可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)在仰臥位手術(shù)患者壓傷預(yù)防中的應(yīng)用

趙體玉，張?jiān)娾?，郭月，趙快樂，余云紅，常寶，李曉丹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢，430000）

術(shù)中壓傷，即“手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷”，為急性壓傷，常發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)到6d 內(nèi)，其中1～3d 最為多見［1］。一旦發(fā)生常可導(dǎo)致患者疼痛、功能缺失、感染，住院時(shí)間延長，也會(huì)大幅增加患者的診療費(fèi)用及護(hù)理人員的工作量。英國國家與健康研究所（National Institute for Health andCare Excellence，NICE）指出［2］，合理安置體位和減輕受壓部位表面壓力是有效預(yù)防術(shù)中壓傷的臨床干預(yù)措施。目前，國內(nèi)外預(yù)防壓傷的研究多集中在術(shù)中壓傷的危險(xiǎn)因素評估與分析［3-5］，體位用具及防壓敷料改良等方面［6］，尚缺乏通過受壓部位壓力實(shí)時(shí)反饋的客觀數(shù)據(jù)來指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士合理安置體位的相關(guān)研究?？梢暬瘔毫?shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)采用電容傳感技術(shù)，可測量人體在不同支持面上所受的表面壓力，該系統(tǒng)目前應(yīng)用于多種領(lǐng)域，輔助醫(yī)療檢查和治療，如通過測量患者上下牙齒咬合力的大小和分布特性診斷患者的牙齒咬臺(tái)狀況等［7］。本研究擬通過應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士根據(jù)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反饋的壓力分布情況對手術(shù)患者進(jìn)行體位調(diào)整，使其表面壓力再分布，降低受壓部位表面壓力峰值，有效預(yù)防術(shù)中壓傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年8月至2018年5月在本市某三級甲等綜合醫(yī)院外科手術(shù)室進(jìn)行擇期或限期手術(shù)的患者為研究對象。采用不同病例前-后歷史對照研究法，將2017年8月—12月收治收治的55例患者納入對照組，將2018年1月—5月收治的56例患者納入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；全身麻醉；手術(shù)體位為仰臥位；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2h（從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束）；能夠進(jìn)行正常的語言溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)功能障礙；合并急慢性皮膚疾??；手術(shù)前皮膚或黏膜有壓傷；腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)；病情突然加重行急診手術(shù)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：TJ-C20160102）?；颊咧橥馇易栽竻⒓颖狙芯?。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)過程均給予術(shù)中保暖、壓傷風(fēng)險(xiǎn)評估、防壓用具的應(yīng)用等。

1.2.1 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)體位安置方法安置仰臥位：患者平躺于手術(shù)臺(tái)上，身體自然放松，兩腿自然伸直，頸部墊小軟枕避免頸部懸空，上肢肘部微屈用布單固定，外展上肢置于托手板上，使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)略高于近端關(guān)節(jié)，用約束帶固定腕部，肩關(guān)節(jié)外展≤90°，膝關(guān)節(jié)上5cm 用約束帶固定，松緊度以能容納一手指為宜。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者在傳統(tǒng)體位安置方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)進(jìn)行體位調(diào)整。

1.2.2.1 可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng) 該系統(tǒng)包括全身壓力感應(yīng)墊、X3 資料處理器和電腦軟件系統(tǒng)，見圖1。①感應(yīng)墊為電容式壓力墊，可依測試環(huán)境任意折疊，大小為200 cm×60 cm，分布有1664個(gè)感應(yīng)點(diǎn)覆蓋身體各個(gè)受壓接觸面，感應(yīng)墊一端通過線路與計(jì)算機(jī)終端相連接，負(fù)責(zé)壓力數(shù)據(jù)的傳輸。②X3 資料處理器以USB 介面與電腦做連接，最高可以640 000 /s 速度作量測，另有儀表可即時(shí)顯示。③當(dāng)患者仰臥于該床墊上，顯示屏可出現(xiàn)身體各受壓部位所受的垂直壓力及面積，從而計(jì)算出身體嚴(yán)重受壓部位的平均壓強(qiáng)峰值、全身皮膚平均壓強(qiáng)及全身受壓面積。結(jié)果以數(shù)值、二維圖形及三維圖形的形式傳送到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上。壓強(qiáng)測量范圍為0～200mmHg。電腦系統(tǒng)圖像以4種顏色表達(dá)，從藍(lán)色到紅色代表壓力從較小的10mmHg 增長至60mmHg，顏色加深表明壓力變大；圖像紅色時(shí)表明壓力值≧60mmHg、黃色壓強(qiáng)值為30～60mmHg、綠色為15～30mmHg、藍(lán)色為＜15mmHg。護(hù)士通過視覺效應(yīng)直觀了解患者身體受壓情況，可快速進(jìn)行體位調(diào)節(jié)。

