公立醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理的相關(guān)探討

羅 晶

引言

醫(yī)保制度屬于社會(huì)保障制度中的核心內(nèi)容，與大眾的實(shí)際利益有直接的關(guān)系。一直以來，我國政府都十分注重醫(yī)保工作的建設(shè)。近幾年，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度愈發(fā)成熟，覆蓋的范圍也越來越大，給公立醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了許多挑戰(zhàn)?；诖耍⑨t(yī)院需要結(jié)合未來醫(yī)保工作的實(shí)際需求，引入精細(xì)化管理的理念，完善醫(yī)院內(nèi)部分工，明確各個(gè)科室的醫(yī)?；韭毮埽鸩絼?chuàng)新管理體系，將參保人員的利益放在首位，實(shí)現(xiàn)全過程的監(jiān)督，以此推動(dòng)公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

一、公立醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理的重要意義

（一）獲得大眾的認(rèn)可

現(xiàn)階段，我國大多數(shù)醫(yī)院都存在一定的醫(yī)患問題。公立醫(yī)院在實(shí)際的發(fā)展過程中，如果想提升群眾的滿意度，就需要落實(shí)醫(yī)保政策，并為患者詳細(xì)闡述與醫(yī)療保障息息相關(guān)的內(nèi)容。此外，在醫(yī)保管理工作中，引入精細(xì)化管理理念，不僅僅是要為患者提供舒適的就醫(yī)環(huán)境，而是需要對服務(wù)行為提出明確的規(guī)定，保證醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)到位，并且達(dá)到簡化醫(yī)療服務(wù)流程，盡可能減少參保病人在就醫(yī)、候診等方面消耗的時(shí)間。

（二）滿足醫(yī)保管理部門要求

在新醫(yī)改政策落實(shí)的過程中，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)逐漸加強(qiáng)了對醫(yī)院的監(jiān)督與控制，并且對不合規(guī)的醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。公立醫(yī)院要想應(yīng)對醫(yī)療體制的改革，就需要將財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的優(yōu)勢發(fā)揮出來，并正確解讀醫(yī)保政策，完善內(nèi)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的合理把控。

（三）推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展

現(xiàn)階段，大眾對醫(yī)療保險(xiǎn)提出了更高的要求，公立醫(yī)院需要不斷加快管理改革的腳步；并且更加積極實(shí)行精細(xì)化管理，建立科學(xué)化的組織管理體系，完善相關(guān)的規(guī)定，細(xì)化各個(gè)科室與部門的工作，保證各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)能順利進(jìn)行。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院需要以提升患者的滿意度為核心，并明確各項(xiàng)工作責(zé)任的界限，合理融入精細(xì)化管理理念，為患者提供更加安全有效的醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保工作管理存在的主要問題

（一）醫(yī)保管理沒有明確分工

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正處于改革階段，公立醫(yī)院的醫(yī)保范圍也會(huì)產(chǎn)生一定的變化。除政策的工作，其覆蓋的領(lǐng)域主要有計(jì)算機(jī)管理、臨床護(hù)理、住院費(fèi)用計(jì)算等。當(dāng)前，許多公立醫(yī)院都已經(jīng)設(shè)置了獨(dú)立的醫(yī)保科，但是由于工作內(nèi)容十分復(fù)雜，各個(gè)科室的專業(yè)人員還存在許多的不足之處，導(dǎo)致其他科室的人員需要承擔(dān)一部分的醫(yī)保工作。由于沒有對醫(yī)保工作進(jìn)行合理的分工，各個(gè)科室之間會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的矛盾問題，患者的就醫(yī)難度提升。

（二）醫(yī)患矛盾突出

現(xiàn)階段，許多公立醫(yī)院在開展工作與服務(wù)的同時(shí)，都將自身未來的發(fā)展與醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際利益作為基礎(chǔ)，注重經(jīng)濟(jì)價(jià)值的不斷提升，忽視了患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)條件，使醫(yī)患矛盾問題經(jīng)常發(fā)生。一般情況下，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的因素如下：①醫(yī)保制度不健全，政府部門投入的資金不足。②患者以及家屬對醫(yī)療制度的了解不夠，醫(yī)院也沒有做好醫(yī)保知識的宣傳。③公立醫(yī)院在培訓(xùn)與監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)人員方面有待提高，部分醫(yī)務(wù)人員缺乏良好的職業(yè)道德操守，產(chǎn)生一系列的不當(dāng)工作行為。④公立醫(yī)院為了不斷提升各個(gè)方面的收入，給患者多做一些盈利性較強(qiáng)的醫(yī)療項(xiàng)目。

（三）信息化管理水平有待提升

基于醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革的背景，雖然許多公立醫(yī)院都已經(jīng)將更多的資金投入到了信息平臺的建設(shè)過程中。但就實(shí)際情況來看，還無法滿足醫(yī)院醫(yī)保工作對信息化技術(shù)的需求。在信息化平臺中，公立醫(yī)院沒有做好醫(yī)保工作的分析與統(tǒng)計(jì)工作，無法為醫(yī)保服務(wù)工作提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

