Larson術(shù)式重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的治療體會

吳明凡，江淮，陳學(xué)周，孫良業(yè)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，安徽 六安 237000)

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(posterolateral complex，PLC)是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，具有阻滯膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和脛骨外旋、后墜的功能，PLC損傷通常伴隨前、后交叉韌帶損傷等其他韌帶結(jié)構(gòu)損傷，如果忽視或者延誤其損傷治療，將會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終導(dǎo)致其他韌帶結(jié)構(gòu)重建失敗。一旦PLC損傷診斷明確建議一期進行修復(fù)或重建[1-2]。PLC損傷后的重建是目前臨床研究的熱點，重建方式繁多，分為解剖重建和功能重建兩大類。解剖重建恢復(fù)了韌帶的解剖走行，然而需要更多的移植物和骨道，功能重建重建了后外側(cè)結(jié)構(gòu)的功能，成為目前臨床的主流術(shù)式。筆者回顧性研究了2014年4月至2018年8月采用Larson術(shù)式功能重建的18例患者，取得了比較滿意的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男11例，女7例；年齡29～49歲，平均(37.7±6.3)歲。病史2周～14個月，平均(5.5±3.6)個月，3周以內(nèi)患者3例。車禍傷13例，運動傷5例?；颊咭话惆Y狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、無力、打軟腿及步態(tài)異常。查體：膝關(guān)節(jié)活動范圍為屈(113.0±12.4)°，伸(4.5±4.9)°。屈膝0°、30°位行內(nèi)翻應(yīng)力試驗，與健側(cè)比較，內(nèi)翻不穩(wěn)均為Ⅲ度；屈膝30°、90°位行脛骨外旋試驗，與健側(cè)比較，外旋不穩(wěn)均在8°以上，其中30°位脛骨外旋角度為(14.2±5.4)°，90°位為(10.2±2.4)°。X線片檢查示內(nèi)翻應(yīng)力下外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開(12.1±2.6)mm。負重位全長X線片示無合并下肢力線異常需行截骨矯形者。合并單純前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂3例，單純后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PLC)斷裂11例，ACL及PCL均斷裂4例；合并半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。術(shù)前穩(wěn)定性檢查，根據(jù)Fanelli分型[3]，本組患者均為C型損傷。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(52.3±7.0)分。國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC)綜合評分均為D級。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口與顯露 關(guān)節(jié)鏡下處理膝關(guān)節(jié)半月板損傷及重建前后交叉韌帶，然后重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)?；颊哐雠P位，屈膝90°，沿股骨外上髁至腓骨頭作一長約10 cm縱行切口，深筋膜下前后游離皮瓣，顯露髂脛束、股二頭肌腱和腓骨頭，股二頭肌腱下方游離保護腓總神經(jīng)，探查股骨外側(cè)髁及外側(cè)副韌帶、腘肌腱附著點，顯露下方的腓骨頭及外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱附著點。

1.2.2 肌腱的切取與處理 患肢擺4字位，膝前內(nèi)側(cè)作2 cm小切口，應(yīng)用閉口取腱器取自體半腱肌，取腱時盡量保留長度，以便有足夠的長度重建后外側(cè)角。將取下的半腱肌兩端編織縫合(Ethi Bond 2號不可吸收線)，濕紗布保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 骨隧道的建立與肌腱固定 股骨隧道定位點位于外側(cè)副韌帶和腘肌腱在股骨外上髁附著點的中部，克氏針定位后用6 mm鉆鉆通股骨隧道；腓骨隧道定位于腓骨近端最膨大處自前外至后內(nèi)鉆一4～5 mm骨隧道。將編織后的肌腱條貫穿腓骨隧道，在股二頭肌腱及髂脛束下方穿出，兩束共同引入股骨隧道，屈膝30°外翻位拉緊韌帶后7號擠壓螺釘固定。手術(shù)圖示見圖1～2。

1.3 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后伸膝位固定2周，開始進行肌肉等長收縮及直腿抬高訓(xùn)練，2周后進行膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，2～4周達到90°，4～6周達到120°，同時每天進行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，3個月后進行膝關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常工作及活動。術(shù)后攝膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片，評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性。術(shù)后定期隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)活動度，屈膝0°、30°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗，屈膝30°、90°位外旋試驗。進行膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)綜合評分。隨訪時間12～14個月，平均(13.3±0.8)個月。

圖1 Larson術(shù)式圖解[4]

