鏡像療法對(duì)腦卒中后Ⅰ型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征患者上肢疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療效果

文翠鳳 王曉文 華艷 陳英倫 白玉龍

摘 要 目的：比較鏡像療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后Ⅰ型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome， CRPS）患者上肢疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療效果。方法：將60例腦卒中后Ⅰ型CRPS患者隨機(jī)分為鏡像療法組（32例，給予鏡像療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療）和對(duì)照組（28例，僅給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療）。在治療前和治療3、6周后，分別對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：鏡像療法組患者在治療3和6周后的視覺模擬量表評(píng)分、水腫容積差值、上肢Brunnstrom分期、上肢動(dòng)作研究量表評(píng)分和改良的Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前有明顯改善，且治療6周后的改善程度較治療3周后明顯更大。治療6周后，鏡像療法組患者的視覺模擬量表評(píng)分、水腫容積差值和上肢Brunnstrom分期的改善程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。結(jié)論：鏡像療法能明顯改善腦卒后Ⅰ型CRPS患者的上肢疼痛程度和運(yùn)動(dòng)功能。

關(guān)鍵詞 Ⅰ型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 鏡像療法 腦卒中

中圖分類號(hào)：R743.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）11-0053-05

Effects of mirror therapy on upper limb pain and motor dysfunction in patients with complex regional pain syndrome type I after stroke*

WEN Cuifeng1**， WANG Xiaowen1， HUA Yan2， CHEN Yinglun2， BAI Yulong2***

（1. the Fifth Ward， the Third Rehabilitation Hospital of Shanghai， Shanghai 200436， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of mirror therapy （MT） combined with conventional rehabilitation training and conventional rehabilitation training on upper limb pain and motor dysfunction in patients with complex regional pain syndrome （CRPS） type I after stroke. Methods： Sixty patients with CRPS type I after stroke were randomly divided into a MT group （32 cases， treated with MT combined with conventional rehabilitation training） and a control group （28 cases， treated only with conventional rehabilitation training）. Their conditions were evaluated before treatment and 3 and 6 weeks after treatment. Results： The Visual Analogue Scale （VAS）， volumes of edema scale， Brunnstrom scale of upper extremity， Action Research Arm Test and modified Barthel index at 3 and 6 weeks after treatment in MT group were improved compared with baselines， and the assessments at 6 weeks after treatment were better than those at 3 weeks. There were significant differences between the two groups in scores of VAS， volumes of edema scale， and Brunnstrom scale of upper extremity at 6 weeks after treatment. Conclusion： MT can significantly improve upper limb pain and motor function in patients with CRPS type I after stroke.

KEy WORDS complex regional pain syndrome type I； mirror therapy； stroke

腦卒中后Ⅰ型復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome， CRPS）是一種慢性局部神經(jīng)病理性疼痛疾病[1]，多發(fā)生于腦卒中后1 ～ 3個(gè)月，其急性期表現(xiàn)有疼痛或痛覺過敏、皮膚水腫、皮膚溫度及其顏色改變等，晚期可發(fā)展為肌營(yíng)養(yǎng)不良及其萎縮等。目前，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，有關(guān)研究報(bào)告的腦卒中后Ⅰ型CRPS發(fā)病率自12.5%至61%不等[2]。Ⅰ型CRPS的治療方法現(xiàn)主要有康復(fù)治療、心理治療、藥物治療和有創(chuàng)干預(yù)等，但臨床效果均不佳[3]。

鏡像視覺反饋療法亦稱鏡像療法，其原理是運(yùn)動(dòng)想象，即讓患者通過觀察鏡中健側(cè)肢體的活動(dòng)，使之誤認(rèn)為是患肢在活動(dòng)，給大腦一種患肢活動(dòng)正常的錯(cuò)覺。鏡像療法最早用于幻肢痛患者的疼痛治療[4]。近年來，鏡像療法也開始用于改善腦卒中后偏癱所致運(yùn)動(dòng)功能障礙、上肢術(shù)后康復(fù)和臂叢神經(jīng)損傷后疼痛等，但用于中樞神經(jīng)損傷后的Ⅰ型CRPS治療的研究較少，且研究設(shè)計(jì)不一[5]。為評(píng)估鏡像療法對(duì)腦卒中后Ⅰ型CRPS患者的康復(fù)治療效果，我們進(jìn)行了本隨機(jī)、對(duì)照臨床研究。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

