團(tuán)體接納與承諾療法在維持性血液透析患者反芻性沉思中的應(yīng)用

唐醒醒，董彩梅，殷倩

（1 湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南醴陵，410081，2 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南醴陵，412200）

目前，維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者首選治療方法［1-2］。接受維持性血液透析治療的患者生存率顯著提高［3］，同時(shí)，由于血液透析具有長(zhǎng)期性、連續(xù)性的治療特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等生理并發(fā)癥給患者造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)，如焦慮抑郁、情緒失常等［4］。研究顯示，維持性血液透析患者更容易存在心理障礙問(wèn)題［5］，導(dǎo)致患者治療依從性降低［6］，不利于疾病控制。研究表明［7］，部分患者經(jīng)歷重大疾病創(chuàng)傷時(shí)期，在感知心理痛苦、抑郁等不良情緒作用的同時(shí)，通過(guò)疾病的反復(fù)思考，也會(huì)產(chǎn)生重新審視疾病從而獲得心理調(diào)節(jié)的能力，產(chǎn)生積極心理的認(rèn)知過(guò)程為反芻性沉思［8］。接納與承諾療法［9］是一種以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ)、最新一代的認(rèn)知療法，包括正念、接納、認(rèn)知解離、以己為景、承諾行動(dòng)、明確價(jià)值六大核心的治療模型，指導(dǎo)患者接納疾病、正面對(duì)待疾病感受，避免經(jīng)驗(yàn)性回避應(yīng)對(duì)方式，改善患者身心健康。目前，已有接納與承諾療法研究主要應(yīng)用于在校學(xué)生、慢性病抑郁、焦慮患者等［10-13］，主要干預(yù)模式為一對(duì)一個(gè)體干預(yù)，但團(tuán)體干預(yù)模式研究較少。因此，本研究探討團(tuán)體接納與承諾療法對(duì)維持性血液透析患者的作用，旨在降低經(jīng)驗(yàn)性回避的應(yīng)對(duì)方式，提升其反芻性沉思水平，進(jìn)而提高治療效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—7月在本院行維持性血液透析的138例患者作為研究對(duì)象，將2019年2月—4月入院的68例患者設(shè)為對(duì)照組，將2019年5月—7月入院的70例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男35例，女33例；年齡30～74 歲，平均（56.44±7.55）歲?；橐鰻顩r：未婚2例，已婚61例，離異5例。文化程度：初中及以下35例，高中（中專）25例，本科及以上8例。宗教信仰：有2例，無(wú)66例。在職8例，無(wú)工作60例。居住地：城市5例，城鎮(zhèn)11例，農(nóng)村52例。病程6～101 個(gè)月，平均（52.68±18.38）個(gè)月。觀察組男37例，女33例；年齡28～73歲，平均（56.36±7.89）歲?；橐鰻顩r：未婚4例，已婚65例，離異1例。文化程度：初中及以下34例，高中（中專）27例，本科及以上9例。宗教信仰：有1例，無(wú)69例。從事工作6例，無(wú)工作64例。居住地：市區(qū)7例，城鎮(zhèn)12例，農(nóng)村51例。病程7～99個(gè)月，平均（52.42±18.22）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行維持性血液透析時(shí)間＞3 個(gè)月；意識(shí)清楚，有自行填寫(xiě)問(wèn)卷的能力；年齡＞18 歲；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥患者，如急慢性感染、心力衰竭和惡性腫瘤等；意識(shí)障礙不能配合完成調(diào)查者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理宣教，包括基本的飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)、血液透析的注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)因素及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、動(dòng)靜脈瘺的自我管理等一般護(hù)理知識(shí)。

1.3.2 觀察組 干預(yù)前根據(jù)患者的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，由接納與承諾療法研究小組成員分析患者經(jīng)驗(yàn)性回避及反芻性沉思情況，基于接納與承諾療法理論基礎(chǔ)，以接納、認(rèn)知解離、以己為景、關(guān)注當(dāng)下、明確價(jià)值、承諾行動(dòng)六大要素為核心［14］，制訂具體的團(tuán)體干預(yù)方案。

1.3.2.1 成立研究小組以及成員培訓(xùn) 由護(hù)理部主任在內(nèi)的8 名護(hù)理成員組成。護(hù)理部主任擔(dān)任總指揮，血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)及腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分別在該2 個(gè)科室選拔2 名護(hù)理人員為小組成員 （選拔要求為對(duì)血液透析及腎病相關(guān)知識(shí)掌握豐富、本科學(xué)歷、性格外向、人文關(guān)懷能力強(qiáng)，取得心理咨詢師證書(shū)者優(yōu)先考慮，自愿參加原則等）以及1 名護(hù)理研究生構(gòu)成。由接納與承諾療法專業(yè)心理咨詢師對(duì)護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理研究生進(jìn)行有目的的培訓(xùn)，完成培訓(xùn)通過(guò)考核后由護(hù)理研究生向科室護(hù)理成員進(jìn)行要點(diǎn)式培訓(xùn)并要求其通過(guò)各項(xiàng)考核。

