個體化營養(yǎng)支持配合心理疏導(dǎo)對ICU腦卒中患者的影響

陳長樂, 梁遠紅, 唐雪花

(陜西省安康市中心醫(yī)院，1．重癥醫(yī)學(xué)科; 2．重卒中中心，陜西 安康，725000)

研究[1]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率為15%, 且隨著病情的加重而上升，延緩患者恢復(fù)。目前，臨床針對重癥監(jiān)護病房(ICU)腦卒中患者的護理方式尚停留在常規(guī)營養(yǎng)支持層面，由于ICU患者均屬于危重癥患者，較易產(chǎn)生消極思維，治療依從性低，對康復(fù)不利，因此科學(xué)合理的心理疏導(dǎo)非常重要[2]。本研究探討個體化營養(yǎng)支持結(jié)合心理疏導(dǎo)對ICU腦卒中患者營養(yǎng)狀況、不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月在本院接受干預(yù)的102例ICU腦卒中患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各51例。觀察組男28例，女23例，年齡(65.23±3.14)歲，腦出血27例，腦梗死24例，格拉斯哥昏迷(GCS)評分(6.16±1.24)分; 對照組男26例，女25例，年齡(65.14±4.72)歲，腦出血26例，腦梗死25例, GCS評分(6.09±1.35)分。2組患者性別、年齡、疾病類型、GCS評分[3]等臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。

納入標準: 符合腦卒中診斷標準[4], 且急性發(fā)作入住ICU者; 腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分為重度31～45分者; 自愿簽署知情同意書者; 存在吞咽困難癥狀，洼田氏飲水試驗[5]≥3級者。排除標準: 伴有顱腦惡性腫瘤者; 合并其他類型胃腸道功能紊亂者; 肝腎功能衰竭者; 發(fā)病后生存期<3周者。

1.2 方法

2組患者均給予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)等。

1.2.1 常規(guī)干預(yù): 對照組患者給予常規(guī)干預(yù)。入院48 h內(nèi)與臨床醫(yī)師共同交流確定鼻飼方法后，嚴格按照無菌操作進行鼻飼，將患者床頭抬高30～60 °, 過程中應(yīng)密切關(guān)注患者管道順暢情況，及時沖洗，鼻飼前護理人員應(yīng)確保患者胃管在胃內(nèi)，胃潴留量>150 mL則停止，給予全力腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始以10 mL/h的速度給予總能量的1/4, 每6 h檢查營養(yǎng)液殘留量，若≤100 mL, 則加快泵注速度為20 mL/h; 靜脈留置輸液針給予腸外營養(yǎng)支持，以50～80 mL/h的速度輸入1 200～1 800 mL, 直到滿足患者所需。干預(yù)過程中對意識清醒的患者應(yīng)不斷給予口頭鼓勵，并規(guī)范自身行為，對其家屬需保持耐心，向其解釋患者病情進展，給予心理安慰。

