肝癌TACE 術(shù)后疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量改進

陸 琴， 王 婷， 馮 凈， 單琪丹

TACE 是不能手術(shù)切除肝癌最常用的治療方法之一［1］，也是中晚期肝癌及術(shù)后復(fù)發(fā)的首選治療方案［2-3］。TACE 術(shù)后約93%患者出現(xiàn)過劇烈疼痛［4］，術(shù)后疼痛對患者的精神和軀體造成雙重的打擊，導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降， 甚至影響下一次治療的進行。FOCUS-PDCA 模式是20 世紀90 年代美國醫(yī)院組織在PDCA 循環(huán)的基礎(chǔ)上進一步延伸所創(chuàng)造的一項具有廣泛適應(yīng)性的全面質(zhì)量管理方法和策略［5］，旨在更仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進質(zhì)量。 本研究運用FOCUS-PDCA 模式進行肝癌TACE術(shù)后的疼痛管理，取得了良好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年12 月至2018 年5 月收住在我院介入科接受TACE 術(shù)的肝癌患者為研究對象。 將2016 年12 月至2017 年7 月的65 例患者設(shè)為對照組，2017 年9 月至2018 年5 月的65 例患者設(shè)為干預(yù)組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TACE 適應(yīng)證；②神志清醒，對疼痛有良好的判斷力；③患者行TACE 術(shù)前未服用止痛藥物；④無心、腦、肺、腎或其他重要臟器的嚴重基礎(chǔ)疾?。虎萃鈪⒓颖卷椦芯?。兩組患者使用的腫瘤化療藥均為為鉑類和蒽環(huán)類， 選用的栓塞材料是碘油和明膠海綿。 一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)的疼痛護理。 醫(yī)師開出手術(shù)醫(yī)囑，護士給予圍手術(shù)期宣教；患者術(shù)后返病房，護士即刻給予疼痛評估：①若患者疼痛評分＜4 分，繼續(xù)觀察，每12 小時疼痛評估1 次；②若患者疼痛評分≥4 分，報告醫(yī)師，給予止痛措施，按照不同的止痛措施在不同時間點再次進行疼痛評估，根據(jù)評估得分，確定下一步措施。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 FOCUS 實施方法：F（find-發(fā)現(xiàn)問題）：TACE術(shù)后，患者腹痛明顯，醫(yī)師很少使用止痛藥物，護士對患者疼痛的評估不到位， 部分患者雖然疼痛明顯，卻拒絕護士報告醫(yī)師，說擔(dān)心使用止痛藥會影響康復(fù)。O（organize-組織）：成立由介入科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、疼痛?？谱o士、病房護士組成的質(zhì)量改進小組。 C（clarify-澄清）：明確現(xiàn)行流程，即對照組實施的疼痛管理流程。 U（understand-理解）：利用各種質(zhì)量改進工具進行原因分析，總結(jié)TACE 術(shù)后患者疼痛控制不理想的原因如下：①醫(yī)師和護士疼痛知識缺乏、主動干預(yù)意識不強、對患者的疼痛評估不到位；②患者疼痛知識缺乏、對疼痛的認識和止痛藥的使用存在誤區(qū)； ③目前的疼痛管理流程單一，醫(yī)院設(shè)有疼痛專科護士，卻未充分利用資源；④沒有切實可行的鎮(zhèn)痛方案。 S（select-選擇改進方案）：①加強醫(yī)師和護士疼痛知識的培訓(xùn)；②制作宣教手冊，做好患者的圍手術(shù)期宣教；③優(yōu)化疼痛管理流程；④制定切實可行的鎮(zhèn)痛方案。