選取2017年8月—2019年11月在上海市第三康復(fù)醫(yī)院住院治療的60例腦卒中后Ⅰ型CRPS患者進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、單盲臨床研究，研究地點(diǎn)在上海市第三康復(fù)醫(yī)院康復(fù)病房及治療室。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的首次腦卒中后患者，病程1周 ～ 1年，目前病情穩(wěn)定；②符合2007年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)修訂的Ⅰ型CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)（布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)）[6]；③年齡18 ～ 80歲的成年患者；④對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次腦卒中后患者；②嚴(yán)重心、肺、腎功能不全患者，或合并高熱等并發(fā)癥、不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者；③可逆性腦卒中后患者；④不能配合康復(fù)訓(xùn)練的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、失語癥、視聽障礙患者；⑤既往有精神疾病史或正在服用抗精神病藥物治療患者；⑥正在服用神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的患者。

1.3 患者及分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鏡像療法組和對(duì)照組，其中鏡像療法組有1例、對(duì)照組有2例患者因腦卒中再發(fā)而脫落，最后納入患者共計(jì)57例，其中鏡像療法組31例、對(duì)照組26例。

1.4 治療方法

對(duì)所有納入患者的慢性基礎(chǔ)疾病均給予常規(guī)內(nèi)科用藥治療，對(duì)他們存在的其他功能障礙如下肢運(yùn)動(dòng)和吞咽功能障礙等均給予相應(yīng)的康復(fù)治療。此外，針對(duì)腦卒中后Ⅰ型CRPS，對(duì)對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療，50 min/次；對(duì)鏡像療法組患者則先給予常規(guī)康復(fù)治療30 min/次，然后再給予鏡像療法治療20 min/次。對(duì)兩組患者腦卒中后Ⅰ型CRPS的康復(fù)治療時(shí)間均為5 d/周、1次/d共6周。具體治療方法如下：

1）常規(guī)康復(fù)治療 采用Bobarth法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、Brunnstrom法誘發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，Rood技術(shù)刺激感覺恢復(fù)，作業(yè)療法改善精細(xì)動(dòng)作。

2）鏡像療法治療 在治療桌正中放置一塊與患者矢狀面平行、大小約60 cm×80 cm的長(zhǎng)方形雙面鏡，讓患者坐于桌前并使其健側(cè)上肢和軀干位于鏡子前方，患肢則因位于鏡子后方而無法被其自己看到。在治療師的指導(dǎo)和要求下，患者健側(cè)肢體做以下動(dòng)作，同時(shí)將鏡中影像想象為患肢的活動(dòng)：①健側(cè)前臂置于桌面，手腕放松，前臂向中間靠攏，再往外側(cè)展開；②健側(cè)前臂置于桌面，掌心朝下，腕關(guān)節(jié)背伸；③健側(cè)前臂置于桌面，手腕放松，上臂向前推動(dòng)至極限位置，再收回原位；④健側(cè)前臂置于桌面，掌心向上握軟球，用力握緊，再放松；⑤健側(cè)前臂置于桌面，肘屈30°，掌心面向鏡子，手指伸展，腕關(guān)節(jié)同時(shí)做橈偏、尺偏活動(dòng)；⑥健側(cè)前臂置于桌面，手腕放松，前臂屈肘；⑦鏡面前后各放置1個(gè)直徑為15 ～ 25 cm的皮球，雙手手掌分別置于兩球面，用健手進(jìn)行左、右、前、后的移動(dòng)；⑧健側(cè)前臂置于桌面，掌心朝上，然后前臂旋前、旋后。以上動(dòng)作在康復(fù)治療時(shí)均各重復(fù)20次。

1.5 治療效果評(píng)估指標(biāo)

由上海市第三康復(fù)醫(yī)院不知分組和治療情況的康復(fù)醫(yī)師在患者入組時(shí)和治療3、6周后獨(dú)立進(jìn)行治療效果的評(píng)估。

1）主要指標(biāo)：視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）評(píng)分。VAS是一種主觀描述疼痛程度的臨床工具，其評(píng)分范圍為0 ～ 10分，其中分值越高，疼痛程度越重。