（四）醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快

為了幫助大眾降低就醫(yī)、看病壓力，我國的醫(yī)療體制不斷改革，但仍存在“看病貴”與“看病難”的問題。例如，對于醫(yī)?；颊邅碚f，雖其享有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的優(yōu)惠。但是僅僅能提供基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，對許多自費(fèi)藥品與檢查無法進(jìn)行報(bào)銷。所以，醫(yī)療費(fèi)用過高導(dǎo)致公立醫(yī)院的醫(yī)保工作難度顯著提升。而醫(yī)療保障體系不健全，使用的診療儀器昂貴、先進(jìn)等，都可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高的問題發(fā)生。

三、公立醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理的有效策略

（一）明確各個(gè)科室的醫(yī)?；韭毮?/h3>

對于公立醫(yī)院的醫(yī)保精細(xì)化管理工作來說，只有完善醫(yī)保管理體系，覆蓋范圍擴(kuò)展到內(nèi)部的各個(gè)部門，實(shí)行對職能的合理劃分，才能保證醫(yī)保制度改革落實(shí)到實(shí)處。利用建設(shè)醫(yī)保管理體系的優(yōu)勢，不斷提升整體的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，并打造出良好的公立醫(yī)院形象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度的規(guī)范化。

（二）科學(xué)化處理醫(yī)患矛盾

隨著醫(yī)保制度的實(shí)施，患者與醫(yī)院之間的關(guān)系更加緊密?；颊邥?huì)享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要以患者的利益為基礎(chǔ)，務(wù)必滿足其醫(yī)療需求。醫(yī)保管理部門需要與醫(yī)院互相理解與配合，不斷加強(qiáng)醫(yī)院對患者的服務(wù)與管理，科學(xué)化對醫(yī)患矛盾進(jìn)行處理，以此實(shí)現(xiàn)專業(yè)化與規(guī)范化的管理目標(biāo)。

（三）推動(dòng)醫(yī)保信息化管理建設(shè)

公立醫(yī)院想要不斷加快醫(yī)保信息化管理體系的建設(shè)，就需要借助現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，適當(dāng)?shù)墓芾?、收集患者的診療信息。在完善醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，合理借助網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備，做好數(shù)據(jù)資料的存儲和管理工作，將診治的資料傳遞給下一個(gè)科室，保證將各個(gè)部門的服務(wù)功能發(fā)揮出來。公立醫(yī)院合理引入網(wǎng)絡(luò)軟件，能提升整體的醫(yī)療管理水平。例如網(wǎng)絡(luò)平臺分時(shí)段預(yù)約掛號、使用設(shè)備自助打印檢查結(jié)果等。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者需要更加注重信息化系統(tǒng)的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)保患者的藥品、醫(yī)療費(fèi)用、臨床等方面的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的精細(xì)化管理。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用管控

對于公立醫(yī)院的醫(yī)保管理工作來說，需要以相關(guān)的要求與標(biāo)準(zhǔn)為核心，逐步優(yōu)化診療工作，并且保證醫(yī)療管理行為的絕對規(guī)范性。在不斷提升醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，保障患者的基本權(quán)益。在后續(xù)的管理過程中，公立醫(yī)院可以合理采用醫(yī)保分科指標(biāo)，做好一系列的管理工作，并匯總各個(gè)科室的病種，結(jié)合專業(yè)科室的差異，進(jìn)行分類的管控。最后，利用單病種付費(fèi)的方式，實(shí)現(xiàn)對某一個(gè)病種費(fèi)用消耗的控制，避免出現(xiàn)浪費(fèi)醫(yī)保資金的問題發(fā)生，保證醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)符合標(biāo)準(zhǔn)。

（五）設(shè)立監(jiān)督管理崗位

在公立醫(yī)院的醫(yī)保管理過程中，監(jiān)督屬于有效提升工作質(zhì)量的重要方式?；诖?，引入精細(xì)化管理的措施，能充分意識到醫(yī)保工作監(jiān)督管理難度較大的問題。利用在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立監(jiān)督管理崗位的措施，徹底轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式，以此提升各個(gè)崗位的監(jiān)督水平。在后續(xù)的工作中，需要安排了解醫(yī)療業(yè)務(wù)流程、法律法規(guī)以及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員，建立監(jiān)督管理小組，對公立醫(yī)院的日常管理工作與醫(yī)藥銷售情況進(jìn)行監(jiān)督。針對醫(yī)藥銷售的流程，可以采用抽樣檢查的方式，了解醫(yī)療活動(dòng)中藥品銷售是否合理。此外，通過不斷增強(qiáng)與參保群體的溝通與聯(lián)系，借助微信公眾號平臺、患者回訪中心等，增強(qiáng)雙方之間的溝通與交流。如果患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，出現(xiàn)了過渡銷售醫(yī)藥的問題，就可以使用這一平臺進(jìn)行反饋監(jiān)督，以此從根本上保證醫(yī)保資金與資源的合理運(yùn)用。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院的醫(yī)保工作政策性與操作性較強(qiáng)，社會(huì)各界的關(guān)注度也不斷提升。然而，公立醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保管理工作的時(shí)候，還存在醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療費(fèi)用支出過高等現(xiàn)象。所以，公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保管理工作的過程中，需要不斷強(qiáng)化制度的建設(shè)，并且做好標(biāo)準(zhǔn)化精細(xì)化管理工作，以保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在引入先進(jìn)信息化平臺與技術(shù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督與控制，為公立醫(yī)院創(chuàng)造出更高的社會(huì)價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值。