醫(yī)護一體化結合快速康復外科在食管癌患者圍手術期應用的效果觀察*

陳夢云，黃瓊珊，李玲，謝漫

（揭陽市人民醫(yī)院，廣東揭陽，522000）

食管癌發(fā)病率和死亡率位居我國惡性腫瘤第六位和第四位，長期威脅居民健康［1-2］。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術由于手術創(chuàng)傷小、腫瘤切除率高和術后恢復加快等優(yōu)點，成為食管癌主要外科治療手段［3］。但術后應激反應和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，影響術后恢復和生存質量［4］。因而完善食管癌圍術期治療護理方案對促進術后康復和提高生存質量尤為重要［5-6］。近年來，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已廣泛應用于外科護理領域，通過基于循證依據(jù)的有效措施，減少手術應激和并發(fā)癥，加速術后康復［7］。2018年國際食管切除術圍手術期ERAS 指南的發(fā)布，使食管癌ERAS 治療護理有依可循［8］。但因食管癌手術具有手術復雜、術后并發(fā)癥多等特點，ERAS 應用仍處于完善階段［9］。以往我國ERAS 多學科合作模式多局限于各專業(yè)科室在醫(yī)生主導下自行開展，缺乏職能科室的支持和推動，其多學科合作的落實程度不一，且護理未能充分發(fā)揮其協(xié)調溝通和深度參與的樞紐作用［10］。加上患者及家屬對食管癌疾病和ERAS 治療護理認知不足，阻礙了其應用與完善［11］?！搬t(yī)護一體化”是以患者為中心，醫(yī)護緊密協(xié)同工作，形成一體化治療護理模式，充分發(fā)揮醫(yī)護協(xié)同主導和深度參與作用，可強化多學科合作模式和提升治療護理質量［12］。本研究將二者優(yōu)化整合，在食管癌圍術期開展醫(yī)護一體化結合快速康復外科工作，以期加快患者術后康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間和費用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年5月在本院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術的80例患者作為研究對象。采用指標類型為均值的隨機對照試驗樣本量計算公式：nc=［（u1-α/2+u1-β）2×S2×（1+1/k）］/（ut-uc）2。其中，nc為對照組例數(shù)，μt和μc分別為試驗組和對照組均值，k 為試驗組與對照組例數(shù)的比例，S 表示兩組樣本合并標準差，ut-uc為兩均數(shù)之差δ。設定顯著性水平α=0.05，把握度1-β 為0.9，u1-α/2和u1-β為標準正態(tài)分布中1-α/2 和1-β 對應的百分位數(shù)，通過查表可知，u1-α/2和u1-β分別為1.96 和1.282，k 為1。其中，將首次下床時間作為主要結局指標，通過前期預試驗獲得μt=2.40，μc=4.80，S=2.96，每組樣本量經計算為32例，再考慮10%～20%的脫落率和失訪率，最終確定樣本量為對照組和試驗組各40例。研究對象納入標準：符合我國食管癌診斷標準［1］，經內鏡+組織學活檢病理檢查確診為食管癌患者，擬行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術；術前無合并出血、梗阻、穿孔等需急診手術者；具有良好理解和語言溝通能力者。排除標準：術前合并其他腫瘤者、伴有嚴重的營養(yǎng)不良、心肺疾病、肝腎功能障礙、腦器質性疾病者；術前已接受化療或放療者；有精神病史、智力低下或意識模糊者；有藥物濫用史者。退出標準：主動要求退出研究者。本研究方案經過本院醫(yī)院倫理委員會討論同意，并取得患者知情同意參與本研究。按照隨機對照原則，由非本研究團隊的1 名護理人員采用Excel 表格產生隨機數(shù)字，將患者分為試驗組和對照組各40例。