1.2.2 個體化營養(yǎng)支持結(jié)合心理疏導(dǎo): 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以個體化營養(yǎng)支持結(jié)合心理疏導(dǎo)。① 針對尚且存在胃腸道功能的患者，采用逐級遞增的方式，根據(jù)其體質(zhì)量(BMI)、病情及Harris-Benedict方程式等制定個體化基礎(chǔ)代謝能量消耗(BEE)，男女系數(shù)分別為1.16及1.19, 其中急性期熱量為每天20～25 kcal/kg, 應(yīng)激期后為每天30～35 kcal/kg, 各營養(yǎng)素中蛋白質(zhì)≥20%, 脂肪<35%, 葡萄糖攝入量控制在每天5 g/kg以內(nèi)，而脂肪攝入量為每天0.7～1.5 g/kg, 第2周可降低至每天1.0～1.3 g/kg, 于入院后48 h內(nèi)利用鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，先滴注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液(生產(chǎn)企業(yè): Milupa GmbH; 國藥準字: H20170170; 規(guī)格: 125 g×1袋)，速度為20～30 mL/h, 輸注過程采用加熱器保持營養(yǎng)液溫度為35～40 ℃, 每4 h注入溫開水，使管道通暢，根據(jù)患者耐受情況可增加100～150 mL/h, 每間隔4 h檢測患者胃潴留量，一旦>150 mL則停止，并給予嗎丁啉5 mg/次, 3次/d治療, 4～5 d后改為能全力型腸內(nèi)營養(yǎng)液(生產(chǎn)企業(yè): 無錫紐迪希亞制藥有限公司; 國藥準字: H20030012; 規(guī)格: 0.75 kcal×500 mL), 總量為300～500 mL/d, 再聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。② 針對存在胃腸道功能障礙的危重患者, 5～7 d內(nèi)應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)支持，糖脂比為1∶1, 給予氮量為每日0.15 g/kg, 來自8.5%～11.4%的樂凡命氨基酸注射液，脂肪由20%中長鏈脂肪乳劑提供，待其恢復(fù)胃腸道功能以后可給予上述腸內(nèi)營養(yǎng)。③ 對白蛋白等生化指標異常低者，可在正?；A(chǔ)上給予比例調(diào)整，促進患者蛋白合成。④ 針對存在便秘傾向的患者，考慮到其胃腸道蠕動功能失調(diào)，應(yīng)在營養(yǎng)液中額外添加纖維素。而心理疏導(dǎo)則考慮到ICU腦卒中患者心理狀況復(fù)雜，情緒較為消極，應(yīng)細心觀察患者的心理轉(zhuǎn)變，分析其心理變化特點，引導(dǎo)患者克服消極情緒，從尋找消極治療的原因入手，針對性糾正患者錯誤的醫(yī)學(xué)思維或不良情緒。2組患者平均住院時間為(27.14±5.72) d。

1.2.3 指標檢測方法: 于干預(yù)前及干預(yù)3周后，行常規(guī)靜脈采血5 mL置于抗凝管，離心后提取血清并冷凍條件下保存待測，采用BS-220型邁瑞Mindray全自動生化分析檢測儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)測定其總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平; 測量患者干預(yù)前后身高、體質(zhì)量，得BMI變化情況。

1.3 評估標準

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài): 采用主觀綜合性營養(yǎng)評估量表(SGA)[6]評估，通過患者體質(zhì)量、飲食變化、消化道癥狀、功能異常、皮下脂肪、肌肉消耗程度等項目總體評估營養(yǎng)狀態(tài)，使用7分法，化為3個等級，得分為1～2分即為重度營養(yǎng)不良，得分3～5分即為輕中度營養(yǎng)不良，而6～7分為營養(yǎng)良好，分數(shù)越高，營養(yǎng)狀態(tài)越好。

1.3.2 心理韌性: 使用心理彈性量表(CD-RISC)[7]測定心理韌性，量表中包括堅韌、樂觀、自強3個類別，總計25個條目，采用采用Likert 5級評分，得分越高，心理韌性越好。

1.3.3 希望水平: 患者干預(yù)前、干預(yù)3周后采用Herth希望量表(HHI)[8]評估患者希望水平，量表包括積極態(tài)度、積極行動、親密關(guān)系3個維度，滿分12～48分，得分越高希望水平越高。

1.4 觀察指標

比較2組患者干預(yù)前及干預(yù)3周后的營養(yǎng)狀態(tài)(TP、ALB、PA、Hb、SGA量表、BMI)、CD-RISC量表及HHI量表，并記錄2組干預(yù)過程中的相關(guān)不良事件[肺部感染、尿路感染、腸道感染、胃腸道不良事件(應(yīng)激性消化道出血、腹脹、腹瀉)]發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)后, 2組患者TP、ALB、PA、Hb、SGA量表評分較干預(yù)前均有顯著上升，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05), 而2組BMI之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 心理韌性比較

