小兒外傷性硬膜外血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)與骨瓣開顱血腫清除術(shù)的效果比較

梁喜安　黃永旺　梁意能　韋樹德　韋述志　農(nóng)建軍

[摘要] 目的 比較分析微創(chuàng)穿刺術(shù)與骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療小兒外傷性硬膜外血腫的有效性及預(yù)后。 方法 選擇2015年6月～2019年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的64例外傷性硬膜外血腫患兒為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，微創(chuàng)組（n=32）采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，開顱組（n=32）采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、治療效果、術(shù)后面部表情疼痛評分及預(yù)后良好率。結(jié)果 微創(chuàng)組的手術(shù)時間明顯短于開顱組，術(shù)中出血量顯著少于開顱組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療總有效率、血腫完全吸收時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。微創(chuàng)組患兒術(shù)后24 h、48 h面部表情疼痛評分均顯著少于開顱組（P<0.05），且術(shù)后隨訪3個月，微創(chuàng)組患兒預(yù)后良好率較開顱組明顯增加（P<0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)穿刺術(shù)與骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療小兒外傷性硬膜外血腫的療效相當(dāng)，但微創(chuàng)穿刺術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、預(yù)后恢復(fù)佳等優(yōu)點，更值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小兒外傷性硬膜外血腫;骨瓣開顱血腫清除術(shù);微創(chuàng)穿刺術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0053-05

Comparison of the effect between minimally invasive puncture and bone flap craniotomy hematoma removal on traumatic epidural hematoma in children

LIANG Xi'an HUANG Yongwang LIANG Yi'neng WEI Shude WEI Shuzhi NONG Jianjun

Department of Neurosurgery， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning 530100， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the effectiveness and prognosis of minimally invasive puncture and bone flap craniotomy hematoma removal for the treatment of traumatic epidural hematoma in children. Methods 64 children with traumatic epidural hematoma who underwent surgical treatment at the Department of Neurosurgery in the Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University from June 2015 to June 2019 were selected as the research subjects. They were divided into two groups according to different surgical methods. The minimally invasive group（n=32） was treated with minimally invasive puncture， and the craniotomy group（n=32） was treated with bone flap craniotomy for hematoma removal. The surgical conditions， incidence of postoperative complications， treatment effect， postoperative facial expression pain score， and good prognosis rate were compared between the two groups. Results The operation time of the minimally invasive group was significantly shorter than that of the craniotomy group， the intraoperative blood loss was significantly less than that of the craniotomy group， and the incidence of postoperative complications was significantly lower than that of the craniotomy group. The differences were statistically significant （P<0.05）. But there were no significant differences in the total effective rate of treatment and complete absorption time of hematoma between the two groups（P>0.05）. The facial expression pain scores at 24 hours and 48 hours after surgery in the minimally invasive group were significantly lower than those in the craniotomy group （P<0.05）. And after 3 months of follow-up， the prognosis of the patients in the minimally invasive group was significantly higher than that in the craniotomy group （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive puncture is equivalent to bone flap craniotomy hematoma removal for the treatment of traumatic epidural hematoma in children， but minimally invasive puncture has the advantages of less intraoperative blood loss， shorter operation time， less postoperative pain， fewer complications and good prognosis and recovery. It is more worthy of popularization and application in the clinic.

[Key words] Traumatic epidural hematoma in children; Bone flap craniotomy hematoma removal; Minimally invasive puncture; Complications