1.2.2.2 PDCA 實施方法：P（plan-計劃）：運用甘特圖制訂計劃推行表，制定每一步的工作要點，時間安排，每一步責(zé)任到人。 D（do-實施）：①醫(yī)護培訓(xùn)。由疼痛科醫(yī)師和疼痛?？谱o士對介入科醫(yī)師和病房護士進行疼痛管理的意義、 疼痛新知識的培訓(xùn)，讓醫(yī)師和護士要有主動干預(yù)的意識， 增加護士對TACE 術(shù)后疼痛的評估頻率，24 h 內(nèi)每2 小時1 次，24 h 后改每4 小時1 次。 ②加強圍手術(shù)期疼痛教育。首次接受TACE 術(shù)的患者，對術(shù)后可能出現(xiàn)的腹痛認識不足， 也有部分患者擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物影響康復(fù)或擔(dān)心成癮性而強忍疼痛拒絕鎮(zhèn)痛。對于此類患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)其文化程度和知識水平進行疼痛評估方法和TACE 術(shù)后疼痛發(fā)生機制的宣教、 進行常用止痛藥物作用和不良反應(yīng)的講解、 告知使用止痛藥物的利弊，鼓勵患者出現(xiàn)疼痛及時報告。 ③制定TACE術(shù)后宣教手冊。術(shù)前每例患者發(fā)放手冊，以利于患者對口頭講解的進一步理解， 術(shù)后回來再次進行疼痛相關(guān)知識的宣教。④優(yōu)化TACE 術(shù)后疼痛管理流程。醫(yī)師開出手術(shù)醫(yī)囑，護士給予圍手術(shù)期宣教，尤其強化疼痛知識教育。 醫(yī)師根據(jù)手術(shù)評估是否需要超前鎮(zhèn)痛，如果需要，護士送導(dǎo)管室前提前給予患者鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后回來護士每2 小時評估疼痛，若患者疼痛評分＜4 分，非甾體類消炎藥控制疼痛；若患者疼痛評分≥4 分， 非甾體類消炎藥和阿片類藥物共同控制疼痛；若疼痛評分持續(xù)≥4 分，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。 疼痛?？谱o士每日巡查病房，隨時受理病房患者的疼痛呼叫需求。 疼痛控制原則遵循超前鎮(zhèn)痛與個體化鎮(zhèn)痛原則。 對于頑固性疼痛，疼痛科醫(yī)師協(xié)助介入科醫(yī)師制定個體化鎮(zhèn)痛方案。 ⑤制定疼痛管理協(xié)定處方。 由疼痛科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、疼痛?？谱o士一起制定TACE 術(shù)后專用鎮(zhèn)痛方案，主要為非甾體類消炎藥與阿片類藥物聯(lián)合使用，嚴格遵守三階梯鎮(zhèn)痛原則。 C（check-檢查）：實施改進措施后進行效果評價，包括改進前、后患者的疼痛程度、爆發(fā)痛的發(fā)生率、患者因疼痛呼叫醫(yī)師的頻率、兩組患者的睡眠指數(shù)。 A（act-執(zhí)行）：對兩組數(shù)據(jù)進行分析和總結(jié)，總結(jié)中發(fā)現(xiàn)的問題納入下一個PDCA 循環(huán)，再分析原因，提出解決辦法，制定持續(xù)改進措施。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者TACE 術(shù)后2 d 內(nèi)的疼痛評分（0、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h）、爆發(fā)痛發(fā)生的次數(shù)、因疼痛呼叫醫(yī)師的頻率、每日的睡眠質(zhì)量。 本研究使用數(shù)字分級法（NRS）對患者疼痛程度作出評估，將疼痛程度用0～10 數(shù)字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛。 按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。其中，疼痛評分≥4 為暴發(fā)痛，指在基礎(chǔ)疼痛控制相對穩(wěn)定和藥量充足的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可知觸發(fā)因素引起的短暫疼痛加?。?］。 患者每日的睡眠質(zhì)量采用我院自行設(shè)計的睡眠指數(shù)評分工具，計0～10 分，0 分是指睡眠好，10 分指睡眠差， 分數(shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析， 兩組樣本間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組樣本間均值比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者TACE 術(shù)后不同時間段疼痛程度的比較（見表2）、爆發(fā)痛發(fā)生率和因疼痛呼叫醫(yī)師頻率的比較（見表3），兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的比較（見表4）。

