肺穿刺引導(dǎo)器診斷肺內(nèi)腫塊的應(yīng)用

方 炳， 鐘麗鈴， 黃 怡， 夏 凡， 劉世家， 王銀珍， 周計雪， 王 輝

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床， 是臨床診斷肺部占位性病變的重要檢查方法之一［1］。 目前臨床較多的是利用自制的柵型定位器進行肺穿刺。 傳統(tǒng)的柵型穿刺定位穿刺對離胸膜遠，病灶小，需要成角穿刺的病灶，往往需要多次調(diào)整。容易給患者帶來出血、氣胸和使患者接受射線的時間長的風(fēng)險。 近年來， 我院自行設(shè)計研制一種肺穿刺引導(dǎo)器（獲國家實用專利， 專利號ZL2016 2 0970146.3）已在臨床應(yīng)用50 例， 其定位準確， 成功率高， 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 設(shè)計原理和構(gòu)造 根據(jù)數(shù)學(xué)原理：同一直線上的2 個點， 確定1 條直線， 沿這2 個點做延長線， 此延長線必定能準確地達到病灶。 本儀器首先借助于CT 機上的激光線進行體表定位（冠狀面），通過冠狀面上定位器的兩點延長線確定病灶的位置，測量延長線的長度即可確定病灶和皮膚的距離，穿刺針定位器上的2 點進針， 至測量距離后即可準確無誤地到達病灶組織，取得預(yù)期的病理組織。

1.1.2 臨床資料 2016 年3 月至2019 年2 月在我院診治的肺內(nèi)腫塊或肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者100 例，分別分為柵型定位器組50 例，其中男28 例， 女22 例， 年齡24～79 歲， 平均54.6 歲。 病灶直徑2～8 cm， 進針深度4～8.5 cm；穿刺引導(dǎo)器組50 例。 其中其中男35 例，女15 例，年齡28～72 歲，平均55.2 歲。病灶直徑在3～7 cm。 進針深度4.5～9.5 cm 。 所有患者均經(jīng)CT 掃描證實為肺內(nèi)腫塊或肺內(nèi)結(jié)節(jié)。 本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過， 所有研究對象簽署知情同意書。

1.1.3 設(shè)備 GE Lightspeed VCT 64 層螺旋CT 機引導(dǎo)， 應(yīng)用美國Bard Peripheral Vascular 公司生產(chǎn)的Bard Max Core 一次性活檢針（規(guī)格18 g×16 cm）。自制柵型定位器及自制的穿刺引導(dǎo)器（圖1）

圖1 穿刺引導(dǎo)器

1.2 方法。

1.2.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前完善血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查，訓(xùn)練平靜呼吸、屏氣。 有咳嗽的患者術(shù)前使用磷酸可待因止咳，患者術(shù)者可使用地西泮緩解緊張的情緒。

1.2.2 操作步驟 穿刺前精確定位根據(jù)患者前期CT 檢查的圖像，明確病變大體位置，根據(jù)病變的位置，確定患者的檢查體位，即根據(jù)病變的位置選擇仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位掃描。 于病灶在體表相應(yīng)的大體位置上放置先在病人的皮膚上固定穿刺引導(dǎo)器（圖2①②），兩端用膠帶固定。在病變范圍內(nèi)應(yīng)用CT 薄層掃描，確定病灶所在的冠狀面（選擇病灶最大且與胸壁距離最近層面作為進針穿刺層面）。并根據(jù)設(shè)計的原理“體外2 點成1 線，2 點延長線既為病灶”，選取合適的穿刺徑（ 如圖2③），測量穿刺點進針路徑的胸壁厚度，再測量穿刺點到病灶表面的最近距離， 最后測量穿刺點到病灶的最遠距離，記錄下上述數(shù)據(jù)，以便于在穿刺過程中觀察進針深度。準確記錄測量數(shù)據(jù)后。打開激光指示燈，推動穿刺引導(dǎo)器的滑軌，留出穿刺空間，用記號筆做記號。對穿刺點進行消毒，鋪洞巾，用2% 利多卡因注射液，逐層浸潤麻醉。 應(yīng)用美國Bard Peripheral Vascular公司生產(chǎn)的Bard Max-Core 一次性活檢針（規(guī)格18 g×16 cm），按穿刺針上的刻度插入切割式穿刺針至合適的位置（圖2④），行同層面CT 掃描，確定針尖進入腫塊理想位置后，按動針柄末端上的機關(guān)，完成切割活檢，然后再囑患者屏住呼吸快速拔出穿刺針，標本用10%福爾馬林固定送組織學(xué)檢查，再次行CT 掃描，觀察是否有氣胸、液胸等并發(fā)癥。 穿刺術(shù)后患者取穿刺側(cè)臥位靜臥12 h。 術(shù)后24 h 復(fù)查患者是否有氣胸、液氣胸，若有則給予相應(yīng)治療。

