肩關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的關(guān)節(jié)鏡治療

曲振安，王衛(wèi)明，，穆金燕，馬霄君，李丹妹

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116001

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一種少見的侵及關(guān)節(jié)、黏液滑囊和腱鞘組織的滑膜增生紊亂性疾病，病程較長，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，其次為髖、踝和肘關(guān)節(jié)，肩、腕關(guān)節(jié)少見[1]。每年百萬人群中僅1.8人發(fā)病[2]。根據(jù)其病理形態(tài)可分為彌漫絨毛型(75%)和局灶結(jié)節(jié)型(25%)[3]。雖然臨床上肩關(guān)節(jié)色素沉著結(jié)節(jié)絨毛性滑膜炎少見，但治療十分困難，開放手術(shù)難以徹底切除滑膜，特別是彌漫絨毛型，廣泛切除后常會(huì)造成肩關(guān)節(jié)的嚴(yán)重功能障礙。因此通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可徹底切除病變滑膜又盡可能保留肩關(guān)節(jié)功能，其成為治療PVNS 的優(yōu)先選擇。近年來筆者在全身麻醉下行關(guān)節(jié)鏡探查盂肱關(guān)節(jié)、肱二頭肌長頭肌腱及其滑車，肩袖關(guān)節(jié)面、肩峰下間隙、肩峰下表面徹底清除病變滑膜后探查肩袖肌腱的缺損情況，病變侵蝕肩袖范圍巨大時(shí)應(yīng)用雙排縫合橋技術(shù)縫合受損肩袖，均獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年 1 月至 2018 年 6 月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治的患者5 例，其中男性3 例，女性 2 例；年齡 45～72 歲，中位年齡 54.8 歲；病程12～72 個(gè)月，平均 37.2 個(gè)月；右側(cè) 4 例，左側(cè) 1 例?；紓?cè)疼痛嚴(yán)重影響睡眠，患肩前方及外側(cè)明顯壓痛；肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)明顯受限。患肩核磁顯示滑膜增厚、積液，滑膜呈絨毛狀或結(jié)節(jié)狀隆起，以及肩部軟組織腫脹(圖1)。肱二頭肌長頭腱及肩袖超聲顯示：肩關(guān)節(jié)內(nèi)囊袋狀回聲雜亂區(qū)，其內(nèi)探及液性暗區(qū)(圖2)。口服非甾類消炎藥、理療等保守治療超過3個(gè)月無效。

圖1 術(shù)前患者右肩關(guān)節(jié)MRI平掃(3.0T)注：A，岡上肌近肱骨大結(jié)節(jié)處肌腱缺失，信號(hào)不均勻增高，肩袖斷端攣縮；B，肩峰下-三角肌下、肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)見大片混雜高信號(hào)影。

