血栓抽吸在急性ST 段抬高型心肌梗死患者不同發(fā)病時段中應用的臨床療效

謝明團， 張 興， 劉 茜， 張玉珍， 謝 飛， 董 薇， 肖群林， 陳 靜，彭景添， 王夢洪， 鄭澤琪， 彭小平

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為治療心肌梗死患者首選方法，但術后無復流或慢血流現(xiàn)象仍很常見，使得含有高血栓負荷的閉塞血管恢復良好血運重建仍為臨床上一大挑戰(zhàn)［1-2］。血栓脫落可引起遠端微血管栓塞，導致梗死相關血管術后無復流或慢血流，是再灌注失敗的重要原因［3］。因此血栓抽吸應運而生，但如今現(xiàn)有國內(nèi)外大量關于血栓抽吸臨床實驗結(jié)果提示，PCI 術中聯(lián)合血栓抽吸對患者獲益仍存在較大爭論［4-6］。 本研究探討高負荷血栓的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠狀動脈支架介入不同時間點聯(lián)合血栓抽吸治療后的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月至2018 年6 月就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院的急性STEMI 患者127 例，并經(jīng)冠狀動脈造影證實梗死相關動脈（infarction relative artery，IRA）有著高負荷血栓［7］?；颊呷脒x標準：①依據(jù)歐洲STEMI 診療最新指南［8］，符合STEMI 診斷標準；②經(jīng)冠狀動脈造影證實至少1 支冠狀動脈完全急性閉塞，IRA 直徑≥2.5 mm；③IRA 內(nèi)可見高負荷血栓， 管壁無嚴重鈣化和無明顯彎曲； ④接受PCI術。 排除標準：①年齡＜18 歲，對比劑過敏；②左主干病變，罪犯血管血流恢復≥1 級；③既往有急性心臟病史、冠狀動脈旁路移植術術、腦卒中史；④2 周內(nèi)有心肺復蘇或重大手術外傷史；⑤嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤，或凝血功能障礙。 根據(jù)是否行手動血栓抽吸， 將入選患者分為血栓抽吸+PCI 組（63例，A 組）、常規(guī)PCI 組（64 例，B 組），再根據(jù)發(fā)病開始至導絲通過犯罪血管時間≤6 h、＞6 h 且≤12 h、＞12 h 且≤24 h，A 組又分為A1 組（23 例）、A2 組（27 例）、A3 組（13 例），B 組又分為B1 組（25 例）、B2 組（25 例）、B3 組（14 例）。

1.2 治療方法

所有患者術前頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg 或替格瑞洛180 mg，常規(guī)肝素化。A 組：沿導絲送入抽吸導管至病變處，尾端連接專用負壓注射器，由血栓病變近端向遠端緩慢抽吸，反復抽吸3～5次，保持負壓撤出抽吸導管，評估抽吸后結(jié)果；根據(jù)造影顯示犯罪血管狹窄情況，選擇合適的藥物洗脫支架植入。 B 組：按常規(guī)方法植入支架。

1.3 觀察指標

①一般資料：性別、年齡、發(fā)病危險因素、IRA等；②術后心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分級情況；③術后1 h ST 段回落情況（與梗死靶血管相關導聯(lián)抬高的ST 段回落＞70%為完全回落）； ④術后7 d左心室射血分數(shù)（LVEF）；⑤術后3 個月主要心血管不良事件（MACE），包括再發(fā)非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建、心力衰竭、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 軟件作統(tǒng)計學分析。 計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較用獨立樣本t 檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A 組、B 組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。 A1 組與B1 組，A2 組與B2 組，A3 組與B3 組組間一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2～4。

表1 A、B 組患者一般資料

表2 A1、B1 組患者一般資料

表3 A2、B2 組患者一般資料

表4 A3、B3 組患者一般資料

2.2 術后觀察指標比較

A、B 組患者術后結(jié)果比較見表5。 A 組PCI 術后TIMI 血流分級達3 級比例、術后1 h 心電圖相關導聯(lián)ST 段完全回落比例和術后7 d LVEF 均優(yōu)于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間術后3個月MACE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A1 組與B1 組、A2 組與B2 組、A3 組與B3 組間術后結(jié)果比較見表6～8。A1 組與B1 組間術后各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A2 組術后TIMI 血流分級達3 級比例優(yōu)于B2 組（P＜0.05），A3 組術后TIMI 血流分級達3 級比例、 術后1 h ST 段完全回落比例和術后7 d LVEF 值均優(yōu)于B3 組（P＜0.05）；A1 組與B1 組、A2 組與B2 組、A3 組與B3 組間術后3 個月MACE 發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 A、B 組患者術后和隨訪觀察指標比較