1.2 方法

兩組均由同一醫(yī)護團隊給予相應的治療護理措施。

1.2.1 對照組 按食管癌圍手術期間實施常規(guī)治療護理方案：①術前護理：護士配合醫(yī)生給予患者常規(guī)治療護理：完善相關檢查，做好并發(fā)癥預防處理，術前營養(yǎng)支持和功能鍛煉等，術前禁食10h 和禁飲4～6h。②術中護理：手術室護士對患者術中風險進行評估；配合麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生做好配合工作：如做好生命體征的監(jiān)測、皮膚管理、體溫管理、體液輸入管理等，預防并發(fā)癥的發(fā)生；根據(jù)患者術后要求，給予留置胸腔引流管、頸部引流管、胃管、尿管和腸內營養(yǎng)管或空腸造瘺管等，并做好妥善固定處理；術后麻醉清醒前密切觀察患者生命體征、意識等。③術后護理：麻醉清醒后給予患者禁食、禁水，直到腸鳴音恢復或肛門排氣或排便后才適當給予飲水，并逐漸過渡至流質飲食，禁食期間給予靜脈和或腸內營養(yǎng)支持。術后第1 天鼓勵患者適當進行床上活動，根據(jù)病情或自主意愿方可適當下床活動。鼓勵患者早期肺功能鍛煉：每天評估患者咳嗽、咳痰情況及有無胸悶、氣促等不適及肺部檢查情況，指導患者進行深呼吸鍛煉、有效咳嗽和咳痰；指導患者正確使用呼吸功能訓練器，必要時給予藥物霧化吸入治療和物理震動排痰治療。管道護理：術后觀察管道留置及引流液情況，做好各種管道護理。

1.2.2 試驗組 食管癌圍手術期期間實施醫(yī)護一體化結合快速康復外科治療護理方案。

1.2.2.1 組建醫(yī)護一體化管理小組 由護理部主任擔任核心領導人，胸心外科主任和護士長為責任組長，胸心外科的上級主管醫(yī)生和護理組長、麻醉師、營養(yǎng)師、康復治療師及手術室主任和護士長為核心組員，共同組成食管癌多學科聯(lián)合ERAS 模式下的醫(yī)護一體化管理小組。①護理部主任，負責牽頭食管癌ERAS 多學科合作項目的開展，引導醫(yī)護一體化合作模式的建立，主導ERAS 多學科之間的協(xié)調溝通，持續(xù)引導ERAS 各項工作的深入開展；負責護理團隊的建設，邀請院外食管癌ERAS專家進行指導和交流工作，協(xié)助ERAS 治療護理工作的開展。②胸心外科主任和護士長負責落實食管癌ERAS 治療護理工作的開展和監(jiān)督工作。③胸心外科上級主管醫(yī)生和護理組長負責患者ERAS治療護理計劃的制訂、實施、監(jiān)督和評價，以及培訓與指導主管醫(yī)生和責任護士進行相應診療護理。④其余成員共同協(xié)助制訂ERAS 治療護理路徑，配合開展ERAS 治療護理督查質控和持續(xù)質量改進工作。

1.2.2.2 開展相關培訓與考核 開展醫(yī)護一體化結合食管癌圍術期ERAS 知識與技能培訓，由胸心外科主任和護士長為核心負責人，由醫(yī)護一體化管理小組的上級醫(yī)生、護理組長、麻醉師、營養(yǎng)師和康復治療師各1 名作為培訓負責人，組織相關醫(yī)護人員進行系統(tǒng)培訓與考核。培訓后由負責人考核，直至全員掌握相關知識與技能，以推動ERAS 項目順利開展。