圖1 可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)圖

1.2.2.2 巡回護(hù)士培訓(xùn) 首先研究人員對巡回護(hù)士進(jìn)行可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)的理論、操作培訓(xùn)，并現(xiàn)場演示和考核驗(yàn)收。包括使用方法、操作流程、注意事項(xiàng)、數(shù)據(jù)解讀以及如何根據(jù)壓力反饋調(diào)整體位的方法，特別提醒護(hù)士盡可能將壓力控制在冷色（藍(lán)色、綠色）范圍內(nèi)。培訓(xùn)結(jié)束后，向巡回護(hù)士發(fā)放相應(yīng)的培訓(xùn)資料，并進(jìn)行后續(xù)臨床實(shí)踐跟蹤，督促護(hù)士將培訓(xùn)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。

1.2.2.3 可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)的應(yīng)用 手術(shù)準(zhǔn)備期間，巡回護(hù)士將壓力感應(yīng)墊平鋪于手術(shù)床上，上鋪一次性中單；患者進(jìn)入手術(shù)間后，平臥于手術(shù)床上，巡回護(hù)士根據(jù)壓力顯示器上的壓力分布情況，通過調(diào)整手術(shù)床背板、坐板、腿板等部位使患者表面壓力再分布，使患者受壓部位（枕部、肘部、肩胛部、骶尾部、足跟）壓力峰值下降。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 術(shù)中壓傷發(fā)生率 本研究將術(shù)中壓傷界定為手術(shù)完成后即時(shí)評估發(fā)生的壓傷，交接班至病房后發(fā)生的壓傷未納入本次研究評價(jià)范圍。壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)采用美國壓傷專家咨詢組（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）2016年最新推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)［8］。術(shù)中壓傷發(fā)生率（%）=（同期新發(fā)生壓傷的例數(shù)／同期該組手術(shù)患者人數(shù)）×100%。

1.2.3.2 護(hù)士對可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評價(jià) 采用文獻(xiàn)回顧［5，7-8］及小組討論法設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷包括5 個(gè)條目（見表3），采用Likert 10 級評分法，分值越高代表評價(jià)越好。手術(shù)結(jié)束后由研究人員（實(shí)施盲法）發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行匿名填寫。共調(diào)查10 名護(hù)士，問卷全部收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率描述；計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。對照組男36例，女19例；年齡20～79 歲，平均（48.80±15.4）歲；手術(shù)類型肝臟24例，膽胰15例，神經(jīng)外科16例；體質(zhì)指數(shù)18～31kg/cm2，平 均（23.50±3.70）kg/cm2；手 術(shù) 時(shí) 間2.4～10.0h，平均（4.30±2.20）h。試驗(yàn)組男38例，女18例;年齡19～79 歲，平均（49.50±16.30）歲；手術(shù)類型肝臟24例，膽胰16例，神經(jīng)外科例16；體質(zhì) 指數(shù)18.50～31kg/cm2，平均（23.50±3.60）kg/cm2；手術(shù)時(shí)間2.3～10h，平均（4.70±2.0）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者壓傷發(fā)生率比較

兩組患者壓傷發(fā)生率比較見表1。由表1可見，兩組患者壓傷發(fā)生率比較，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組發(fā)生率低于對照組。

