早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)的研究進(jìn)展*

孫靜，李東雅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長沙，410208）

WHO［1］報(bào)告，每年全世界有1500 萬名早產(chǎn)兒出生，大多數(shù)早產(chǎn)兒需要住院接受支持治療［1］。隨著醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)的不斷改善，提升了早產(chǎn)兒的生存率，然而，相對于足月兒而言，早產(chǎn)兒在生長發(fā)育和器官功能方面都處于劣勢，喂養(yǎng)困難普遍存在［2-3］。早產(chǎn)兒的吸吮反射相對于足月兒緩慢，喂養(yǎng)過程中容易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸功能失調(diào)，發(fā)生體質(zhì)量不增、喂養(yǎng)不耐受等各種并發(fā)癥［4-6］。腸外營養(yǎng)和經(jīng)胃管喂養(yǎng)是維持早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求和胃腸道生理功能的重要方法，但是由于沒有吸吮和吞咽等相關(guān)動作的有效參與，極有可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒的吸吮及吞咽功能減弱甚至消失［7］。早產(chǎn)兒胃管喂養(yǎng)向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡困難，口腔運(yùn)動是促進(jìn)早產(chǎn)兒從胃管喂養(yǎng)向經(jīng)口喂養(yǎng)的一個重要的過渡手段［8］。目前，采用口腔運(yùn)動干預(yù)的方法在促進(jìn)早產(chǎn)兒的吸吮和吞咽功能發(fā)展，改善經(jīng)口喂養(yǎng)情況方面已經(jīng)取得一定的效果［9-11］，但口腔運(yùn)動的類型、時(shí)間等不盡相同。本文對早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)類型和方法進(jìn)行綜述，以期為今后構(gòu)建早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動方案提供參考。

1 口腔運(yùn)動干預(yù)的概念及機(jī)制

口腔運(yùn)動干預(yù) （oral motor intervention，OMI）是指借助外力對早產(chǎn)兒口周和口內(nèi)進(jìn)行按摩刺激，促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)，改善口腔吸吮能力，減少因胃管喂養(yǎng)而引發(fā)吞咽和吸吮功能減弱或消失［12］。與足月兒相比，早產(chǎn)兒口腔和舌部肌肉控制能力弱，吸吮力和耐受力較差。根據(jù)ALS［13］提出的綜合發(fā)展理論，新生兒在受到外界刺激后，會啟動體內(nèi)自主系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、行為狀態(tài)系統(tǒng)、注意-互動系統(tǒng)及自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)來維持平衡，通過對早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)等方面的表現(xiàn)，對經(jīng)口喂養(yǎng)情況進(jìn)行綜合評估，提出有針對性的支持護(hù)理。哺乳動物的吸吮主要是吸吮中心模式發(fā)生器所控制，吸吮中心模式發(fā)生器的活動可以逐漸被口腔刺激所影響［14-15］，吸吮能力可以通過訓(xùn)練得到提高，按摩口唇和下頜是激發(fā)吸吮行為的常用方法［16-18］。新生兒吸吮是由吸吮、吞咽和呼吸三個動作組成，涉及神經(jīng)、運(yùn)動、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)［19-20］，哺乳時(shí)，吸吮和吞咽協(xié)同作用，才能充分喂食?？谇贿\(yùn)動干預(yù)可以降低口部肌肉的高敏感性，增加口周肌肉運(yùn)動范圍和強(qiáng)度，增強(qiáng)早產(chǎn)兒唾液分泌，訓(xùn)練吞咽行為，促進(jìn)反射行為的形成，提高喂養(yǎng)表現(xiàn)。由于早產(chǎn)兒多采用腸外營養(yǎng)和胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)被剝奪，從而導(dǎo)致喂養(yǎng)發(fā)育延遲，早期的口腔感覺刺激可對喂養(yǎng)技能產(chǎn)生作用［21-23］。