1.2.2.3 開展醫(yī)護一體化結合ERAS 多學科合作工作

1.2.2.3.1 術前護理 進行食管癌患者術前多學科（胸心外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、康復治療師）聯(lián)合會診，主管醫(yī)生、責任組長匯報患者病情、治療及護理情況，團隊進行全面的術前評估和分析討論，從各自專業(yè)角度提出合理見解，共同完成患者圍手術期ERAS 治療護理方案。例如由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)情況和營養(yǎng)風險，給予患者針對性的營養(yǎng)支持，確?；颊咭宰罴褷顟B(tài)進行手術治療；由麻醉師制訂食管癌麻醉方案和初步擬定術中、術后鎮(zhèn)痛模式；由主管醫(yī)生與康復治療師聯(lián)合查房，指導患者采取心肺功能鍛煉及擬定術后康復鍛煉的初步方案；由責任護士前瞻性預測患者手術期間及康復期間可能存在的護理問題：如營養(yǎng)風險、吞咽困難、肺部感染、壓瘡、治療不配合等，并制訂詳細的護理計劃，解決潛在的護理問題，特別應加強患者及其家屬對ERAS 認知與術后康復鍛煉的配合，以便提高治療依從性。其中責任護理組長在多學科人員合作過程起橋梁作用，定期將多學科會診結果匯總，及時指導責任護士修訂護理計劃并執(zhí)行，并在術前按照醫(yī)囑給予患者禁食6～8h，禁飲水2～4h［13］。

1.2.2.3.2 術中護理 由胸心外科醫(yī)生、手術室護士和麻醉師共同查房后，商量并制訂手術方法、麻醉方式、鎮(zhèn)痛和手術配合的方案。其中術前由手術室護士到病房對患者進行訪視，并與病房護士探討患者營養(yǎng)、衰弱、體重、皮膚、心肺功能等狀況，做好前瞻性預防計劃，預防術中患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，如壓瘡、低體溫、生命體征不穩(wěn)定等。

1.2.2.3.3 術后護理 （1）術后醫(yī)護人員（胸心外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、康復治療師、護士）進行一體化床邊查房，共同探討患者術后營養(yǎng)風險、疼痛情況、鎮(zhèn)痛需求、下床活動能力、康復需求、進食情況、皮膚情況、衰弱情況等，針對患者制訂個體化的營養(yǎng)支持方案、多模式疼痛方案、早期康復鍛煉方案、預防跌倒等。部分患者顧慮早期活動或進食可能出現(xiàn)風險，或認為術后鎮(zhèn)痛治療可能引起副作用，不愿意配合早期康復鍛煉或不愿意接受鎮(zhèn)痛治療，針對此種情況，護士制訂詳細的宣教計劃，改變患者及其家屬對術后早期活動、及早進食和使用鎮(zhèn)痛治療的誤解，提高患者對ERAS 認知與配合治療及康復鍛煉。具體落實方案。①早期運動：術后4～6h，護士每2 h 協(xié)助患者翻身、活動四肢，指導其進行床上踝泵運動；術后第1d 由護士鼓勵和協(xié)助患者刷牙和洗臉，并在確認患者生命體征平穩(wěn)、引流管引流正常、疼痛評分不高于3分、關節(jié)活動度正常、肌力達到5 級、心理上接受的情況下，由護士協(xié)助患者取坐位，逐漸下床活動，并按照安全和循序漸進原則逐漸增加步行距離、活動時間和次數(shù)。②早期經口進食：術后第1～2d 鼓勵患者適當飲水，若飲水無不適，鼓勵患者適當飲用糖鹽水，并指導患者取半臥位，進食后1h不能平臥，并保持床頭抬高30°；術后第3～4d 鼓勵患者經口少量進食米湯等流質飲食，觀察有無嗆咳、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐、吻合口瘺等不適，并逐漸過渡到普通飲食［14-15］。尤其對于術后存在飲水嗆咳、返流等進食問題不愿意配合早期進食的患者，做好飲食指導和心理護理。③有效鎮(zhèn)痛：應用預防性、連續(xù)性、多模式超前鎮(zhèn)痛護理方法，于術后4h至第3d 進行持續(xù)和動態(tài)的疼痛評分，當評分達到4 分及以上時，報告醫(yī)生，及時進行鎮(zhèn)痛治療［17］。④早期拔除管道：術后定期觀察管道留置及引流情況。若管道留置及引流無特殊，常規(guī)術后第1d 拔除尿管，術后第4～6d 進行胸部CT 檢查，若無明顯胸腔積液，予拔除縱隔引流管［14-15］。