表6 A1、B1 組患者術后和隨訪觀察指標比較

表7 A2、B2 組患者術后和隨訪觀察指標比較

表8 A3、B3 組患者術后和隨訪觀察指標比較

3 討論

急性STEMI 發(fā)病迅猛，對患者來說時間就是心肌，時間就是生命，因此應盡早開始重建IRA 血運。PCI 是公認的治療急性心肌梗死的有效手段［8］，但對STEMI 患者直接行PCI 治療，術后無復流現(xiàn)象可達10%～30%。 無復流可直接減少心肌灌注，嚴重影響PCI 效果和預后［9］，因此血栓抽吸法應運而生，并為醫(yī)患所接受。 根據(jù)現(xiàn)有國內(nèi)外大量關于血栓抽吸的臨床研究結(jié)果報道，PCI 術中聯(lián)合血栓抽吸術對患者獲益仍存在較大爭論［4-6，10］。 歐洲心臟病學會（ESC）最新指南表明，急診PCI 時不推薦常規(guī)血栓抽吸，為Ⅲ類推薦［8］。 我國2015 年STEMI 治療指南指出，對血栓負荷較大患者，建議應用血栓抽吸，為Ⅱa 類B 級推薦［11］。 我國最新冠狀動脈血栓抽吸應用專家共識認為， 臨床有關血栓抽吸研究起步較晚，目前仍缺乏大樣本隨機對照研究結(jié)果，高危患者或選擇性應用獲益尚待評價［12］。 因此血栓抽吸獲益人群仍需進一步探討。 本研究分析結(jié)果顯示，A組患者術后TIMI 血流分級達3 級占比、 術后1 h ST 段完全回落占比、術后7 d LVEF 值占比均優(yōu)于B 組（P＜0.05），說明對高負荷血栓STEMI 患者急診PCI 術中聯(lián)合血栓抽吸， 能夠在短時間內(nèi)降低慢血流或無復流發(fā)生，增加再灌注成功率，改善患者心臟功能， 但并未改善術后3 個月MACE 發(fā)生（P＞0.05）。 這與Keskin 等［13］報道的研究結(jié)果一致。血栓抽吸能明顯減少血栓負荷，對治療有效，究其原因可能在于應用血栓抽吸導管抽吸后，病變血管血栓負荷減輕，微血栓減少，從而使血管炎性因子釋放減少，改善了心肌微灌注，但對近期3 個月預后并無任何獲益。本組均為血栓負荷重的STEMI 患者，既往一些臨床研究應用血栓抽吸未考慮血栓負荷嚴重程度，其嚴重程度可能也是影響抽吸效果的重要因素，這或許可以解釋目前血栓抽吸研究結(jié)果存在爭議的現(xiàn)象。

Silvain 等［14］報道研究冠狀動脈血栓組成及其與缺血時間的關系，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白含量隨著缺血時間增加而增加， 缺血時間是血栓成分唯一預測因子，每缺血1 min 纖維蛋白含量增加2 倍，血栓成分隨缺血時間演變而變化。 臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病時間越短， 微導絲通過病變后血栓溶解越快，發(fā)病時間越長，血栓越不易溶解，這也可解釋為何本研究中患者發(fā)病時間越長，應用抽吸導管后的一些臨床指標越優(yōu)于未應用抽吸導管患者。 另有研究顯示， 心肌梗死癥狀出現(xiàn)后早期進行再灌注患者中，血栓抽吸組與單純PCI 組患者相比，出現(xiàn)了較低的術后1 年死亡率和MACE 發(fā)生率［15］。 這一發(fā)現(xiàn)表明血栓抽吸的臨床益處可能僅限于STEMI 患者特定亞群，并可能有助于理解先前臨床研究中PCI 聯(lián)合血栓抽吸所產(chǎn)生療效的一些矛盾現(xiàn)象。 本研究發(fā)現(xiàn)，術后A1 組與B1 組相比，各項觀察指標差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；A2 組與B2 組相比，TIMI血流分級3 級差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A3 組與B3 組相比，TIMI 血流分級3 級、 術后1 h ST 段回落率、術后7 d LVEF 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術后3 個月MACE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；結(jié)果提示心肌缺血早期A 組與B 組臨床療效差異無統(tǒng)計學意義，但隨著心肌缺血時間延長，A 組較B 組患者獲益更明顯， 尤其是恢復心肌灌注的效果逐漸顯現(xiàn)。但本研究中A 組術后3 個月MACE 發(fā)生率與B 組相比差異無統(tǒng)計學意義，可能原因是血栓抽吸時對血栓形成了機械或物理擠壓，導致形成二次微碎片，阻塞微循環(huán)灌注；真空抽吸可在短時間內(nèi)減少灌注血流量，并降低微循環(huán)中灌注壓力，損傷內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，導致血管重構(gòu)［16-17］。

總之，高血栓負荷STEMI 患者PCI 術中聯(lián)合血栓抽吸，有利于減少無復流或慢血流發(fā)生，提高術后心肌灌注水平，改善左心室功能，尤其是在心肌缺血12～24 h 內(nèi)，可減少心肌缺血時間延長對心臟的損害，這對臨床上選擇性應用血栓抽吸有一定的指導意義。 限于本研究病例數(shù)較少，術后隨訪時間較短，隨訪觀察指標并不完善，回顧性研究循證證據(jù)欠佳，有待進一步更大樣本量研究予以證實。