相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1-2]，近年隨著交通意外的發(fā)生率顯著升高，我國小兒外傷性硬膜外血腫的發(fā)病率也隨之增加。小兒外傷性硬膜外血腫主要是指兒童受頭部外傷的影響導(dǎo)致顱骨骨折，引起硬腦膜動靜脈破裂從而在顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間形成血腫[3]。一旦血腫體積增加到一定的程度，會導(dǎo)致顱內(nèi)壓水平上升，若治療不及時會出現(xiàn)腦疝，造成不可逆性腦損傷，影響患兒生長發(fā)育，甚至危及生命安全[4-5]。當(dāng)前在臨床上，手術(shù)為小兒外傷性硬膜外血腫首選治療方法，常用術(shù)式有開顱手術(shù)和微創(chuàng)穿刺術(shù)。本文現(xiàn)比較分析微創(chuàng)穿刺術(shù)與骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療小兒外傷性硬膜外血腫的有效性及預(yù)后，選擇64例患兒進行對照試驗，以期探索本病治療的更有效方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2019年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的64例外傷性硬膜外血腫患兒為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，微創(chuàng)組（n=32）中，有男18例，女14例;年齡4～12歲，平均（7.02±1.25）歲;致傷原因：高處墜落傷6例，交通意外16例，打擊致傷6例，其他4例;入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分[6]：≤8分6例，9～11分11例，12～14分15例;幕上血腫量：30～40 mL 20例，41～50 mL 10例， 51～60 mL 2例;血腫位置：顳頂部10例，額部12例，枕部10例。開顱組（n=32）中，男19例，女13例;年齡4～12歲，平均（7.09±1.19）歲;致傷原因：高處墜落傷5例，交通意外18例，打擊致傷4例，其他5例;入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分;≤8分7例，9～11分12例，12～14分13例;幕上血腫量： 30～40 mL 19例， 41～50 mL 11例，51～60 mL 2例;血腫位置：顳頂部9例，額部13例，枕部10例，兩組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準[7]：①有急性腦外傷病史，發(fā)病到就診時間少于6 h，且經(jīng)顱腦CT確診為硬膜外血腫;②年齡<14歲;③顱內(nèi)血腫大于10 mL，或幕上血腫大于30 mL，且經(jīng)保守治療無效;④患者家屬對手術(shù)治療知情同意，簽訂同意書;⑤本研究經(jīng)院倫理委員會審批同意。排除標準[8]：①近2周內(nèi)使用止血、抗凝、溶栓藥物;②伴心肝肺腎等嚴重臟器疾病、嚴重全身感染性疾病;③對手術(shù)耐受性較低。

1.3 治療方法

微創(chuàng)組患兒采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，具體操作：實施全麻，選用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫清除套裝，根據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果明確血腫的中心靶點及顱骨表面的穿刺點。然后用電鉆鉆透顱骨，避開頭皮血管、顱骨骨折線，將長約2～3 cm的穿刺針穿透至靶點。抽出針芯，連接引流管緩慢將血腫內(nèi)的液體成分抽吸出來。最后使用YL-1型針型血腫粉碎器（購自北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司）將血腫內(nèi)的固態(tài)成分粉碎，并向血腫腔內(nèi)注入30 000 U的尿激酶注射液（青島冠龍生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20184168）+2 mL的0.9%氯化鈉溶液，關(guān)閉引流管保留藥液1 h后打開引流管排出液體，每天2次。術(shù)后進行CT檢查動態(tài)觀察血腫清除狀況，待CT顯示血腫基本清除后拔出引流管和穿刺針。

開顱組患兒采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，具體操作：實施全麻，依據(jù)CT掃描結(jié)果確定患兒顱內(nèi)血腫位置及其面積大小并以此設(shè)計相應(yīng)的皮骨瓣。常規(guī)進行開顱操作以使血腫部位充分顯露，然后將皮骨瓣翻開，用剝離子將粘連在硬腦膜上的血腫由周邊向中心輕輕剝離，或應(yīng)用吸引器直接將其吸除。若發(fā)現(xiàn)有活動性出血，找出出血點并對其進行電凝止血或結(jié)扎止血。最后將硬腦膜懸吊于皮骨瓣邊緣，若見顱內(nèi)有滲血，在硬腦膜與顱骨之間置入明膠海綿止血，將其懸吊，確認顱內(nèi)無出血后放下皮骨瓣，逐層將頭皮縫合完好。術(shù)后常規(guī)進行CT檢查血腫吸收情況。

