胰腺腺泡細(xì)胞癌伴異位ACTH綜合征一例

王樹鵬 谷玥 王守乾 楊陽 劉亞輝

吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科，長春 130000

【提要】 庫欣綜合征是腎上腺皮質(zhì)過分泌皮質(zhì)醇而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)綜合征是庫欣綜合征的病因之一，是指由垂體以外的腫瘤過度分泌ACTH從而引起皮質(zhì)醇增多。異位ACTH多發(fā)生于胸腔，見于小細(xì)胞肺癌、支氣管癌患者，胰腺來源的罕見。

患者男性，27歲。以“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變2月”入院。體檢：面部色素沉積，皮膚黯黑、皮膚鞏膜無黃染。既往無糖尿病史、高血壓病史。無外源性激素服用史。全腹CT平掃及增強(qiáng)見胰頭部一混合回聲病灶，約119 mm×63 mm；雙側(cè)腎上腺形態(tài)飽滿(圖1A)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿游離皮質(zhì)醇58184.16 nmol/24 h；8點(diǎn)時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno cortico tropic hormone, ACTH)6.04 pmol/L，16點(diǎn)時(shí)5.32 pmol/L，24點(diǎn)時(shí)4.26 pmol/L；上午皮質(zhì)醇>1655.31 nmol/L，下午也>1655.31 nmol/L；胰島素0分時(shí)101.70 pmol/L，60分時(shí)372.80 pmol/L，120分是342.50 pmol/L；C-肽0分時(shí)1.06 nmol/L，60分時(shí)2.01 nmol/L，120分時(shí)2.16 nmol/L；促甲狀腺0.437 uIU/ml，游離T32.09 pmol/L，游離T48.09 pmol/L。頭顱磁共振示鞍內(nèi)垂體高徑約0.5 cm，增強(qiáng)掃描垂體信號(hào)均勻，垂體柄居中；視交叉的形態(tài)、走形未見異常；雙側(cè)海綿竇未見異常信號(hào)(圖1B)。肺部CT未發(fā)現(xiàn)異常。進(jìn)一步完善腎上腺多排CT掃描示雙側(cè)腎上腺增粗，形態(tài)欠規(guī)則。臨床表現(xiàn)為頑固性低鉀，給予持續(xù)性靜脈鉀離子泵入。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤致異位ACTH綜合征。擇期行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：考慮胰腺腺泡細(xì)胞癌，伴出血、壞死及囊性變，形態(tài)學(xué)考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G3)可能性大。免疫組化染色：CgA(-)， Syn(-)，Ki67 (+)， AACT(+)， CK8(+)， CK18(+)，ACTH(-)，CD56(散在+)，核分裂象3～6個(gè)/10HPF(圖2)。胰十二指腸切除術(shù)后復(fù)查皮質(zhì)醇指標(biāo)，皮質(zhì)醇上午為422.19 nmol/L，下午為987.76 nmol/L，尿24小時(shí)皮質(zhì)醇10889.10 nmol/L，較術(shù)前均有下降。術(shù)后無出血及胰漏、膽漏等并發(fā)癥，但出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔感染，肺部感染及一型呼吸衰竭。給予積極抗炎及呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)癥治療，但由于經(jīng)濟(jì)原因患者最終選擇出院。

圖1 腹部增強(qiáng)CT見胰頭部占位(1A)，頭顱磁共振未見明顯異常(1B)

圖2 腫瘤組織病理改變(2A， HE ×400)及Ki67陽性表達(dá)(2B，免疫組化染色 ×200)

討論庫欣綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由于多種因素引起腎上腺皮質(zhì)長期分泌過量皮質(zhì)醇而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。異位ACTH綜合征是庫欣綜合征的病因之一，是指由垂體以外的腫瘤過度分泌ACTH而促使其靶腺增生并分泌大量皮質(zhì)醇而引起的一種綜合征。異位ACTH病因不明，多發(fā)生于胸腔，見于小細(xì)胞肺癌、支氣管癌等患者，胰腺來源的少見[2]。查閱萬方及知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)只報(bào)道2例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并異位ACTH綜合征患者[3-4]，臨床表現(xiàn)為頑固性低鉀、水樣便及高血糖等癥狀。國外文獻(xiàn)檢索到3例報(bào)告[5-7]，主要為兒童、青少年。本例為中年男性，存在庫欣綜合征面貌特征，術(shù)前檢查伴有晝夜皮質(zhì)醇節(jié)律消失，尿皮質(zhì)醇明顯升高,可診斷為庫欣綜合征，并且ACTH指標(biāo)未受到抑制，根據(jù)影像學(xué)檢查垂體、肺部、雙側(cè)腎上腺均未見異常，僅發(fā)現(xiàn)胰頭部腫物占位，并伴有異位庫欣常見臨床表現(xiàn)，即尿皮質(zhì)醇極度升高，頑固性低鉀、代謝性堿中毒等，術(shù)后復(fù)查血及尿皮質(zhì)醇指標(biāo)均較術(shù)前下降。因此本例異位ACTH綜合征的病因考慮為胰頭部腫瘤造成。對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞癌伴異位ACTH綜合征的患者，聯(lián)合放化療有一定的療效，可以使血清ACTH及皮質(zhì)醇激素逐漸降至正常[7]，但該病預(yù)后欠佳。由于該類型病理的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)類似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，同時(shí)往往伴有頑固性低鉀、腹瀉等臨床內(nèi)分泌綜合征的表現(xiàn)而被誤診，因此在臨床工作中遇到臨床內(nèi)分泌綜合征的患者也需要考慮到該病的可能。文獻(xiàn)也顯示兒童胰母細(xì)胞瘤也可表現(xiàn)為ACTH綜合征[7]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突