2）次要指標(biāo)：①水腫容積差值。采用容器排水法分別測(cè)量?jī)蓚?cè)手腕以下手的容積，比較差值，差值>15ml視為水腫。差值越大，表明水腫越嚴(yán)重。②上肢運(yùn)動(dòng)功能分期。采用Brunnstrom分期法評(píng)估，分期范圍為1 ～ 6期，其中期數(shù)越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③手功能評(píng)分。采用上肢動(dòng)作研究測(cè)試（Action Research Arm Test， ARAT）評(píng)估，其分4個(gè)分測(cè)試（抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)）共19個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分分4個(gè)等級(jí)，其中能正常完成的記3分，能完成、但動(dòng)作慢或笨拙的記2分，只能部分完成的記1分，完全無法完成的記0分，總分為57分。分值越高，表明手功能越好。④日常生活能力。采用改良的Barthel指數(shù)（modified Barthel index， MBI）進(jìn)行評(píng)估，共10項(xiàng)，滿分為100分。分值越高，表明日常生活能力越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，采用Shapiro-Wilk法作正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene檢驗(yàn)確定方差齊性?；€資料采用卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)符合正態(tài)分布和經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布的治療效果評(píng)估指標(biāo)值，采用混合設(shè)計(jì)重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用一元方差分析，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；對(duì)不符合正態(tài)分布的治療效果評(píng)估指標(biāo)值，采用Friedman檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)），組內(nèi)比較采用兩配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)）。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并使用Bonferroni法校正多重比較P值。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

治療前，鏡像療法組和對(duì)照組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination， MMSE）評(píng)分和患肢側(cè)別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），VAS評(píng)分、水腫容積差值、上肢Brunnstrom分期、ARAT評(píng)分和MBI評(píng)分的差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 治療前后VAS評(píng)分比較

鏡像療法組和對(duì)照組患者的VAS評(píng)分在治療3、6周后均較治療前明顯降低（P均<0.05，表2），且治療6周后的降低程度均較治療3周后明顯更大（P均<0.05）。

治療前和治療3周后，鏡像療法組和對(duì)照組患者間VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，鏡像療法組患者的VAS評(píng)分較對(duì)照組患者明顯更低（P<0.05）。

2.3 治療前后水腫容積差值比較

去除極值患者后，鏡像療法組和對(duì)照組納入的患者數(shù)分別為25和24例。鏡像療法組患者的水腫容積差值在治療3、6周后均較治療前明顯降低（P均<0.05，表2），且治療6周后的降低程度較治療3周后明顯更大（P<0.05）；對(duì)照組患者的水腫容積差值在治療3、6周后也均較治療前明顯降低（P均<0.05），但治療3、6周后降低值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療前和治療3周后，鏡像療法組和對(duì)照組患者間水腫容積差值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，鏡像療法組患者的水腫容積差值較對(duì)照組患者明顯更低（P<0.05）。

2.4 治療前后上肢Brunnstrom分期比較

鏡像療法組患者的上肢Brunnstrom分期在治療3、6周后均較治療前明顯提高（P均<0.05，表2），且治療6周后的提高程度較治療3周后明顯更大（P<0.05）；對(duì)照組患者的上肢Brunnstrom分期在治療6周后也較治療前和治療3周后明顯提高（P均<0.05）。

治療前和治療3周后，鏡像療法組和對(duì)照組患者間上肢Brunnstrom分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，鏡像療法組患者的上肢Brunnstrom分期較對(duì)照組患者明顯更高（P<0.05）。

2.5 治療前后ARAT評(píng)分比較

鏡像療法組患者的ARAT評(píng)分在治療3、6周后均較治療前明顯提高（P均<0.05，表2），且治療6周后的提高程度較治療3周后明顯更大（P<0.05）；對(duì)照組患者的ARAT評(píng)分在治療3、6周后也均較治療前明顯提高（P均<0.05），但治療3、6周后提高值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Bonferroni法校正后的P>0.017）。

在治療前、治療3和6周后，鏡像療法組和對(duì)照組患者間ARAT評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 治療前后MBI評(píng)分比較

鏡像療法組和對(duì)照組患者的MBI評(píng)分在治療3、6周后均較治療前明顯提高（P均<0.05，表2），且治療6周后的提高程度均較治療3周后明顯更大（P均<0.05）。

在治療前、治療3和6周后，鏡像療法組和對(duì)照組患者間MBI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究旨在評(píng)估鏡像療法對(duì)腦卒中后Ⅰ型CRPS患者的上肢疼痛及其運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療效果，結(jié)果顯示治療3和6周后，鏡像療法組患者的VAS評(píng)分、水腫容積差值、上肢Brunnstrom分期、ARAT評(píng)分和MBI評(píng)分均較治療前明顯改善，且治療6周后的改善程度明顯大于治療3周后。此外，治療6周后，鏡像療法組患者的VAS評(píng)分、水腫容積差值和上肢Brunnstrom分期的改善程度也明顯大于對(duì)照組患者。