表2 兩組患者TACE 術(shù)后不同時間段疼痛程度的比較 例

表3 兩組患者TACE 術(shù)后爆發(fā)痛發(fā)生率和因疼痛呼叫醫(yī)師頻率的比較

表4 兩組患者TACE 術(shù)后第1 晚和第2 晚睡眠質(zhì)量的比較 ，分

表4 兩組患者TACE 術(shù)后第1 晚和第2 晚睡眠質(zhì)量的比較 ，分

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 晚 術(shù)后第2 晚對照組 65 4.80±1.36 3.10±1.06干預(yù)組 65 t 值P 值3.80±1.77 2.67±1.25 2.485 1.643＜0.05 ＞0.05

3 討論

FOCUS-PDCA 模式通過科學(xué)的方法分析工作流程中的每個環(huán)節(jié)，尋找導(dǎo)致工作效率和質(zhì)量下降的主要原因， 制定和實施有針對性的改進措施，從而達到持續(xù)質(zhì)量改進，全面提升工作質(zhì)量的目的［7］。我院介入科在發(fā)現(xiàn)肝癌TACE 術(shù)后患者疼痛管理不規(guī)范后進行持續(xù)質(zhì)量改進， 利用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、 查檢表等各種質(zhì)量改進工具找出導(dǎo)致TACE術(shù)后患者疼痛控制不佳的主要原因， 進行真因檢驗，根據(jù)真因制定并實施了相應(yīng)改進措施。

通過改進前后兩組數(shù)據(jù)比較，可以看出干預(yù)組0～12 h 時間段中度、重度疼痛程度明顯減少，大部分患者都減輕至輕度疼痛，說明干預(yù)能減輕患者的疼痛程度。 筆者認為這與以下原因有關(guān)：①通過培訓(xùn)，增加了醫(yī)師和護士的疼痛管理能力，醫(yī)護人員對疼痛有了主動干預(yù)的意識；②通過對患者疼痛知識的宣教， 消除了患者和家屬對止痛藥物的疑慮，讓患者意識到，疼痛是可以治療的；③清晰的疼痛管理流程、切實可行的鎮(zhèn)痛方案，讓醫(yī)師和護士能夠為患者輕松止痛。 表2 也提示TACE 術(shù)后患者劇烈疼痛主要發(fā)生在12 h 內(nèi)，這與Lü 等［4］的研究一致，也提醒醫(yī)護人員重點關(guān)注和處理TACE 術(shù)后12 h內(nèi)的疼痛情況。 表3 顯示干預(yù)組爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)較對照組減少，認為這與干預(yù)組患者經(jīng)過宣教后能更為積極主動地說出疼痛和護士對疼痛評估頻率的增加有關(guān)。 能及早獲知患者的疼痛，就可以盡早使用鎮(zhèn)痛措施，從而使疼痛控制在較輕的程度，減少了爆發(fā)痛的發(fā)生率。 由于術(shù)后有常規(guī)的鎮(zhèn)痛方案，患者疼痛程度又整體減輕，干預(yù)組因疼痛呼叫醫(yī)師的頻率就減少， 這也減輕了護士和醫(yī)師的工作量。伴隨著疼痛程度的減輕，干預(yù)組術(shù)后第一晚的睡眠指數(shù)也較對照組下降，患者的睡眠質(zhì)量改善。

目前，F(xiàn)OCUS-PDCA 模式在護理管理中的應(yīng)用非常廣泛，許多護理人員根據(jù)自身工作需要，在臨床護理、護理管理、護理教育等方面進行了積極的探討［8-10］。 本研究結(jié)果也顯示：FOCUS-PDCA 模式在肝癌TACE 術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用，可以提高醫(yī)護人員的疼痛管理能力，有效減輕患者的術(shù)后疼痛程度， 減少爆發(fā)痛的發(fā)生率和因疼痛呼叫醫(yī)師的頻率，改善患者的睡眠情況，提升患者的生活質(zhì)量。