2 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)方法

2.1 Boiron 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)方案

2007年BOIRON 等［24］創(chuàng)建以按壓為主的口腔按摩和口腔支持相結(jié)合干預(yù)方法，口腔按摩主要包括口周刺激和口內(nèi)刺激2 個部分，共干預(yù)12min?？谇话茨Φ牟课恢饕ㄗ笥夷橆a、上唇部、下唇部、定向反射、舌部、顎、牙齦，此干預(yù)方案通過刺激下巴、口唇和舌頭加強(qiáng)對肌肉收縮，可以增強(qiáng)唾液分泌和刺激吞咽動作產(chǎn)生，促進(jìn)吸吮和吞咽反射。陳喻萍等［25］采用隨機(jī)分組方法將出生胎齡29～33w 的早產(chǎn)兒進(jìn)行分組，觀察組患兒實(shí)施口腔按摩干預(yù)，每天干預(yù)3 次，每次10min，早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止，結(jié)果顯示，觀察組患兒在不同糾正胎齡期每分鐘吸吮脈沖的數(shù)目、吸吮脈沖的持續(xù)時(shí)間、吸吮間隔的持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于對照組。黃朝梅等［26］等采用口腔運(yùn)動干預(yù)方案對體重1000～2000g、糾正胎齡32w 的患兒進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒的喂養(yǎng)能力評分明顯高于對照組，喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停和消化道并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，糾正胎齡37 周時(shí)體質(zhì)量、身長、頭圍明顯高于對照組。此干預(yù)方式可以縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時(shí)間、胃管喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間，促進(jìn)體重增長，降低患兒血氧飽和度下降、呼吸暫停和喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，因此此干預(yù)模式在國內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用［27-31］。

2.2 GAEBLER 創(chuàng)立的口腔運(yùn)動干預(yù)方案（oral motor stimulation protocol）

口腔運(yùn)動干預(yù)方案由GAEBLER 等［32］創(chuàng)立，包括全身按摩和口腔運(yùn)動干預(yù)2 個部分。全身按摩包括對頭部、腹部、頸肩部和手足部?？谇贿\(yùn)動干預(yù)包含3 個部分的內(nèi)容，用手指從耳垂到嘴角按摩臉頰，從下頜部輕輕按壓舌根部；輕輕按摩口唇周圍，輕輕按壓舌根部；從前往后輕輕按壓上牙齦、下牙齦、從后往前輕輕按壓上顎，按摩下頜部，用小指抵住上顎幾秒鐘。GAEBLER 等［32］通過培訓(xùn)早產(chǎn)兒父母，對30～34w 的健康早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，每天喂養(yǎng)患兒前干預(yù)3 次，一周干預(yù)5d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗(yàn)組患兒體重增長更明顯，胃管喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯減少，并且試驗(yàn)組患兒口腔運(yùn)動評估量表得分高于對照組。但是此研究僅納入18例早產(chǎn)兒，并且由患兒父母實(shí)施干預(yù)，干預(yù)的有效性尚需驗(yàn)證。