1.4 觀察指標

①記錄并比較兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②術(shù)后比較分析兩組的治療有效率并記錄比較兩組患者血腫完全吸收時間。其中，療效判斷標準[9]：顯效：經(jīng)手術(shù)治療后顱內(nèi)血腫徹底清除干凈，生命體征平穩(wěn);有效：術(shù)后顱內(nèi)血腫大部分被清除，但生命體征略有波動;無效：顱內(nèi)血腫未能得到有效的清除，或患兒死亡。③比較兩組患兒術(shù)后24 h、48 h面部表情疼痛評分。面部表情評分法[10]按照0～5級進行評價，0分無疼痛，1分有點疼痛，2分痛感輕微，3分疼痛顯著，4分嚴重疼痛，5分劇烈疼痛。④術(shù)后隨訪3個月，比較兩組患兒的預(yù)后良好率，采用格拉斯哥預(yù)后評分法（GOS）[11]進行評價，其中，5分為恢復(fù)良好、4分為輕度殘疾、3分為重度殘疾、2分為植物生存、1分為死亡。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組的手術(shù)時間顯著短于開顱組，術(shù)中出血量顯著少于開顱組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療效果比較

兩組治療總有效率、血腫完全吸收時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患兒術(shù)后面部表情疼痛評分比較

微創(chuàng)組患兒術(shù)后24 h、48 h面部表情疼痛評分均顯著少于開顱組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患兒的術(shù)后預(yù)后情況比較

術(shù)后隨訪3個月，微創(chuàng)組患兒預(yù)后良好率較開顱組明顯增加（P<0.05），而兩組術(shù)后輕度殘疾率、重度殘疾率、植物生存率以及死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

硬膜外血腫是小兒顱腦外傷中較常見的一種并發(fā)癥。由于小兒的頭顱占全身比例較大，故頭顱在跌傷、墜落或受到外力撞擊時極易成為受力點而形成顱腦血腫，患病率較成年人更高，約占9%～20%，嚴重危害患兒生命安全[12]，尤其多發(fā)生于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童，主要是由于此年齡段的兒童自主活動能力較強，認識水平具有一定的局限性，缺乏自我保護意識，如果監(jiān)護人照看不當(dāng)，更容易發(fā)生跌落、摔倒而造成顱腦損傷。

與成年人相比，小兒的顱腔相對較少，腦組織、腦膜、顱內(nèi)血管的彈性較大，而且腦脊液多[13]，故小兒外傷性硬膜外血腫時具有以下臨床特點[14-16]：①當(dāng)發(fā)生外傷時，顱腦組織緩沖性較好，移動度小，且小兒外傷性硬膜外血腫大多來源于硬腦膜血管損傷出血，而硬腦膜與顱骨緊密粘連，一般較少會損及腦膜、腦膜動脈，故早期臨床表現(xiàn)具有隱匿性，病情進展較慢;②硬膜外血腫的解剖位置較為特殊，吸收緩慢，血腫機化也易造成難以復(fù)位，壓迫正常的腦組織，故小兒發(fā)生硬膜外血腫后改善緩慢。因此，當(dāng)小兒發(fā)生硬膜外血腫后，需及時清除血腫以解決血腫對正常顱腦組織的原發(fā)性機械壓迫損傷，減輕血腫周圍腦組織缺血缺氧狀況，防止發(fā)生腦脊液循環(huán)通路破壞而造成的梗阻性腦積水等并發(fā)癥。清除血腫后也可避免后續(xù)的繼發(fā)性損傷，在一定程度上保護顱腦組織，改善患兒的預(yù)后[17]。

目前，在臨床上對于小兒外傷性硬膜外血腫的手術(shù)治療指征尚無明確定論，存有一定的爭議性，手術(shù)治療主要是保守治療無效時而選擇的有效的、挽救生命的治療手段。對于臨床癥狀體征不明顯、血腫厚度<15 mm、血腫量<10 mL的患兒，保守治療效果滿意。但如果保守治療過程中病情惡化，或復(fù)查顱腦CT結(jié)果顯示血腫進行性增加，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。具體地說，手術(shù)的指征應(yīng)密切結(jié)合臨床癥狀、CT檢查結(jié)果，對于癥狀體征、CT顯示血腫持續(xù)加重，或血腫厚度≥15 mm，血腫量>10 mL，或血腫存有占位效應(yīng)的患兒，應(yīng)積極予以手術(shù)治療。然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)[18]，小兒機體的血容量比成年人少，機體對缺氧缺血應(yīng)激反應(yīng)的耐受性較差，故在進行硬膜外血腫手術(shù)治療過程中極易造成貧血，并發(fā)休克。因此，選擇合理的手術(shù)方式治療小兒外傷性硬膜外血腫，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對于保證手術(shù)安全至關(guān)重要。

傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)是臨床最基本的手術(shù)治療方法，由于術(shù)中為大骨瓣開窗，操作視野暴露良好，可更好地清除血腫及其周圍喪失功能的神經(jīng)組織，快速解除血腫對顱腦組織的壓迫，而且術(shù)中也可以達到良好的止血效果，利于應(yīng)急處理術(shù)中突發(fā)性術(shù)野大出血等意外事件。但是兒童的各個組織臟器發(fā)育尚未完善，故其在發(fā)生硬膜外血腫外有可能合并其他器官應(yīng)激性損傷，致使患者術(shù)后預(yù)后不良。同時骨瓣開顱血腫清除術(shù)本身手術(shù)操作時間較長，術(shù)中出血量較多，對顱腦組織創(chuàng)傷較大，故其安全性相對較低，且患兒術(shù)后恢復(fù)時間較長，具有一定的局限性[19]。而微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)可彌補開顱術(shù)的缺陷，其主要是通過利用顱腦CT、立體定向裝置等方法，將穿刺針引流管置入到血腫腔內(nèi)，通過血腫抽吸以及在殘留血腫腔內(nèi)間斷注入溶栓藥物以輔助血腫液化等方式以使顱內(nèi)壓下降，進而減少血腫對腦組織的壓迫以及其分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用。與此同時，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)操作簡單，對手術(shù)醫(yī)療設(shè)備要求不高，對患兒創(chuàng)傷更少。本研究結(jié)果顯示，骨瓣開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)的治療總有效率、血腫完全吸收時間比較無明顯差異（P>0.05），但微創(chuàng)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后面部表情疼痛評分均顯著少于開顱組（P<0.05），且術(shù)后隨訪3個月，微創(chuàng)組患兒預(yù)后良好率較開顱組明顯增加（P<0.05），表明于骨瓣開顱術(shù)相比，微創(chuàng)血腫清除術(shù)對患兒的創(chuàng)傷更少，患兒預(yù)后效果更好。微創(chuàng)穿刺術(shù)無需進行開顱操作，創(chuàng)傷較小，對機體干擾少，而且此術(shù)式應(yīng)用鈍圓的穿刺針針尖，能夠有效避免患兒的腦膜血管、腦組織因穿刺而造成的不必要的損傷，故采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療小兒外傷性硬膜外血腫具有術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、預(yù)后好等優(yōu)點[20-21]。

然而，微創(chuàng)穿刺術(shù)始終屬于一項有創(chuàng)性操作，仍具有一定的手術(shù)風(fēng)險，故術(shù)中治療時應(yīng)注意以下幾點[22-23]：①術(shù)前需進行CT檢查以明確穿刺點的位置、穿刺通道的距離及方向，盡量避開靜脈竇、骨折線，以免繼發(fā)顱內(nèi)血腫;②選擇長短大小核實的穿刺針，一般要求其與血腫靶點距離頭皮等長，避免因穿刺針過程而引發(fā)醫(yī)源性損害;③術(shù)中向血腫腔內(nèi)注入尿激酶的速度不宜過快，壓力不宜過高，以防引起更大的血腫;④手術(shù)治療成功與手術(shù)者的手術(shù)操作、圍手術(shù)期護理質(zhì)量密切相關(guān)，故醫(yī)護人員需不斷學(xué)習(xí)及總結(jié)臨床經(jīng)驗，且在微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)圍手術(shù)期間，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員需密切配合，制定適合患兒的個體化治療方案，加強圍手術(shù)期護理質(zhì)量管理，以保障手術(shù)順利進行，患兒安全度過圍手術(shù)期。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺術(shù)與骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療小兒外傷性硬膜外血腫的療效相當(dāng)，但微創(chuàng)穿刺術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、預(yù)后恢復(fù)佳等優(yōu)點，可進一步推廣研究。

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（收稿日期：2019-12-19）