圖2 術(shù)前患者肩超聲袖注：A，岡上肌腱起始附著處回聲中斷，斷端回縮；B，肱骨頭周圍探及包繞肱骨頭的囊袋狀回聲雜亂區(qū)，以肱骨頭前方及上方為著，最厚處約13.9 mm，其內(nèi)探及液性暗區(qū)及絮狀沉積物回聲。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管內(nèi)插管全麻，取沙灘椅體位。關(guān)節(jié)灌注液為等滲鹽水，每3 000 mL加入10 g/L 腎上腺素 1 mg，24 萬 U 硫酸慶大霉素，未使用關(guān)節(jié)鏡泵。患肩外展30°、前屈60°，以蜘蛛臂維持牽引。使用施樂輝關(guān)節(jié)鏡器械，直徑4 mm 的30°鏡，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)單，用無菌記號(hào)筆標(biāo)記肩峰、鎖骨、喙突。采取控制性低血壓，將收縮壓控制在 95～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。(1)取后方入路(肩峰后外角下方2 cm，內(nèi)側(cè)1 cm)行盂肱關(guān)節(jié)探查，并建立前方入路(肩峰前外角前方2 cm)，探查肱二頭肌長頭腱及滑車區(qū)域、盂唇、肩胛下肌腱有無損傷。本組中4例發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，滑膜呈絨毛樣、結(jié)節(jié)樣、瘤樣增生，2例合并肱二頭肌長頭腱撕裂，腱纖維雜亂(圖3)。從盂上結(jié)節(jié)肱二頭肌長頭腱起點(diǎn)處開始，沿關(guān)節(jié)盂的前緣查看前方關(guān)節(jié)囊及盂唇緣。沿肱二頭肌長頭腱探查滑車區(qū)域，注意探鉤下壓長頭腱，將滑車溝內(nèi)部分拉出，探查肌腱有無充血及血管翳形成。最后檢查關(guān)節(jié)盂及肱骨頭軟骨有無合并損傷，并予相應(yīng)處理。仔細(xì)檢查肩袖關(guān)節(jié)側(cè)，觀察有無色澤改變，有無肌腱變性區(qū)域。(2)經(jīng)后入路進(jìn)入肩峰下間隙，建立肩峰外側(cè)通道(肩峰外緣外側(cè)3 cm)。常規(guī)進(jìn)行肩峰下減壓，用刨銷器清除肩峰下炎性滑囊，觀察肩峰下表面有無撞擊表現(xiàn)，如存在喙肩韌帶毛躁、纖維化等撞擊現(xiàn)象，切除喙肩韌帶將暴露肩峰下骨贅。本組4例肩峰下滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，1例喙肩韌帶消失，含鐵血黃素侵潤肩峰骨質(zhì)(圖4)。5 例均存在肩峰下骨贅，需徹底去除骨贅，并行肩峰成形術(shù)以預(yù)防術(shù)后撞擊征的發(fā)生(圖5)。(3)徹底清除病變滑膜后探查肩袖肌腱的缺損情況。本組3例肩袖巨大撕裂(圖6)。松解撕裂肩袖殘端后，先采用側(cè)側(cè)邊緣會(huì)聚縫合，將巨大撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)樾〉摹癠”型撕裂，在使用帶線錨釘根據(jù)肌腱張力使用雙排或單排固定。本組1 例采用側(cè)側(cè)邊緣會(huì)聚縫合2 針，再應(yīng)用帶線錨釘單排固定，3 例直接應(yīng)用雙排縫合橋技術(shù)行肩袖止點(diǎn)重建(圖7)。

圖3 肩盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注：A，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，滑膜呈絨毛樣、結(jié)節(jié)樣、瘤樣增生；B，肱二頭肌長頭腱撕裂，腱纖維雜亂。

圖4 肩峰下滑囊注：A，肩峰下滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，滑膜呈絨毛樣、結(jié)節(jié)樣、瘤樣增生；B，喙肩韌帶消失，含鐵血黃素滑膜侵潤肩峰骨質(zhì)。

圖5 肩峰下表面注：A，肩峰前下巨大骨贅；B，切除殘余喙肩韌帶，磨削肩峰下骨贅，行肩峰成形術(shù)后。

圖6 肩袖完全撕裂，大結(jié)節(jié)裸露

圖7 磨削大結(jié)節(jié)去皮質(zhì)化，縫合橋技術(shù)重建修復(fù)撕裂肩袖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肩用支具固定于外展30°外旋位固定，局部冰敷，并給予非甾體抗炎藥減輕創(chuàng)傷后炎癥及疼痛。術(shù)后患肩固定3周，3周后以被動(dòng)活動(dòng)為主，主要?jiǎng)幼鳎罕粍?dòng)外展及前屈。4周后在無痛或微痛下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，反復(fù)向患者及家屬強(qiáng)調(diào)整個(gè)康復(fù)過程遵循“循序漸進(jìn)，量力而行”的原則，切勿激進(jìn)康復(fù)。術(shù)后3、6、12 個(gè)月回院復(fù)查肩袖超聲或核磁。術(shù)后2～3個(gè)月基本恢復(fù)日常生活。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 所有患者均在術(shù)前及術(shù)后1 年隨訪時(shí)采用Constant 評(píng)分、美國肩肘外科協(xié)會(huì)(ASES)評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行主觀評(píng)估；術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查和肩袖超聲進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

