結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的快速康復(fù)外科護理

庫 杰, 楊東輝, 張 瑛, 李 強

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 結(jié)直腸腫瘤肛門病外科病房, 遼寧 沈陽, 110000)

快速康復(fù)外科(FTS)也稱為術(shù)后促進康復(fù)(ERAS), 是指給予系列循證醫(yī)學(xué)證實有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以實現(xiàn)減輕患者外科應(yīng)激、促進術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時間的干預(yù)目標(biāo)[1]。本研究對94例擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者開展臨床分組試驗，探討基于FTS理念的圍術(shù)期護理對患者術(shù)后恢復(fù)進程的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2019年8月本院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)94例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查和手術(shù)病理確診結(jié)腸癌; 術(shù)前評估具備腹腔鏡根治術(shù)適應(yīng)證; 患者年齡35～75歲，精神意識清醒，具備基本的溝通交流能力，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；術(shù)前接受過放化療；腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者。采用計算機隨機分組法分為對照組和觀察組，各47例。對照組男29例，女18例; 年齡37～75歲，平均(61.30±5.96)歲; TNM分期包括Ⅰ期2例, Ⅱ期9例, Ⅲ期36例; 腫瘤部位包括升結(jié)腸9例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸9例，直腸15例; 合并高血壓8例，糖尿病7例。觀察組男28例，女19例; 年齡36～75歲，平均(61.48±5.93)歲; TNM分期為Ⅰ期2例, Ⅱ期8例, Ⅲ期37例; 腫瘤部位為升結(jié)腸8例，橫結(jié)腸7例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸8例，直腸15例; 合并高血壓9例，糖尿病6例。2組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者性別、年齡、TNM分期、腫瘤部位和合并基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 給予常規(guī)圍術(shù)期護理，包括術(shù)前用口頭方式告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)流程和注意事項，術(shù)前3 d半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d行腸道清潔準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6～8 h禁水，術(shù)前指導(dǎo)患者進行常規(guī)體檢、血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖、胸片等檢查，術(shù)前0.5～1 h再次仔細檢查手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，對明顯緊張或害怕的患者給予鼓勵和心理安撫。術(shù)中行常規(guī)全麻，采用不限制補液策略，補液量約2 500 mL, 不輔以保溫措施，積極做好手術(shù)的各項配合工作。術(shù)后密切監(jiān)測病情變化和預(yù)防性使用抗生素等，尖端使用嗎啡注射液或曲馬多注射液鎮(zhèn)痛，術(shù)后3～5 d待患者肛門恢復(fù)排氣后，拔除鼻胃管和開始飲水進食流質(zhì)，待患者能下床活動后拔除尿管，住院期間做好病情觀察和查房記錄等。

1.2.2 觀察組: 開展FTS理念的圍術(shù)期護理，包括術(shù)前通過一對一形式耐心告知患者及家屬FTS護理計劃，盡量消除患者的顧慮和取得積極配合。采用口述、健康知識手冊和觀看錄像等形式進行健康宣教，使患者對手術(shù)流程和注意事項等基本了解，減輕緊張、焦慮情緒。積極進行相關(guān)檢查的同時, FTS飲食護理方面與常規(guī)護理不同，術(shù)前1 d少渣飲食，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，術(shù)前10 h和2 h口服葡萄糖水共1 500 mL, 術(shù)前不進行清潔灌腸處理。術(shù)中行全身麻醉+硬膜外麻醉，同時采用限制性輸液策略，補液量1 000 mL左右，同時術(shù)中監(jiān)測觀察患者體溫變化，給予系列保溫措施，包括墊保溫毯，非手術(shù)區(qū)域用保溫被覆蓋，靜脈輸液和腹腔沖洗液使用前均加溫處理，術(shù)中體溫控制在36.0～36.5 ℃。術(shù)后均密切監(jiān)測病情和預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后靜脈或硬膜外放置鎮(zhèn)痛泵維持2 d, 患者在醫(yī)護人員指導(dǎo)下根據(jù)自身疼痛情況自行調(diào)節(jié)。術(shù)后活動方面，術(shù)后當(dāng)天進行適度床上翻身和坐起等活動，術(shù)后1 d拔除尿管，鼓勵患者早日下床活動。術(shù)后飲食方面，術(shù)后12 h內(nèi)禁食，術(shù)后1 d拔除胃管，指導(dǎo)患者做咀嚼運動和開始少食多餐流質(zhì)飲食，根據(jù)患者胃腸功恢復(fù)情況適當(dāng)增加流質(zhì)飲食量，首次肛門排氣后過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后5～7 d過渡到正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、首次下床活動時間和首次進食時間; 記錄2組住院時間、住院費用以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹術(shù)或死亡者。觀察組術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間和首次進食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 2組住院情況及并發(fā)癥比較