2.3 FUCILE 開發(fā)的口腔運(yùn)動干預(yù) （oral motor intervention，BOMI）

由美國學(xué)者FUCILE 等［33］開發(fā)的一套包括口周和口內(nèi)的口腔運(yùn)動干預(yù)方案，方法是對臉頰、嘴唇、牙齦、舌頭、硬腭、軟腭等多個部位進(jìn)行刺激，共干預(yù)15min，此種方法可以促進(jìn)患兒的吸吮功能發(fā)育，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。FUCILE 等［34-35］研究結(jié)果表明，實(shí)施口腔運(yùn)動干預(yù)，可以縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間促進(jìn)患兒吸吮能力的發(fā)展，縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程，提升喂養(yǎng)效率。相關(guān)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［36-39］，此種干預(yù)模式可以縮短早產(chǎn)兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，提升早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率和喂養(yǎng)成效。然而，BACHE M 等［40］對26～33w 胎齡的早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，口腔運(yùn)動方案可以提升母乳喂養(yǎng)率，但是并不能縮短從鼻飼喂養(yǎng)過渡到口腔喂養(yǎng)的過渡時(shí)間。但有研究發(fā)現(xiàn)，該口腔運(yùn)動干預(yù)對促進(jìn)患兒體重增加的效果不明顯。如呂天禪［41］采用FUCILE 的口腔運(yùn)動干預(yù)方案對36例胎齡小于34w，出生體重小于2500g 的早產(chǎn)兒進(jìn)行喂養(yǎng)前干預(yù)15min，持續(xù)到其停止管飼喂養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔運(yùn)動對促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增加的效果不明顯。由于本研究收集的樣本量較少，未來的研究可增加樣本量以觀察該口腔運(yùn)動干預(yù)對早產(chǎn)兒體重的影響。也有研究表明，口腔運(yùn)動干預(yù)對早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育具有一定作用。如楊春燕等［42］對28～34w 的早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒第10、14 天早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表得分高于對照組，干預(yù)組患兒3月齡和6月齡時(shí)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國際測驗(yàn)量表結(jié)果為正常的比例明顯高于對照組。張丹丹等［43］研究也進(jìn)一步表明，口腔運(yùn)動對早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育具有一定的促進(jìn)作用。然而，由于此干預(yù)方案時(shí)間過長，早產(chǎn)兒可能難以耐受長時(shí)間的口腔運(yùn)動訓(xùn)練，而且早產(chǎn)兒口腔區(qū)域很小，很難全面接觸到患兒每個口部區(qū)域，因此在實(shí)施干預(yù)前應(yīng)認(rèn)真評估早產(chǎn)兒情況采取針對性的運(yùn)動干預(yù)。

2.4 LESSEN 提出的早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)（premature infant oral motor intervention，PIOMI）

2011年LESSEN［44］提出早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)方法，具體是：分別進(jìn)行臉頰C 字伸展、口唇滾動、口唇伸展、牙齦按摩、舌根部伸展、舌中部伸展、誘導(dǎo)吸吮和非營養(yǎng)吸吮的方法對患兒進(jìn)行干預(yù)，整個操作過程5min，該口腔運(yùn)動干預(yù)方法可以促進(jìn)肌肉收縮，增強(qiáng)頰部肌肉力量，促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮能力的提高。張嵐等［45］對糾正胎齡32～34w 的早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔運(yùn)動干預(yù)，證實(shí)口腔運(yùn)動干預(yù)可以加快早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程，幫助其更早實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)。王正新等［46］對胎齡28～33w 的早產(chǎn)兒采用此口腔運(yùn)動干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔運(yùn)動組患兒的開始經(jīng)口喂養(yǎng)效率和完全經(jīng)口喂養(yǎng)效率高于對照組，恢復(fù)體質(zhì)量的時(shí)間和體質(zhì)量增長速度優(yōu)于對照組。相關(guān)研究表明［47-51］，早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動的護(hù)理干預(yù)可以改善早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能，縮短喂養(yǎng)進(jìn)程，提升早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效率、攝入奶量比和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率和過渡時(shí)間，促進(jìn)體重增長，縮短住院時(shí)間。PIOMI 沒有明確的年齡限制，但是主要適用于喂養(yǎng)困難的成熟早產(chǎn)兒或者成人，PIOMI 口腔運(yùn)動在BOMI 的基礎(chǔ)上簡化了干預(yù)步驟，縮短了干預(yù)的時(shí)間，更適合胎齡較小、呼吸、喂養(yǎng)尚不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒。