表1 兩組患者壓傷發(fā)生率比較 （n）

2.3 對照組患者壓傷發(fā)生部位、分期及面積

對照組患者壓傷發(fā)生部位、分期及面積見表2。對照組發(fā)生術(shù)中壓傷9例（11 處），均為1 期壓傷。

表2 對照組患者壓傷發(fā)生部位及面積（cm2，±S）

表2 對照組患者壓傷發(fā)生部位及面積（cm2，±S）

部位左足跟右足跟骶尾部右肩胛部總計(jì)處 4 5 1 1 11面積3.30±0.40 3.40±0.70 1.00±0.00 0.80±0.00 1.50±0.90

2.4 護(hù)士對可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評價(jià)

護(hù)士對可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評價(jià)見表3。由表3可見，5 個(gè)條目得分從高至低：護(hù)士認(rèn)為可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)在提醒其關(guān)注術(shù)中壓傷預(yù)防上作用最大，其次為在安置體位與術(shù)中體位調(diào)整方面有較大的作用；但是可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)在減輕其對術(shù)中壓傷發(fā)生擔(dān)憂方面作用效果不明顯，另外還認(rèn)為該系統(tǒng)對臨床工作有一定干擾，但較小。

表3 護(hù)士對可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評價(jià) （n=10；分，±S）

表3 護(hù)士對可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評價(jià) （n=10；分，±S）

注：*數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用中位數(shù)與四分位數(shù)描述。

問卷?xiàng)l目您覺得全身壓力分布動(dòng)態(tài)監(jiān)測能提醒您關(guān)注術(shù)中壓傷的預(yù)防您覺得全身壓力分布圖像對安置體位有幫助您覺得全身壓力分布動(dòng)態(tài)監(jiān)測對術(shù)中體位調(diào)整有幫助您覺得全身壓力分布動(dòng)態(tài)監(jiān)測能減輕您對術(shù)中壓傷發(fā)生的擔(dān)憂您覺得壓力傳感墊及其連接系統(tǒng)對臨床工作有干擾得分8.60±2.00 6.60±2.80 5.70±2.40 4.70±2.00 1（0,4）

3 討論

3.1 應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)能有效降低術(shù)中壓傷發(fā)生率

手術(shù)體位引起的壓傷是手術(shù)室重要的安全隱患，影響手術(shù)室的護(hù)理安全［9］。國外有學(xué)者［10-11］應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)對壓傷的預(yù)防取得了較好的效果，但研究對象多為ICU、老年慢性病長期住院的患者。本研究對手術(shù)室巡回護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，將可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)室體位為仰臥位的患者。研究表明［12］，護(hù)士在壓傷預(yù)防和治療中負(fù)主要責(zé)任，且護(hù)士在壓傷預(yù)防中起著第一道防線的作用。合理安置體位和減輕受壓部位表面壓力是預(yù)防壓傷有效的臨床干預(yù)措施［2］，而在手術(shù)過程中，由于無菌原則和手術(shù)的特殊性，不能隨意變動(dòng)患者體位，只能由巡回護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對局部受壓部位進(jìn)行小幅度調(diào)整，但無法判斷調(diào)整效果是否達(dá)到預(yù)期，不能保證充分有效地緩解皮膚受壓情況［13］?？梢暬瘔毫?shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)對人體各單元內(nèi)與接觸面產(chǎn)生的壓力進(jìn)行測量和記錄，并且能夠以多種方式展現(xiàn)出來，包括以二維的色彩差別展示，因此使用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)，巡回護(hù)士可根據(jù)傳感器傳回的數(shù)據(jù)及圖像對壓力過高部位及重要器官進(jìn)行針對性的保護(hù)，使不同受壓部位交替承受壓力，避免局部組織長時(shí)間受壓。由表1可見，試驗(yàn)組手術(shù)中壓傷零發(fā)生，對照組發(fā)生9例壓傷，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)可降低術(shù)中壓傷發(fā)生率。