圖2 按照Larson術(shù)式進行重建

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后3個月隨訪3例有5°～10°伸直受限，1例膝關(guān)節(jié)屈曲未達到120°，麻醉下手法輔助松解。術(shù)后1年隨訪所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均接近正常，膝關(guān)節(jié)活動范圍為屈(124.7±7.6)°，伸(0.8±1.9)°，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片測量外側(cè)間隙張開程度，術(shù)前(12.1±2.6)mm，術(shù)后(11.2±1.9)mm，手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.477，P>0.05)。術(shù)后1年，屈膝0°、30°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗顯示，與健側(cè)比較，屈膝0°位無內(nèi)翻不穩(wěn)；屈膝30°位內(nèi)翻不穩(wěn)3例，均為Ⅱ度，伴有硬性終止點。屈膝30、90°位外旋試驗顯示，與健側(cè)比較，屈膝90°位無明顯異常，脛骨外旋角度為(1.6±1.3)°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.472，P<0.05)；屈膝30°位外旋不穩(wěn)2例(均<10°)，脛骨外旋角度為(2.3±2.2)°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.008，P<0.05)。末次隨訪時，合并ACL損傷重建患者前抽屜試驗及l(fā)achman試驗均呈陰性，1例合并PCL損傷重建患者后抽屜試驗陽性。

2.3 膝關(guān)節(jié)總體功能評分 膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(88.4±4.8)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.469，P<0.05)。IKDC綜合評分：A級10例，B級5例，C級3例，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.565，P<0.05)。

3 討 論

3.1 PLC結(jié)構(gòu)特點與診斷 PLC組成復(fù)雜，是包括外側(cè)副韌帶在內(nèi)的一組動力性和靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中最重要的是外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligement，LCL)，腘肌肌腱復(fù)合體(popliteal tendon，POP-T)，腘腓韌帶(popliteofibular ligament，PFL)三組韌帶樣結(jié)構(gòu)。PLC的三組結(jié)構(gòu)在膝關(guān)節(jié)外側(cè)后外側(cè)形成一個穩(wěn)固的三角，其中LCL主要阻止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，POP-T和PFL主要阻止脛骨外旋，并輔助阻止脛骨后墜和內(nèi)翻作用。孤立的PLC損傷極為少見，DeLee等[5]在735例韌帶損傷患者中發(fā)現(xiàn)了12個孤立的PLC損傷(1.6%)，往往作為交叉韌帶損傷的合并傷出現(xiàn)。PLC損傷的漏診和未處理往往會造成重建的ACL和PCL失敗，PLC損傷的及時診治及治療非常重要[6]。MRI對PLC損傷的診斷價值非常有限，早期容易漏診，對外傷后膝關(guān)節(jié)腫脹、瘀斑、壓痛點和特殊試驗要仔細雙側(cè)對比檢查。針對PLC損傷的體檢主要有下列方法：(1)屈膝0°、30°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗：根據(jù)Hughston分度[7]，在屈膝30°內(nèi)翻應(yīng)力下與對側(cè)膝關(guān)節(jié)進行對比，膝關(guān)節(jié)外側(cè)張開0～5 mm為Ⅰ度，6～10 mm為Ⅱ度，超過10 mm為Ⅲ度。僅屈膝30°位陽性提示單純外側(cè)副韌帶損傷，0°位陽性提示嚴重損傷，包括外側(cè)副韌帶、腘肌腱、髂脛束淺層及部分后關(guān)節(jié)囊等。(2)屈膝30°、90°位脛骨外旋試驗：30°時外旋增加但90°時不增加，表明為單純PLC損傷，在30°和90°時均外旋增加，表明PLC和PCL均損傷，相比正常側(cè)增加10°認為有意義。(3)后外側(cè)抽屜試驗[6]：患者仰臥屈膝90°，足外旋15°檢查膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，陽性提示腘肌腱和腘腓韌帶損傷。(4)外旋反屈試驗[8]：患者仰臥，檢查者拎起患者兩個大腳趾，患側(cè)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)翻和外旋陽性。(5)反向軸移試驗：檢查者一手扶足部，另一手扶小腿，屈曲膝關(guān)節(jié)至最大程度，脛骨外側(cè)平臺向后外側(cè)半脫位，此時施加外翻應(yīng)力并逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，在接近30°時髂脛束由股骨髁后方滑至前方，帶動脛骨外側(cè)平臺復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，陽性提示PLC損傷。根據(jù)查體結(jié)果Fanelli將PLC損傷分為A、B、C三度[3]。A型只有外旋角度增加，沒有內(nèi)翻不穩(wěn)，對應(yīng)于腘腓韌帶和腘肌腱的損傷；B型包括外旋角度增加以及屈膝30°內(nèi)翻外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬5～10 mm，但是伴有硬性終止點，對應(yīng)于腘腓韌帶和腘肌腱的斷裂以及外側(cè)副韌帶的拉長；C型外旋角度增加，屈膝30°內(nèi)翻外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬大于10 mm，對應(yīng)于腘腓韌帶、腘肌腱損傷，外側(cè)副韌帶損傷，外側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷以及交叉韌帶損傷。本組病例均為C型損傷。