圖2 穿刺過程

1.2.3 評價兩組經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)時間、 術(shù)中查CT的次數(shù)，獲得病灶所用的穿刺次數(shù)，并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析， 統(tǒng)計方法為χ2檢驗。 采用單因素方差分析進行組別間的比較。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中查CT 的次數(shù)

柵型組的50 例患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，該組的穿刺時間為（15.13±1.18） min、CT 檢查次數(shù)為（2.12±1.43）次；在引導(dǎo)器組的50 例患者經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，該組穿刺時間為（10.25±1.17） min、CT 的次數(shù)為（1.21±0.58）次（見表1）。

表1 行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)手術(shù)時間、CT 復(fù)查次數(shù)比較

由表1 可見兩組手術(shù)時間（P＜0.01），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；兩組CT 檢查次數(shù)（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 獲得病灶的穿刺次數(shù)

在柵型組行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的50 例中，1 次穿刺成功取得組織的38 例，2 次穿刺成功取得組織的8 例，3 次穿刺成功取得組織的3 例， 失敗1 例。在引導(dǎo)器組行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的50 例中，1 次穿刺成功取得組織的50 例（100%）。

3 討論

應(yīng)用CT 導(dǎo)向技術(shù)進行穿刺活檢的價值已經(jīng)得到國內(nèi)外學(xué)者的一致公認［2-3］。在國內(nèi)外文獻資料中CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢中，利用柵欄定位器進行CT 掃描，首先考慮的是最佳穿刺點的選擇、進針深度及角度的測量，其中穿刺針進針角度的準確性是成敗的關(guān)鍵［4-5］。 在行病灶的活檢術(shù)時，術(shù)前應(yīng)在應(yīng)用CT 設(shè)計好穿刺路徑， 確定體表和病灶后即完成設(shè)計，即在病變的冠狀面設(shè)計穿刺路徑，確定體表和病灶后既完成設(shè)計。 但是由于病灶的部位在體內(nèi)， 故穿刺時僅僅依據(jù)CT 影響大致的估計角度進行穿刺，會有較大的偏差。 當病灶較小或者需要有較大的穿刺角度的病灶， 無法準確判斷進針角度、用力不平衡， 穿刺針容易偏離原先設(shè)計的進針方向， 往往需要多次糾正方能找到較準確的穿刺路徑，所以會增加患者的痛苦，而且多次掃描增加輻射的劑量。 角度大的病灶穿刺成功率大大的降低，損害了患者的健康，導(dǎo)致第一針到位率下降，因此柵型組手術(shù)時間長，手術(shù)的成功率低于引導(dǎo)器組該次研究引導(dǎo)器組一次穿刺的成功率明顯大于柵型組。 分析其原因主要是實驗組在引導(dǎo)器位器的輔助下，采用2 點成一直線的數(shù)學(xué)原理。 在CT 成像的屏幕上直觀地選擇最合理的穿刺路線，直達病灶穿刺點，很少出現(xiàn)偏差，改善了最佳穿刺點的選擇，提高定位和穿刺的準確率。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)雖然是一種較為安全可靠的檢查技術(shù)，但其技術(shù)上仍然有可以提高的地方， 大病灶穿刺差異不大，但是對于小病灶（小于3 cm）、病灶較深（離體表大于5 cm）、非垂直進針即可獲取的病灶尤為明顯［6-7］。

綜上所述， 本文中的肺穿刺引導(dǎo)器結(jié)構(gòu)簡單、實用性強， 與柵型穿刺相比， 不僅減少了醫(yī)患手術(shù)時間時間，還提高了穿刺的準確性，并且成本低廉，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。