2.5 Hwang 口腔運(yùn)動干預(yù)方案

HWANG 等［52］在以往研究的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了此干預(yù)方案，采用叩擊的方法完成對口周刺激，并通過安撫奶嘴按壓實(shí)現(xiàn)口內(nèi)刺激，此程序包括口周刺激和口內(nèi)刺激兩個部分，干預(yù)部位包括臉頰、口唇、牙齦、舌部、吸吮安慰奶嘴，整個操作過程5 min。HWANG 等［52］通過研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施此干預(yù)的干預(yù)組患兒喂養(yǎng)效率明顯高于對照組，患兒的精神行為狀態(tài)優(yōu)于對照組患兒。BALA 等［53］在患兒母親喂養(yǎng)前對患兒進(jìn)行干預(yù)，每天干預(yù)5 次，研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒可以更快實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)。由于此干預(yù)持續(xù)時(shí)間較短，早產(chǎn)兒可耐受，但是目前在臨床實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用較少，結(jié)果尚待驗(yàn)證。

2.6 個性化口腔干預(yù)

LIU 等［54］采用個性化的支持對體重低于1500g或胎齡小于32w 的早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，此干預(yù)方式主要包括評估和干預(yù)兩個部分，首先對早產(chǎn)兒體重、吸吮行為等進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂和實(shí)施干預(yù)措施，如若早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動功能弱，吸吮行為差，治療師會進(jìn)行連續(xù)的口腔吸吮干預(yù)行為和物理治療；當(dāng)嬰兒的體重超過1650g 時(shí)，護(hù)理人員開始奶瓶喂養(yǎng)，如果在20～30 min 內(nèi)早產(chǎn)兒不能夠完成吸入要求數(shù)量的牛奶時(shí)，開始第二步的物理治療，該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嬰兒奶量達(dá)到45mL 時(shí)，干預(yù)組患兒的體重明顯高于對照組，住院時(shí)間短于對照組。目前關(guān)于個性化口腔干預(yù)的研究相對較少，在我國關(guān)于個性化口腔干預(yù)對早產(chǎn)兒的干預(yù)研究更少。

3 口腔支持

口腔支持（oral support，OS）是在早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)的過程中，適當(dāng)?shù)南蚯熬o壓面頰同時(shí)基于下頜支持性動作的一種提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)的方法?？谇恢С帜艽龠M(jìn)早產(chǎn)兒下頜穩(wěn)定，促進(jìn)口唇封閉，可以通過支撐下巴及臉頰起到協(xié)助吞咽的作用。陳琳［55］研究發(fā)現(xiàn)，口腔支持可以改善早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動功能，增強(qiáng)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，提高經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)。HWANG 等［56］對早產(chǎn)兒采用口腔支持后提升了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率，降低液體漏出量?？谇恢С挚蓽p輕早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)期間的疲勞感，使經(jīng)口漏出奶量減少，有效攝入奶量增加。在促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)干預(yù)措施中，常與非營養(yǎng)性吸吮和口腔刺激聯(lián)合應(yīng)用或單獨(dú)應(yīng)用。

4 聯(lián)合中醫(yī)干預(yù)的口腔運(yùn)動干預(yù)方法

4.1 口腔運(yùn)動聯(lián)合面部穴位刺激法

魯萍等［57］在FUCILE 口腔運(yùn)動的基礎(chǔ)上，增加面部的穴位按摩刺激，取穴部位為人中穴、地倉穴、廉泉穴、地倉穴、下關(guān)穴、頰車穴、迎香穴。這些穴位下面分布有面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及血管，通過對這些穴位的按摩對患兒的神經(jīng)可起到有效刺激作用。頰車穴、地倉穴和下關(guān)穴3 個穴位為足陽明胃經(jīng)上的穴位，按摩此處的穴位可以促進(jìn)吞咽肌產(chǎn)生收縮、改善吞咽肌功能、調(diào)節(jié)面部口唇肌運(yùn)動，使口唇閉合功能正常。同時(shí)，配合口腔內(nèi)部牙齦、舌、頰部的按摩，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，加強(qiáng)舌肌、咀嚼肌的自主運(yùn)動，提高吞咽反射的靈活性。王建平等［58］將新生兒重癥監(jiān)護(hù)室380例經(jīng)口口喂養(yǎng)困難的新生兒納入研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組各190例，干預(yù)組在口腔刺激的基礎(chǔ)上，按壓人中、地倉、承漿、上關(guān)、廉泉等穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔運(yùn)動聯(lián)合面部穴位刺激可提高新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。原因是通過對地倉、承漿、廉泉等穴位下分布的面神經(jīng)、舌下部神經(jīng)及血管的按摩，使吞咽肌產(chǎn)生收縮，改善吞咽肌功能，同時(shí)配合口腔刺激加強(qiáng)舌肌、咀嚼肌的自主運(yùn)動，從而使吞咽反射的靈活性提高。相關(guān)研究表明［59-60］，采用口腔按摩聯(lián)合按摩承漿、頰車等穴位可以降低胃管留置天數(shù)、提升患兒體重、降低口腔疾病的發(fā)生率。以上研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合面部穴位的口腔運(yùn)動刺激方法可以縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，改善患兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)。