5 例患者獲得平均14.5 個(gè)月的隨訪，肩部疼痛和功能障礙消失或明顯改善；與術(shù)前比較，術(shù)后患者的Constant評(píng)分和ASES評(píng)分明顯提高，VAS疼痛評(píng)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。術(shù)后1年影像學(xué)檢查提示炎癥無復(fù)發(fā)。

表1 5例患者術(shù)前術(shù)后1年各項(xiàng)評(píng)分比較

表1 5例患者術(shù)前術(shù)后1年各項(xiàng)評(píng)分比較

時(shí)間VAS評(píng)分ASES評(píng)分Constant評(píng)分術(shù)前術(shù)后t值P值8±0.7 1±0.7 15.652＜0.05前屈56±11.4 158±13.0 12.750＜0.05外展60±18.7 162±13.0 17.493＜0.05外旋30±7.1 54±5.5 6.000＜0.05 45.8±15.6 97.4±13.4 32.899＜0.05

3 討論

大多數(shù)肩關(guān)節(jié)PVNS存在于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，有時(shí)侵及肩峰下滑囊，而單獨(dú)的肩峰下滑囊內(nèi)PVNS很少[4-5]。本組患者中4例為彌漫型，1例為局灶型。局灶型病例病變只存在于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，而彌漫型病例病變存在于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)及肩峰下滑囊。其中3例患者肩袖存在巨大撕裂，同時(shí)術(shù)中探查見肩峰下巨大骨贅，考慮肩袖的撕裂可能是因肩峰下骨贅磨損造成的。因此術(shù)中行肩峰成形的同時(shí)對(duì)巨大肩袖撕裂行雙排重建，以恢復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能。

本組5例患者在術(shù)后1年隨訪時(shí)，VAS疼痛評(píng)分、ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Constant評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善。筆者認(rèn)為針對(duì)PVNS 合并肩袖較大撕裂的患者，應(yīng)在清理滑膜、肩峰成型及松解后直接進(jìn)行肩袖縫合修復(fù)，這為日后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)功能提供了保證。既往有不少報(bào)道關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS患者有良好的結(jié)果，陳少健等[6]對(duì)11例膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS患者在全關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除，平均隨訪65.8個(gè)月，無復(fù)發(fā)報(bào)道；梁桂平等[7]對(duì)5例肩關(guān)節(jié)PVNS合并肩袖巨大撕裂的患者行手術(shù)治療，平均隨訪22個(gè)月，無復(fù)發(fā)報(bào)道，ASES功能評(píng)分也明顯提高。以上報(bào)道均說明關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是治療關(guān)節(jié)內(nèi)PVNS的一種有效方法。

本研究將X線、高頻超聲(US)及MRI作為術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的影像學(xué)檢查方法，原因在于PVNS 在X線上對(duì)于有骨質(zhì)侵襲及破壞的晚期病例是一種必要的首選檢查，但對(duì)病變組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏清晰的顯像，只可見大量軟組織增厚影。而超聲檢查由于具有無創(chuàng)、快速、低成本、可動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于合并有肩袖損傷及術(shù)后患者回院復(fù)診具有重要意義[8-10]。MRI 具有較高的軟組織分辨率，PVNS 在MRI 上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜廣泛彌漫性不規(guī)則增厚并有結(jié)節(jié)狀絨毛樣增生，在T1 和T2 加權(quán)像上呈高低不均信號(hào)。這三種檢查在對(duì)PVNS的診斷及術(shù)后隨訪中均有各自的診斷意義，所以本研究將這三種影像學(xué)檢查作為評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后康復(fù)情況的影像學(xué)指標(biāo)，通過末次隨訪，本組5例患者均未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)及肩袖再撕裂。

為了防止術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)以及促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，滑膜的徹底清除及黏連組織的松解十分關(guān)鍵。而開放手術(shù)如想對(duì)病變滑膜進(jìn)行徹底清除，創(chuàng)傷太大，術(shù)后關(guān)節(jié)的攣縮與黏連難以避免，而關(guān)節(jié)鏡可以采用多入路對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜進(jìn)行徹底的切除，同時(shí)對(duì)黏連組織進(jìn)行松解。相比開放手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種損傷小、恢復(fù)快并且有效的方法。