有研究表明，Ⅰ型CRPS引起的疼痛是由患者患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的感覺和運(yùn)動(dòng)反饋錯(cuò)配造成的，而鏡像療法可通過提高患者對(duì)患側(cè)的注意力，增強(qiáng)多種感覺傳入，使大腦恢復(fù)調(diào)控能力[7]。應(yīng)用功能性磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)，鏡像療法治療可激活患者患側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)域的鏡像神經(jīng)元[2]，促進(jìn)受損的感覺神經(jīng)皮質(zhì)功能發(fā)生重組，從而改善大腦對(duì)痛覺和運(yùn)動(dòng)信號(hào)的處理能力，達(dá)到運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)的統(tǒng)一，減輕疼痛[8]。由于功能預(yù)后與疼痛嚴(yán)重程度相關(guān)[9]，故經(jīng)鏡像療法治療的Ⅰ型CRPS患者可能在疼痛緩解的同時(shí)，其運(yùn)動(dòng)功能也得到相應(yīng)改善。

研究者們?cè)圆煌问降溺R像療法進(jìn)行過用于Ⅰ型CRPS患者康復(fù)治療的研究。除使用雙面鏡的常規(guī)鏡像療法外，還應(yīng)用了綜合性運(yùn)動(dòng)想象項(xiàng)目（含運(yùn)動(dòng)想象、患側(cè)注意力訓(xùn)練、鏡像運(yùn)動(dòng)）、強(qiáng)化鏡像療法和虛擬現(xiàn)實(shí)等改進(jìn)的鏡像療法，它們也可能對(duì)患者的感覺和功能障礙恢復(fù)有效。不過，單獨(dú)評(píng)估鏡像療法康復(fù)治療效果的臨床研究較少。Sathian等[10]報(bào)告，2周強(qiáng)化鏡像療法治療能有效改善腦卒中后患者手的握力和功能。王維等[11]的研究顯示，4周鏡像療法治療可改善腦卒中后患者上肢和手的功能。也有研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法對(duì)腦卒中后Ⅰ型CRPS患者有明顯的康復(fù)治療效果。例如，Pervane Vural等[12]的研究顯示，鏡像療法對(duì)腦卒中后Ⅰ型CRPS患者VAS、功能獨(dú)立性量表和Fugl-Meyer評(píng)定（腕部、手功能）評(píng)分的改善作用明顯，同時(shí)結(jié)合患肢康復(fù)訓(xùn)練的效果更好。

本研究鏡像療法組患者在治療6周后的疼痛程度改善、上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面與上述研究結(jié)果類似，且因引入了水腫容積差值這一評(píng)估指標(biāo)，使鏡像療法治療Ⅰ型CRPS的作用更直觀，進(jìn)一步驗(yàn)證了其康復(fù)治療效果。至于治療6周后鏡像療法組和對(duì)照組患者間ARAT和MBI評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能有以下原因：①盡管研究表明鏡像療法會(huì)影響皮質(zhì)活性并通過視覺補(bǔ)償一部分從外周傳入的感知信息，由此影響大腦功能的重塑[13]，但手部的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)和日?；顒?dòng)可能需有更多的感覺和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)才能完成，而Brunnstrom分期僅體現(xiàn)了大致的功能恢復(fù)水平；②患者在康復(fù)治療中得到的可能是“代償”而非“真性恢復(fù)”[14]，受損的神經(jīng)并未得到充分修復(fù)；③其他研究中常規(guī)康復(fù)治療時(shí)間為1 ～ 4 h/d、鏡像療法治療時(shí)間為0.5 ～ 1 h/d，每天的康復(fù)治療總時(shí)長(zhǎng)及其強(qiáng)度均高于本研究；④本研究?jī)山M中基線ARAT評(píng)分為0分者超過納入患者總數(shù)的40%，嚴(yán)重手功能障礙者在6周時(shí)間內(nèi)難以通過鏡像療法和常規(guī)康復(fù)治療達(dá)到可完成精細(xì)、復(fù)雜動(dòng)作的恢復(fù)程度。因此，今后可優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，以更有實(shí)際指導(dǎo)意義的治療方案來進(jìn)行進(jìn)一步的高質(zhì)量臨床研究。

總之，鏡像療法可改善腦卒中后Ⅰ型CRPS患者的上肢疼痛程度及其運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力。本研究的不足包括：①缺乏能證實(shí)大腦功能重組、結(jié)構(gòu)改變和腦區(qū)激活的客觀證據(jù)；②鏡像療法治療的時(shí)長(zhǎng)較短，且無隨訪評(píng)估；③沒有引入綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估指標(biāo)；④未對(duì)患者治療效果進(jìn)行病程、疾病特點(diǎn)和功能水平的分層分析。