干預(yù)后, 2組患者堅韌、樂觀、自強3個維度評分與總分均較干預(yù)前顯著提升(P<0.05), 且觀察組顯著高于同期對照組(P<0.05), 見表2。

2.3 希望水平比較

干預(yù)后, 2組患者積極態(tài)度、積極行動、親密關(guān)系各維度評分及總分較干預(yù)前均顯著上升(P<0.05), 且觀察組高于對照組(P<0.05), 見表3。

表1 干預(yù)前后2組患者TP、ALB、PA、Hb、SGA量表、BMI比較

TP: 總蛋白; ALB: 血清白蛋白; PA: 血清前白蛋白; Hb: 血紅蛋白; SGA: 主觀綜合性營養(yǎng)評估量表; BMI: 體質(zhì)量指數(shù)。

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 2組患者CD-RISC量表評分比較 分

CD-RISC: 心理彈性量表。與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組患者HHI量表評分比較 分

HHI: Herth希望量表。與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 不良事件比較

觀察組患者不良事件總發(fā)生率為21.6%, 顯著高于對照組的62.7%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者不良事件比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦卒中患者由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干術(shù)損傷導(dǎo)致的核性或核下性損傷，導(dǎo)致口腔、咽部感覺障礙，肌肉功能失常，出現(xiàn)吞咽啟動延遲、聲門無法完全遮蔽，以及食團殘留導(dǎo)致誤吸等現(xiàn)象，嚴重影響患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量[9]。而ICU腦卒中患者病情嚴重，急性發(fā)病期營養(yǎng)狀態(tài)更為惡化，若不及時干預(yù)，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[10]?；颊呷朐汉缶嬖诓煌潭鹊囊庾R障礙，其營養(yǎng)支持方式的選擇臨床主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及腸外營養(yǎng)支持等[11]。

目前，臨床常規(guī)基礎(chǔ)營養(yǎng)支持主要采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法，但該方法從鼻飼營養(yǎng)制劑開始就使用整蛋白型營養(yǎng)制劑，進食成分單一，長期鼻飼管喂食易造成嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，不利于病情恢復(fù)。而研究[12]發(fā)現(xiàn)，一些腦卒中患者入院時伴有一定程度的胃腸道黏膜損傷，吸收能力差，常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法滿足其對營養(yǎng)的需求。而個體化營養(yǎng)支持是針對患者入院后的病情情況，給予不同的支持方案，其中針對尚且存在胃腸道功能的患者可給予序貫營養(yǎng)支持的方法進行營養(yǎng)支持，可通過短肽制劑中乳清蛋白、氨基酸、植物油等，在最大程度上促進小腸對蛋白質(zhì)的吸收，從而減少胃腸蠕動工作量，在有效保護胃黏膜的同時，還可有助于胃腸腺體功能的修復(fù)，有利于降低消化道應(yīng)激性出血風(fēng)險。而后期使用全腸道營養(yǎng)，即整蛋白型營養(yǎng)劑，可在胃腸道得到有效保護的前提下，逐漸恢復(fù)其功能，利用不同膳食纖維的作用，共同改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，達到循序漸進調(diào)節(jié)的效果。針對入院后即存在胃腸道功能障礙的患者, 5～7 d內(nèi)應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)支持，保證患者營養(yǎng)攝入的同時，還可降低胃腸道不良事件發(fā)生率，保護胃腸黏膜完整性，且隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，即可給予腸內(nèi)個體化營養(yǎng)支持。針對白蛋白等生化指標異常低者，及存在便秘的患者，可在正常基礎(chǔ)上給予比例調(diào)整，促進蛋白及纖維素的吸收，改善其臨床癥狀，且還可降低腹脹等發(fā)生風(fēng)險。

考慮到ICU環(huán)境的特殊性，護理人員工作量較大，常規(guī)干預(yù)中對患者心理方面的干預(yù)不夠重視，但ICU患者意識清醒后，周邊搶救儀器的運行聲音及與家屬長期的隔離對患者自身均存在一定負面影響，不僅會造成其負面情緒的產(chǎn)生，還可影響患者身體及精神狀態(tài)，對臨床治療效果不利。