同種異體骨植骨后免疫排斥反應(yīng)影響因素分析

曹坤，江正，胡博，徐生林，闕玉康，胡勇

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230032)

良性骨腫瘤徹底刮除病灶是臨床上常見治療方式，易引起骨缺損，一般采用植骨方式充填腫瘤刮除后的骨缺損[1]。自體骨移植是臨床植骨最佳選擇，但存在供區(qū)并發(fā)癥、取骨量無法滿足等缺點(diǎn)，限制了其在臨床上的應(yīng)用[1-2]。同種異體骨來源廣泛，具有良好的骨傳導(dǎo)性，臨床應(yīng)用日益增多，但在臨床應(yīng)用中許多問題亟待解決，最常見的是由免疫排斥反應(yīng)所引起的切口并發(fā)癥。目前對于同種異體骨所引起的切口并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本文對2018年1月至2019年11月我科行良性腫瘤刮除同種異體骨植骨修復(fù)骨缺損患者的臨床資料和切口并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計，并應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析，篩選與免疫排異反應(yīng)引起的切口并發(fā)癥相關(guān)的臨床因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前檢查提示診斷為良

性骨腫瘤，術(shù)后病例證實；(2)同種異體骨應(yīng)用大于9 g(最大植骨量為90 g)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性骨腫瘤；(2)肝腎或其他器官功能障礙患者；(3)有出血傾向或凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病患者。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者106例，其中男58例，女48例；年齡5～76歲，平均(37.09±19.52)歲。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)X線片、CT平掃和MRI平掃結(jié)果確定病灶刮除范圍。患者全身麻醉，暴露病灶后進(jìn)行刮除，刮除遺留骨缺損植入同種異體骨，同時行鋼板內(nèi)固定術(shù)預(yù)防術(shù)后骨折。植骨量9～90 g。切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后常規(guī)給予抗感染藥物預(yù)防感染，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后3 d鼓勵患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查。

1.3 切口并發(fā)癥 術(shù)后切口引流量持續(xù)不止、切口紅腫、滲出，切口愈合后再次破潰、持續(xù)出現(xiàn)淡黃色或清亮分泌物[3-5]。對切口異?；颊呔O(jiān)測體溫，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素源和X線片，給予分泌物細(xì)菌培養(yǎng)[6]。

術(shù)后9例患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥者，發(fā)病率為8.5%。2例有低熱，未超過38.5℃；5例血常規(guī)升高，6例C反應(yīng)蛋白升高，7例血沉升高，9例降鈣素源均正常，9例復(fù)查X線片均顯示無明顯骨吸收；6例切口分泌物培養(yǎng)為陰性。

3例患者引流管拔除后切口及切口周圍皮膚出現(xiàn)紅熱，壓痛(+)，給予酒精濕敷切口，逐漸好轉(zhuǎn)愈合；2例患者引流管持續(xù)引流不止，連續(xù)3次送檢細(xì)菌培養(yǎng)陰性，給予保留引流管，待引流逐漸減少至30 mL給予拔除；2例患者傷口愈合拆線后針孔出現(xiàn)滲出并逐漸潰爛，給予清創(chuàng)持續(xù)清潔換藥至傷口愈合；2例患者拔管后引流管口出現(xiàn)異常滲出，切口潰爛，給予清創(chuàng)，切口可見少量白色分泌物積聚，送檢細(xì)菌培養(yǎng)陰性，負(fù)壓裝置持續(xù)吸引，1周去除負(fù)壓吸引傷口愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗對患者臨床資料進(jìn)行單因素分析，采用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料與切口并發(fā)癥的單因素分析 采用卡方檢驗對患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，年齡分組依據(jù)聯(lián)合國衛(wèi)生組織和中國標(biāo)準(zhǔn)新的年齡分段分為青少年組(≤44歲)和中老年組(≥45歲)。統(tǒng)計結(jié)果顯示性別、年齡和發(fā)病病種與切口并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析 對患者一般資料進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析提示年齡是患者切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，年齡越小的患者發(fā)生切口并發(fā)癥的危險越大(見表2)。

3 討 論

同種異體骨移植與自體骨相比，骨量來源廣泛且具有骨的特性，在臨床應(yīng)用逐漸增多。同時也有許多問題待解決，最常見是免疫排斥反應(yīng)引起的切口并發(fā)癥。免疫排斥反應(yīng)使患者切口出現(xiàn)滲出、切口愈合不良、感染等一系列并發(fā)癥[3]。同種異體骨植骨免疫排斥反應(yīng)細(xì)胞分子水平機(jī)制尚不清楚，也沒有可靠的臨床指標(biāo)輔助判斷[7]。近年文獻(xiàn)報道國內(nèi)外學(xué)者嘗試使用組織配型或免疫抑制劑來減少同種異體骨移植后的排斥反應(yīng)，但組織配型操作復(fù)雜同時耗時較長，應(yīng)用免疫抑制劑可能出現(xiàn)切口愈合差、感染、骨髓抑制等并發(fā)癥[4]，在臨床難以推廣。有研究表明以骨顆粒方式植入可降低同種異體骨抗原性[8]，但臨床發(fā)生免疫排斥反應(yīng)也不少見。

表1 患者一般資料和切口并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

表2 logistic回歸多因素分析

本文收集了良性腫瘤患者106例，術(shù)后隨訪1個月，有9例出現(xiàn)了切口并發(fā)癥，發(fā)生率8.5%，和既往報道的切口并發(fā)癥發(fā)生率相符[9]。本文單因素分析提示年齡、性別和發(fā)病病種均與切口并發(fā)生癥發(fā)生相關(guān)?？紤]不同性別和年齡的疾病發(fā)病率差異和病種間發(fā)病率的差異均可能是引起相關(guān)性的原因，故本文采用logistic回歸分析排除上述混雜因素后，多因素分析提示年齡是免疫排斥反應(yīng)引起切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，年級越小發(fā)生切口并發(fā)癥的可能性越大。

同種異體骨移植免疫反應(yīng)是由細(xì)胞和抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用所引起，細(xì)胞毒性T淋巴(cytotoxic T lymphocyte，CTL)細(xì)胞和自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞在骨移植的免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用[10-11]，據(jù)文獻(xiàn)報道CTL和NK細(xì)胞的活性隨年齡的增長而下降，發(fā)揮CTL和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)的穿孔素也隨著年齡的增長而下降[12-13]。本文研究發(fā)現(xiàn)年齡是同種異體骨所引起切口排斥反應(yīng)的獨(dú)立危險因素，年齡越小的人群中發(fā)生異體骨排斥反應(yīng)的風(fēng)險越大可能與這種趨勢有直接關(guān)聯(lián)，年齡小的人群中免疫細(xì)胞活性較強(qiáng)，發(fā)生同種異體骨的排斥風(fēng)險增高。對于年齡越小的患者盡量采取自體骨或自體異體骨混合移植，術(shù)后適當(dāng)推遲引流管拔除時間，如發(fā)現(xiàn)引流液持續(xù)不止或突然增多，更應(yīng)延長引流管引流時間。

綜上所述，隨著同種異體骨移植在臨床廣泛開展，尤其在較大骨缺損修復(fù)上比之自體骨移植有較大優(yōu)勢，如何預(yù)防植骨并發(fā)癥是臨床急需解決的問題。本文發(fā)現(xiàn)年齡是同種異體骨切口反應(yīng)的獨(dú)立危險因素，與不同年齡人群免疫細(xì)胞的活性密切相關(guān)，為臨床提供更可靠的檢測指標(biāo)和預(yù)防方法，具體機(jī)制有待于我們進(jìn)一步去探索研究。