1.3 觀察指標

觀察指標由非本研究團隊的1 名經過系統(tǒng)培訓的護理人員在住院期間進行采集和記錄。

1.3.1 手術恢復情況指標 首次下床活時間指患者術后首次下床活動且無發(fā)生胸悶、氣促等不適的時間。術后經口進食時間指首次進食的時間，且不發(fā)生嗆咳、吻合口瘺等不適。術后并發(fā)癥包括吻合口瘺、胃排空障礙、肺部感染、心律失常、切口感染、乳糜胸等［16］，術后患者出現(xiàn)上述中的1 種并發(fā)癥即為并發(fā)癥發(fā)生1例。拔管時間指患者術后拔除尿管、胃管、胸腔引流管、頸部引流管等所有引流管道的時間。術后疼痛評分采用視覺模擬評分表和面部表情疼痛量表相結合的疼痛評分法［17］，橫線的最左端至最右端對應0 分至10 分，分別代表“無痛”至“劇痛”。其中1～3 分代表輕度疼痛但不影響睡眠情況，4～7 分代表中度疼痛且影響睡眠情況，8～10 分代表重度疼痛且嚴重影響睡眠。術后第1-3 天由調查人員于每日晨交班時協(xié)助患者根據(jù)自身感覺結合提示進行疼痛分值賦分，最終計算得出術后3d 疼痛平均評分。

1.3.2 衛(wèi)生經濟學指標 包括患者從入院到出院的住院時間和住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

由2 名研究人員雙人錄入并核查數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準確性和完整性。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±S）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組食管癌患者一般資料比較

對照組40例，男25例 （62.50%），女15例（37.50%），年齡52～81 歲，平均（63.80±5.99）歲。組織學類型：鱗癌40例（100.00%）。腫瘤位置：胸上段4例（10.00%），胸中段25例（62.50%），胸下段11例（27.50%）。病理分期：ⅠA 期1例（2.50%），ⅠB 期3例（7.50%），ⅡA 期10例（25.00%），ⅡB 期2例（5.00%），ⅢA 期1例（2.50%），ⅢB 期20例（50.00%），ⅣA 期3例（7.50%）。術前合并癥：糖尿病1例（2.50%），高血壓1例（2.50%），腎積水1例（2.50%），輸尿管結石1例（2.50%），肺氣腫1例（2.50%），肺大皰1例（2.50%）。試驗組40例，男22例（55.00%），女18例（45.00%），年 齡45～77歲，平均（61.80±7.47）歲。組織學類型：鱗癌39例（97.50%），小細胞癌1例（2.50%）。腫瘤位置：胸上段3例（7.50%），胸中段16例（40.00%），胸下段21例（52.50%）。病理分期：0 期1例（2.50%），ⅠB期9例（22.50%），ⅡA 期9例（22.50%），ⅡB 期5例（12.50%），ⅢA 期3例（7.50%），ⅢB 期10例（25.00%），ⅣA 期3例（7.50%）。術前合并癥：糖尿病10例（25.00%），高血壓1例（2.50%），COPD1例（2.50%），下呼吸道感染1例（2.50%），上消化道出血1例（2.50%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組食管癌患者各項觀察指標比較

兩組食管癌患者各項觀察指標比較見表1。由表1可見，試驗組術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、排便時間、經口進食時間、拔管時間、術后3d 疼痛評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院總費用均優(yōu)于對照組，兩組比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化模式結合ERAS 可有效加快術后康復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生