3.2 應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)能有效預(yù)防足跟部壓傷的發(fā)生

目前，壓傷的預(yù)防在國內(nèi)各大醫(yī)院已經(jīng)備受重視，但足跟部壓傷的預(yù)防并沒有得到特別關(guān)注，足跟部特殊的解剖結(jié)構(gòu)與生理特點(diǎn)（足跟部向后突出，跟骨表面的軟組織較少）使其成為壓傷的高發(fā)部位之一。由表2結(jié)果顯示，對照組發(fā)生9例（11處）1 期壓傷，其中有9 處發(fā)生在足跟。研究表明［14］，足跟部壓傷占所有壓傷病例的20%～25%，且足跟部是發(fā)生深部組織損傷（deep tissue injury，DTI）的最常見部位，占所有DTI 病例的4 成以上；足跟部壓傷通常很難愈合，病程較長，會(huì)增加患者的死亡率和截肢率［15］。這提示，足跟壓傷的預(yù)防容易被護(hù)士忽視。然而，試驗(yàn)組中通過直接觀測壓力的大小及分布，使壓力的重新分配，有效避免了足跟壓傷的發(fā)生。

3.3 護(hù)士對可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評價(jià)

可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)是目前全球最先進(jìn)的壓力測試系統(tǒng)之一，采用電容性傳感技術(shù)，可精準(zhǔn)測量人體各點(diǎn)壓力。作為新工具應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，實(shí)際應(yīng)用者的操作感受和觀點(diǎn)十分重要。由表3可見，護(hù)士認(rèn)為可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)在提醒其關(guān)注術(shù)中壓傷預(yù)防上作用最大。此外，護(hù)士對該系統(tǒng)在合理安置與調(diào)整體位方面的作用也有很高的認(rèn)可。研究表明［16］，護(hù)理實(shí)踐中，如果護(hù)士感到自信，護(hù)士行為將可能被改善，護(hù)理質(zhì)量也會(huì)被提升。可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)能使護(hù)士根據(jù)壓力持續(xù)監(jiān)測實(shí)時(shí)反饋情況，進(jìn)行有針對性的體位調(diào)整，并對調(diào)整的效果做出判斷和有根據(jù)的評估。LANDIS［17］研究表明，人類毛細(xì)血管動(dòng)脈端的壓力為12～32 mmHg，而＜32mmHg被認(rèn)為是減壓器具需要達(dá)到的界面壓力減壓目標(biāo)。而KOSIAK［18］認(rèn)為，60mmHg 壓力作用于組織1h，即可見顯微病理的改變。護(hù)士通過電腦顯示的可視化圖像，對患者進(jìn)行合理體位安置，使局部受壓部位壓力值變小，顏色變?yōu)樗{(lán)色或綠色。這些客觀數(shù)值和視覺效應(yīng)均可提升護(hù)士預(yù)防壓傷的自信程度，但是護(hù)士仍會(huì)對發(fā)生術(shù)中壓傷感到擔(dān)憂，這可能與術(shù)中壓傷的發(fā)生是多因素共同作用有關(guān)。由表3結(jié)果顯示，該系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中并不被所有護(hù)士接受，某些護(hù)士認(rèn)為其影響了臨床工作。這提示，需要結(jié)合手術(shù)室護(hù)士工作性質(zhì)、術(shù)中壓傷發(fā)生的原因，進(jìn)行臨床研究與創(chuàng)新，致力于一種既能為護(hù)士預(yù)防術(shù)中壓傷提供可視化客觀支持又不增加護(hù)士工作量的預(yù)防術(shù)中壓傷的科學(xué)方法的探索。

4 結(jié)論

壓傷是全球關(guān)注的患者安全問題之一，有效預(yù)防壓傷被認(rèn)為是衡量臨床護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一［19］。研究指出［20-21］，知識(shí)不足使護(hù)士無法采取個(gè)體化的預(yù)防措施，出現(xiàn)過度預(yù)防和預(yù)防不當(dāng)?shù)那闆r，影響實(shí)施措施的有效性。本研究通過對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)，指導(dǎo)手術(shù)患者體位安置及調(diào)整，增加了護(hù)士的自信，改變了護(hù)士預(yù)防術(shù)中壓傷的行為模式，從傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)預(yù)防”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化的“科學(xué)預(yù)防”，降低了壓傷的發(fā)生率。然而，本研究僅將可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用于仰臥位手術(shù)患者，今后對于手術(shù)其他體位的壓傷預(yù)防還應(yīng)做進(jìn)一步探討研究。