1.3.2.2 具體干預(yù)方案的內(nèi)容 具體干預(yù)方案見(jiàn)表1。

1.3.2.3 干預(yù)時(shí)間與地點(diǎn) 干預(yù)方式為團(tuán)體干預(yù)，干預(yù)總時(shí)間14 周，每2 周1 次，共干預(yù)7 次，每次45～55min。干預(yù)地點(diǎn)為血液透析示教室。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 反芻性沉思水平 采用董超群等［15］漢化編制的簡(jiǎn)體中文版事件相關(guān)反芻性沉思量表評(píng)價(jià)患者患病后反芻性沉思水平。該量表包括侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思2 個(gè)維度，每個(gè)維度10 個(gè)條目，共20 個(gè)條目。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“從來(lái)沒(méi)有過(guò)這種想法”～“經(jīng)常出現(xiàn)這種想法”分別計(jì)0～3 分，總分為條目得分相加，總分0～60分，侵入性反芻沉思得分越低，目的性反芻性沉思得分越高，表示患者進(jìn)行反芻性沉思的頻率越高。該量表的兩個(gè)維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.940、0.880，具有較好的信效度。

表1 團(tuán)體接納與承諾療法具體干預(yù)方案

1.4.2 經(jīng)驗(yàn)性回避水平 采用曹靜等［16］漢化的接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版（acceptance and action questionnaire-Ⅱ，AAQ-Ⅱ）評(píng)估患者的經(jīng)驗(yàn)性回避水平。該問(wèn)卷共7 個(gè)條目，包括“痛苦的經(jīng)歷使我難以過(guò)上理想的生活”“某些感受讓我感到害怕”“我擔(dān)心控制不了自己的憂慮和感受”“痛苦的記憶破壞了我愉快的生活”“情緒擾亂了我的生活”“大多數(shù)人似乎比我更能應(yīng)對(duì)生活”“瞻前顧后阻礙了我的成功”，采用Likert 7 點(diǎn)計(jì)分法，“從未”到“總是”計(jì)1～7分，總分7～49 分，總分越高，表明血透患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平越高。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0．880，重測(cè)信度為0．800，信效度良好。

1.5 調(diào)查方法

所有患者在接受干預(yù)前后均填寫(xiě)上述問(wèn)卷，填寫(xiě)前由研究者進(jìn)行統(tǒng)一解釋，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者反芻性沉思水平比較

干預(yù)前后兩組患者反芻性沉思水平比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，干預(yù)前兩組患者的反芻性沉思水平各維度及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后觀察組維持性血液透析患者的反芻性沉思水平總分及目的性反芻性沉思維度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），侵入性反芻性沉思維度得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 干預(yù)前后兩組患者反芻性沉思水平比較 （分，±S）

表2 干預(yù)前后兩組患者反芻性沉思水平比較 （分，±S）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組對(duì)照組t P觀察組對(duì)照組t P n 70 68 70 68侵入性反芻性沉思12.70±2.70 13.34±3.19-1.269 0.206 7.73±2.41 9.82±2.49-5.024＜0.001目的性反芻性沉思15.70±2.67 16.09±2.74-0.843 0.401 22.01±2.57 18.57±3.24 6.897＜0.001反芻性沉思總分28.40±3.37 29.43±3.72-1.699 0.092 29.74±3.45 28.40±3.75 2.194 0.030

2.2 干預(yù)前后兩組患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平比較

干預(yù)前后兩組患者維持性血液透析患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，干預(yù)前兩組患者經(jīng)驗(yàn)性回避總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者經(jīng)驗(yàn)性回避得總分低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 干預(yù)前后維持性血液透析患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平得分比較 （分，±S）

表3 干預(yù)前后維持性血液透析患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平得分比較 （分，±S）

時(shí)間干預(yù)前組別觀察組對(duì)照組n 70 68 t P干預(yù)后觀察組對(duì)照組70 68 t P經(jīng)驗(yàn)性回避總分29.09±4.21 28.28±4.08 1.142 0.256 25.89±4.33 27.63±3.96-2.471 0.015