手術治療是目前食管癌的首選治療方式，但因食管周圍組織解剖結構復雜、手術牽涉范圍廣、難度高、時間長、并發(fā)癥多等因素，要獲得最佳療效，不僅需要精準外科手術治療，還取決于圍手術期照護質量［15］。與傳統(tǒng)圍術期照護相比，ERAS 治療護理是基于新的外科康復理念，充分發(fā)揮醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師和康復治療師等多學科團隊人員的協(xié)同參與作用，通過各項優(yōu)化的圍術期治療護理措施，最大限度促進患者術后恢復［7］。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組患者術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、排便時間、拔管時間和經口進食時間均提前，并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛評分明顯降低（均P＜0.05），這也與相關研究結果一致［9，18-19］。目前，臨床傳統(tǒng)理念對食管癌ERAS 干預尤其是術后早期下床活動、早期進食和早期拔管等一直存有安全顧慮。但相關研究結果顯示［18-19］，早期活動、拔管和進食不會導致增加胃排空障礙和吻合口瘺發(fā)生率，還可有效減少對肺功能的損傷，減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。本研究在實施過程，突出早期進食、早期術后康復運動、早期拔管、早期鎮(zhèn)痛，具體分析如下。

表1 兩組食管癌患者各項觀察指標比較 （±S；n/%）

表1 兩組食管癌患者各項觀察指標比較 （±S；n/%）

注：1）t 值；2）χ2 值。

項目首次下床活動時間（d）首次肛門排氣時間（d）首次排便時間（d）首次經口進食時間（d）拔管時間（d）術后3d 疼痛平均評分（分）術后并發(fā)癥（n）住院時間（d）住院總費用(元)對照組（n=40）5.65±5.01 2.95±1.11 4.25±1.13 16.10±16.02 8.75±3.45 2.86±0.51 16（40.00）37.35±17.43 98272.36±20791.14試驗組（n=40）2.78±1.33 2.45±0.68 3.10±1.03 4.90±4.52 6.04±6.75 1.90±0.49 3（7.50）24.40±9.07 80204.17±18445.81統(tǒng)計量-3.5081）-2.4351）-4.7591）-4.2551）-2.1631）-8.5671）18.2102)-4.1681）-4.1111）P 0.001 0.017＜0.001＜0.001 0.034＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3.1.1 早期進食促進胃腸功能恢復 研究發(fā)現(xiàn)［13-14］，食管癌術前長時間的禁食可能會加重口渴和饑餓等不適感、增加胰島素抵抗和術后應激反應，不利于患者術后恢復，適當縮短禁食和禁飲時間，有利于維持電解質平衡和減少胰島素抵抗。而以往食管癌一般術后禁食7d 左右，然而研究發(fā)現(xiàn)，禁食期間容易導致口腔黏液增多、分泌物增多、舒適度降低和口腔感染發(fā)生的風險增加，不利于術后恢復［20］。而食管癌術后6～8h 腸鳴音逐漸恢復，術后第1d 對流質飲食的排空明顯加快，因而術后早期經口進食是安全可行的，且有利于減少術后胰島素抵抗，有效控制由于饑餓引起的機體內應激代謝，維持內環(huán)境穩(wěn)定，減少對心肺功能的影響，加快胃腸功能的恢復［14，20］。

3.1.2 早期康復運動可預防并發(fā)癥的發(fā)生 早期康復鍛煉有助于維持肌肉功能、預防與臥床休息相關的肺部感染和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，且在術后胃腸和膀胱收縮等功能恢復過程中發(fā)揮積極作用［9］。國際食管切除術圍手術期ERAS 指南［8］推薦通過多種途徑促進患者術后盡早恢復活動，因而本研究中，食管癌術后4～6h，待患者麻醉后清醒，即可鼓勵患者進行床上活動，在條件允許情況下，術后第1d 開始下床活動。研究表明［10,20］，術后第1d 下床活動是安全可行的，且可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加快康復進程。而術后ERAS超前多模式鎮(zhèn)痛不僅可減少手術創(chuàng)傷應激反應，也有利于患者早期下床活動。