3.2 PLC重建的必要性 后交叉韌帶損傷常合并PLC損傷，PLC損傷時脛骨外旋增加，造成后交叉韌帶相對松弛，從而增加脛骨后墜。因此對于合并PLC損傷的后交叉韌帶損傷必須同時進行PLC的重建。前交叉韌帶損傷也會合并PLC損傷，PLC損傷時膝內(nèi)翻增加，會增加重建的前交叉韌帶承受的應(yīng)力，最早導(dǎo)致前交叉韌帶重建的失敗。PLC損傷的修復(fù)，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且多為腱性結(jié)構(gòu)，肌腱起止點的損傷及撕脫骨折可進行一期修復(fù)，效果良好。但對于肌腱實質(zhì)部及慢性損傷，一期修復(fù)術(shù)或加強修補術(shù)難以獲得滿意療效，需要進行重建術(shù)。

3.3 PLC重建術(shù)式探討 PLC重建術(shù)的目的在于重塑膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性(外側(cè)副韌帶)和外旋穩(wěn)定性(腘腓韌帶和/或腘肌腱)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常對線，避免膝關(guān)節(jié)其他韌帶樣結(jié)構(gòu)重建失敗及延緩膝關(guān)節(jié)退變。PLC重建手術(shù)方式眾多，按照是否解剖重建分為非解剖重建和解剖重建兩大類，按照是否重建全部三組結(jié)構(gòu)分為全部重建和部分重建。Laprade[9]在2004年采用的重建術(shù)式，采用自體2個移植物重建了膝關(guān)節(jié)后外側(cè)三組結(jié)構(gòu)，生物力學(xué)研究表明有效恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外旋穩(wěn)定性。Laprade對腘腓韌帶的重建方式引起了很多學(xué)者的質(zhì)疑，認為其只加強了上脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Serbino等[10]在2015年對LaPrade術(shù)式進行了尸體標本的生物力學(xué)測試，認為恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)所有屈曲角度下的內(nèi)翻穩(wěn)定性，但是未恢復(fù)外旋穩(wěn)定性。張東亮等[11]的重建方法對其進行了改進，等長重建了腘腓韌帶，獲得了滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的穩(wěn)定性，是否需要進行解剖重建及是否需要重建全部三組結(jié)構(gòu)，尚存在爭議。單純的PLC損傷理想的處理當然是重建三組結(jié)構(gòu)，但是前面提到PLC損傷通常是其他韌帶結(jié)構(gòu)的伴隨損傷，解剖重建PLC三組結(jié)構(gòu)需要更多的肌腱移植物，更多的內(nèi)固定物，更大的創(chuàng)傷及更多的骨隧道。Suda等[12]認為在后交叉韌帶穩(wěn)定的情況下重建外側(cè)副韌帶和腘肌腱足以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性。國內(nèi)張焱等[13]對Laprade及Bicos兩種重建術(shù)式進行了生物學(xué)對比研究，兩種膝關(guān)節(jié)重建術(shù)式恢復(fù)膝關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是Laprade的操作技術(shù)較Bicos的技術(shù)更為復(fù)雜。Nau等[14]的生物力學(xué)對比研究發(fā)現(xiàn)，三組均重建者與僅重建外側(cè)副韌帶和腘腓韌帶者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外旋穩(wěn)定性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三組同時重建并無益處，在屈膝0°～90°脛骨反而出現(xiàn)異常內(nèi)旋。

3.4 我們的手術(shù)方式及體會 我們采取的術(shù)式是Larson在2003報道的術(shù)式[4]，采用自體半腱肌腱重建了外側(cè)副韌帶和腘腓韌帶。對于前交叉韌帶損傷的患者，在前交叉韌帶重建后術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外旋穩(wěn)定性，選擇性進行重建。對于后交叉韌帶損傷的患者，同時進行后交叉韌帶和后外側(cè)結(jié)構(gòu)的重建。該術(shù)式僅鉆取股骨及腓骨兩個骨道，對其他韌帶結(jié)構(gòu)重建干擾小，使用內(nèi)固定物少(僅需1枚可吸收螺釘)，生物穩(wěn)定性可基本滿足膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性要求。本組病例Lysholm總體評分為(88.4±4.8)分，大多數(shù)患者能恢復(fù)基本生活，但是有3例患者Lysholm評分低于85分，患者遺留輕至中度的后向或后外側(cè)不穩(wěn)。本術(shù)式是以腓骨為基礎(chǔ)進行后外側(cè)結(jié)構(gòu)的重建，Jabara等[15]認為，上脛腓關(guān)節(jié)缺陷會損害PLC的完整性，并可能導(dǎo)致重建失敗。本組病例術(shù)前均未對上脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評估，上脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能是重建失敗的主要原因。關(guān)于是否需要單獨重建LCL、POP-T和PFL，僅僅基于腓骨的重建是否足夠，是否需要結(jié)合脛骨和腓骨的重建來最大限度地提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，仍然是我們需要繼續(xù)研究的問題。