3 討論

3.1 團(tuán)體接納與承諾療法改善維持性血液透析患者的反芻性沉思水平的效果分析

本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者的反芻性沉思總分較對(duì)照組高，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明團(tuán)體接納與承諾療法可有效提高維持性血液透析患者的反芻性沉思頻率，并使之趨向積極性反芻。分析原因如下：①侵入性反芻水平降低代表維持性血液透析患者以消極、悲觀的情緒方式應(yīng)對(duì)疾病，對(duì)疾病的接納程度及應(yīng)對(duì)能力欠缺。由于疾病透析齡長(zhǎng)并具有周期性等特點(diǎn)，患者接受團(tuán)體接納與承諾療法干預(yù)模式時(shí)，由于普同性［17］心理可促進(jìn)病友間進(jìn)行最真實(shí)、具體的交流，幫助患者重拾社交快樂(lè)，將之前對(duì)待疾病的消極、自卑感轉(zhuǎn)變?yōu)閹椭?、了解、關(guān)心病友，充分發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢(shì)；接納與承諾療法可通過(guò)疾病心理進(jìn)程幫助患者接納、適應(yīng)疾病的變化過(guò)程，找到與疾病共同相處的平衡點(diǎn)，克服疾病恐懼，消除負(fù)面情緒作用，降低患者侵入性反芻水平。②目的性反芻水平增高代表維持性血液透析患者通過(guò)反復(fù)思考，自主接受、積極適應(yīng)疾病認(rèn)知過(guò)程，有利于積極心理應(yīng)對(duì)疾病趨勢(shì)。觀察組患者通過(guò)團(tuán)體干預(yù)治療過(guò)程，可清晰了解并感受自身及病友的情緒變化特點(diǎn)，同時(shí)在接納與承諾療法的理論模型基礎(chǔ)上，患者可從深層次、多角度審視分析自身及病友情緒變化過(guò)程，實(shí)現(xiàn)相互鼓勵(lì)，持續(xù)進(jìn)行正念練習(xí)、自我突破，引導(dǎo)消極性反芻轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極性反芻，有效調(diào)節(jié)情緒及心理健康水平；同時(shí)團(tuán)體干預(yù)可以幫助病友樹(shù)立信心，找到自身價(jià)值，促進(jìn)目的性反芻水平增高，共同提高治療疾病的依從性。

3.2 團(tuán)體接納與承諾療法可降低維持性血液透析患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平的效果分析

本研究顯示，觀察組患者經(jīng)驗(yàn)性回避得分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明團(tuán)體接納與承諾療法可降低患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平，幫助患者積極正面應(yīng)對(duì)疾病。這與弓儒芳等［18］的研究結(jié)果一致。經(jīng)驗(yàn)性回避是患者面對(duì)疾病的普遍思維應(yīng)對(duì)，疾病恐懼感、不確定感及接受難度促使患者刻意控制對(duì)疾病的談?wù)?、回憶等，使之無(wú)法排解疾病引起的痛苦記憶，從而導(dǎo)致慢性恐懼、不愿提及等典型經(jīng)驗(yàn)性回避的發(fā)生。團(tuán)體接納與承諾療法改善患者經(jīng)驗(yàn)性回避的原因分析可能為：①正念和接納：維持性血液透析患者具有終身透析特點(diǎn)，由于周期性治療導(dǎo)致被動(dòng)回憶疾病等原因，經(jīng)驗(yàn)性回避行為不利于患者情緒管理能力的建立，團(tuán)體干預(yù)模式通過(guò)組織同期透析病友交流會(huì)的方式可降低患者心理防線，通過(guò)接納與承諾療法的理論指導(dǎo)，使患者更容易正面接納并互相分享疾病造成的痛苦感受，提升心理靈活性。②認(rèn)知解離：接納與承諾療法指導(dǎo)患者以第三者的角度客觀看待疾病帶來(lái)的焦慮等情緒，利用團(tuán)體輔導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)從根源了解自身及病友對(duì)待疾病態(tài)度變化過(guò)程，幫助自身及病友獲得良好的應(yīng)對(duì)疾病情緒變化的能力。③以己為景、承諾行動(dòng)：利用團(tuán)體干預(yù)指導(dǎo)患者思考在該階段對(duì)于自己而言重要的事情并組織團(tuán)體分享，調(diào)動(dòng)患者積極性，使之有規(guī)劃地實(shí)施完成，培養(yǎng)患者自信心鍛煉，增加對(duì)疾病抵抗力。④明確價(jià)值：患者通過(guò)對(duì)自己人生的重新審視，明確目標(biāo)方向并積極生存，同時(shí)病友與家屬的督促鼓勵(lì)可幫助培養(yǎng)健康促進(jìn)生活方式，可幫助控制疾病及并發(fā)癥的發(fā)生，幫助提升心理健康狀況，積極應(yīng)對(duì)疾病發(fā)展。分析原因可能為：接納與承諾療法主要針對(duì)患者對(duì)待疾病的心理問(wèn)題，分階段有目的地進(jìn)行團(tuán)體干預(yù)治療。研究證明［19］，支持性心理健康有助于控制疾病發(fā)展，接納與承諾療法主要針對(duì)患者六大病理性心理設(shè)計(jì)治療方案，持續(xù)長(zhǎng)效提升患者心理靈活度；團(tuán)體接納與承諾療法幫助指導(dǎo)患者冷靜理性思考疾病作用于自身的意義，并通過(guò)自我對(duì)話、病友協(xié)助等方式將思維趨向積極性，增加反芻性沉思頻率，并傾向于目的性反芻性沉思。

4 結(jié)論

綜上所述，團(tuán)體接納與承諾療法能顯著改善維持性血液透析患者反芻性沉思頻率及方向，提高患者心理健康水平，可幫助患者認(rèn)識(shí)疾病、接納疾病并正面面對(duì)，調(diào)節(jié)自身情緒，改善其心理靈活度，值得臨床推廣應(yīng)用。