3.1.3 早期拔管可減輕患者不適，促進康復 術中減少管道的放置及術后早期拔除管道可有效減少術后各種管道產生的生理不適感和心理負擔，減少術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，加快術后胃腸功能的恢復，并有利于促進術后早期活動［14］。研究發(fā)現(xiàn)［21］，術后第1d 拔除尿管，并不增加術后尿潴留和再次插管的風險，反而可有效減少尿路感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術后早期活動的進行。以往多將術后胸腔引流量≤200mL/d 且沒有漏氣作為拔除胸腔引流管的指證。然而，近期研究顯示［22］，術后胸腔引流量≤450mL/d 拔除胸部引流管是安全可行的。因而，目前食管癌ERAS 主張術后第4～6d，胸腔引流量明顯減少，胸部CT 檢查無明顯積液時，即可拔出術區(qū)胸腔引流管或縱隔引流管，以減少患者術后不適，促進術后快速康復［14，21］。

3.1.4 早期鎮(zhèn)痛需得到患者的配合與多部門的協(xié)作 由于術后疼痛以及食管癌術后靜養(yǎng)和限制使用鎮(zhèn)痛等傳統(tǒng)認知觀點的影響，導致患者對ERAS治療護理工作的配合度不高，食管癌ERAS 理念仍未得到完全認可［12］。且ERAS 的有效實施涉及多部門的協(xié)調與合作。因此，建立一個完善的組織與協(xié)調管理體系，引導和推動多學科合作的開展，獲取多學科人員和患者的配合，是ERAS 治療護理工作順利開展的保障［11］。

3.2 醫(yī)護一體化模式結合ERAS 可有效縮短住院時間和費用

住院時間和住院費用可反映醫(yī)療機構診療流程的合理性和診療技術的進步性，有效縮減住院時間和費用，使有限的醫(yī)療資源得到最大限度的利用［23］。以往由于食管癌手術的復雜性，一直存在術后并發(fā)癥多、住院時間長等問題［15］。同時食管癌的治療在加重患者生理和心理負擔的同時，也帶來了沉重的經濟負擔［9］。近年來，隨著優(yōu)質護理的全面開展，責任制護理的發(fā)展需要更多信息交流與知識更新，患者治療護理服務也需依靠醫(yī)療團隊間的合作［12］。因而構建醫(yī)護一體化模式，有助于優(yōu)化食管癌圍術期治療護理模式和工作效率。同時ERAS 強調一系列循證措施產生的協(xié)同效果，醫(yī)護一體化合作模式的建立，有效促進ERAS 多學科合作的全面開展，優(yōu)化圍術期流程與措施，加快手術治療進程，有效縮短術后康復治療時間。本研究結果顯示，試驗組患者住院時間和住院費用均低于對照組（均P＜0.05）。

4 結論

ERAS 干預是一系列基于循證證據(jù)的優(yōu)化治療護理措施，將其與醫(yī)護一體化模式結合，可全面推動多學科聯(lián)合ERAS 模式下的食管癌圍術期各項治療護理工作的有效落實，加快食管癌患者術后康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間和費用。同時，充分發(fā)揮護士在食管癌圍術期ERAS綜合治療護理中的橋梁與紐帶作用，具有較好臨床應用價值和推廣意義。但本研究只在住院期間進行觀察，未對患者術后進行隨訪，而且缺乏心理應激反應指標的觀察和對比等不足。未來仍需在ERAS 不斷完善的基礎上，通過開展多中心的臨床研究結合延續(xù)性護理，不僅關注近期患者術后康復指標，也注重遠期生活質量的長期跟蹤和評價，進一步全面評價其應用效果，進而制訂ERAS 護理指南和技術規(guī)范，構建食管癌圍手術期ERAS 護理路徑，以促進患者術后康復，提高長期生存質量。

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