4.2 以健脾法為基礎(chǔ)的口腔運(yùn)動干預(yù)

中醫(yī)認(rèn)為［60］，早產(chǎn)兒屬于胎怯范疇，多因先天不足、脾胃虧虛所致。人體體表的特定部位與其內(nèi)臟器官存在密切的對應(yīng)關(guān)系，穴位按摩特定的穴位可以調(diào)節(jié)機(jī)體的生理病理狀態(tài)。唇周的承漿、頰車、地倉、迎香等屬于足陽明胃經(jīng)的穴位及舌面的胃穴、脾穴進(jìn)行刺激按摩，可以起到補(bǔ)益脾胃，促進(jìn)口腔腺體分泌，調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒脾胃功能的作用。信夢雪等［61］選取承漿穴、頰車穴、地倉穴、迎香穴、承漿穴、胃穴和脾穴等足陽明胃經(jīng)上的穴位，在鼻飼前30 min，以指腹逐漸著力于穴位，以螺旋式方式按摩順時(shí)針方向10 次、逆時(shí)針方向10 次，每個步驟重復(fù)3 次，以起到補(bǔ)益脾胃的作用，調(diào)節(jié)了早產(chǎn)兒脾胃功能，刺激結(jié)束后進(jìn)行2 min 的非營養(yǎng)性吸吮，結(jié)果表明，以健脾法為基礎(chǔ)的口腔運(yùn)動干預(yù)，可促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能的發(fā)育。

5 小結(jié)和展望

早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能較足月兒落后是由多種原因共同導(dǎo)致的結(jié)果。早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)是患兒出院的重要指標(biāo)之一，提升早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)，促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)受到臨床醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。目前，早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)方法主要包括BOIRON 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)、GAEBLER 創(chuàng)立的口腔運(yùn)動干預(yù)、LESSEN 提出早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)、HWANG 口腔運(yùn)動干預(yù)方案、LIU YANLIN 提出個性化口腔干預(yù)，以上運(yùn)動干預(yù)方法在提升早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)，促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)能力提升，促進(jìn)體重增長，縮短住院時(shí)間取得較好的效果，但有的干預(yù)方式時(shí)間過長，早產(chǎn)兒不能耐受長時(shí)間的口腔運(yùn)動訓(xùn)練，因此在實(shí)施干預(yù)前應(yīng)認(rèn)真評估早產(chǎn)兒情況采取針對性的運(yùn)動干預(yù)；早產(chǎn)兒口腔區(qū)域很小，口腔運(yùn)動很難全面接觸到患兒每個口部區(qū)域，效果有待驗(yàn)證。隨著中醫(yī)藥的崛起，也有學(xué)者采用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用穴位按摩的方式對患兒進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果。然而，由于中醫(yī)穴位刺激相關(guān)的研究較少、樣本量小，對早產(chǎn)兒的影響效果尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，由于部分研究采用的干預(yù)方法、臨床結(jié)局指標(biāo)、患兒一般情況的不同，導(dǎo)致不同研究者的研究結(jié)果有所不同，今后在臨床中需要開展高質(zhì)量、多中心的研究進(jìn)一步探索經(jīng)口喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒中的臨床應(yīng)用效果。