觀察組住院時間和住院費用顯著短于、少于對照組(P<0.05); 觀察組住院期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，尿潴留和肺部感染各1例，對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，切口感染、尿路感染和肺部感染各2例，吻合口瘺和尿潴留各1例，上述并發(fā)癥經(jīng)

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

常對癥處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組住院時間、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，術(shù)中可完整切除腫瘤組織以及周圍的腸管、血管、腸系膜和淋巴組織等，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，改善預(yù)后生存質(zhì)量[2]。FTS依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，整合多個學(xué)科知識，以促進患者快速康復(fù)為工作目標(biāo)，實行貫穿整個圍術(shù)期的干預(yù)措施[3]。

本研究觀察組采取FTS理念的圍術(shù)期護理，術(shù)前護理要點在于積極做好患者的溝通工作。FTS理念推薦術(shù)前1 d少渣飲食，術(shù)前6 h禁食和術(shù)前2 h禁水，能減輕患者的術(shù)前饑餓感、口干，增加舒適度，減少術(shù)后低血糖反應(yīng)和胃腸道不適反應(yīng)，利于患者術(shù)后康復(fù)，而且不增加麻醉誤吸風(fēng)險[4]。術(shù)前清潔灌腸雖然能營造“清潔”的腸道手術(shù)環(huán)境，但清潔灌腸本身是一種生理應(yīng)激，會增加患者不適感, FTS并不推薦術(shù)前1 d機械腸道準(zhǔn)備, Meta分析[5]認為術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后吻合口瘺或感染等并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)中護理麻醉方面，與結(jié)直腸癌根治術(shù)常規(guī)麻醉不同，本研究觀察組采用全身麻醉+硬膜外麻醉，患者不僅清醒時間縮短，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，有利于患者早進食、早排氣和早下床活動[6]。補液策略和保溫措施方面，既往多采用不限制性補液策略，補液量在2 500 mL左右，大量補液不僅使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，而且造成患者體溫下降，影響血流動力穩(wěn)定和加劇手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。FTS合理采用限制性輸液策略和給予系列保溫措施，滿足患者手術(shù)需要，不會增加低血壓風(fēng)險，減少術(shù)后感染和心臟并發(fā)癥風(fēng)險[7]。術(shù)后飲食方面，既往認為術(shù)后待肛門恢復(fù)排氣后開始進食，有利于減輕腸道負擔(dān)和降低吻合口瘺風(fēng)險，但FTS鼓勵患者早進食，促進腸蠕動和縮短手術(shù)所致腸麻痹時間，促進胃腸功能恢復(fù)和減少胃腸道反應(yīng)[8]。術(shù)后活動方面，既往認為應(yīng)充分休息，僅在床上做有限的肢體活動，待拔除各類引流管后才下床活動[9], 而FTS建議術(shù)后當(dāng)天進行簡單的翻身和坐起活動，術(shù)后1 d拔除尿管，鼓勵患者早日下床活動，有利于促進腸蠕動和加快排氣，減少下肢深靜脈血栓風(fēng)險[10]。

本研究在取得上述成果同時，也存在些許不足，比如研究樣本量偏少，患者對FTS的理解和配合程度差異對研究結(jié)論可能造成一定程度偏倚等，后續(xù)研究需進一步完善。