新醫(yī)改背景下醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整研究

李敏　左藝　郭帆帆　杜清

[摘要] 文章以醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整為研究對象，探討了醫(yī)療服務(wù)價格體系存在的問題：醫(yī)療服務(wù)價格背離成本和價值，調(diào)整不到位，醫(yī)用耗材、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用不減反增;提出了要加大政府投入力度，完善補(bǔ)償機(jī)制，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算體系，建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制等相關(guān)建議，希望能對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整順利進(jìn)行有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療服務(wù)價格;動態(tài)調(diào)整機(jī)制;新醫(yī)改

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（b）-0110-03

[Abstract] The article takes the adjustment of medical service prices as the research object， and discusses the problems in the price system of medical services： the price of medical services deviates from costs and values， and the adjustment is not in place; the cost of medical consumables and inspections increases without reduction; government input， improvement of compensation mechanism， establishment and improvement of the full cost accounting system of medical institutions， establishment of a sound medical service price dynamic adjustment mechanism， and other related suggestions are hoped to help smooth the adjustment of medical service prices.

[Key words] Medical service price; Dynamic adjustment mechanism; Newhealth care reform

新一輪醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院綜合改革是新醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一，醫(yī)療服務(wù)價格改革又是公立醫(yī)院綜合改革的重中之重，所以深入研究醫(yī)療服務(wù)價格改革有利于新醫(yī)改的順利推進(jìn)。通過梳理關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格改革的政策文件，有利于從頂層設(shè)計角度去認(rèn)識和把握該領(lǐng)域的整體發(fā)展?fàn)顩r和發(fā)展趨勢。2016年7月國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等發(fā)出《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》要求“按照‘總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位的要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，同步強(qiáng)化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策銜接聯(lián)動，逐步建立分類管理，動態(tài)調(diào)整，多方參與的價格形成機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價格合理形成的機(jī)制?！?/p>

1? 醫(yī)療服務(wù)價格扭曲是醫(yī)療服務(wù)價格體系中最突出的問題

1.1? 醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重背離成本和價值，價格調(diào)整不到位

目前我國執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性勞務(wù)價值，大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)類收費(fèi)反而居高不下，醫(yī)療服務(wù)價格呈現(xiàn)扭曲狀。孟慶躍等[1]提出醫(yī)療服務(wù)價格體系價格扭曲表現(xiàn)在兩個方面：①醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部構(gòu)成比價不合理。例如北京市在制定大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定過低，醫(yī)療設(shè)備等物化勞動價格過高，是典型的“重物不重人”。②醫(yī)療服務(wù)價格與其他商品價格比價不合理。醫(yī)療服務(wù)的知識技術(shù)雖然是無形的，但卻包含著醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，長期以來醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重背離其價值。另外，醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)多年不變，調(diào)價難以一蹴而就，試點(diǎn)地區(qū)一般根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度因取消藥品加成而導(dǎo)致的政策性損失反向推出調(diào)價總量和幅度，既沒有精細(xì)測算成本，也沒有充分考慮醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)價值。有研究發(fā)現(xiàn)山東省大部分地區(qū)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格未綜合考慮服務(wù)成本、就診量變化以及醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，只是根據(jù)近幾年財務(wù)數(shù)據(jù)對因藥品零差價而減少的收入進(jìn)行測算，然后將減少的藥品加成收入的80%部分平移到醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整上，沒有做到醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化。

1.2? 醫(yī)用耗材、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用不減反增

取消藥品加成后，備受民眾關(guān)注的藥占比下降明顯，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為彌補(bǔ)政策性虧損加大了檢查檢驗(yàn)，增加高值醫(yī)用耗材的使用，此舉結(jié)果就是在藥占比下降的同時，伴隨著醫(yī)用耗材、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用的增長?？茖W(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，推動了醫(yī)用耗材的多樣化發(fā)展，而醫(yī)院耗材管理制度不完善，耗材管理涉及部門眾多，環(huán)節(jié)復(fù)雜，難免滋生腐敗。醫(yī)用耗材的多樣化給醫(yī)務(wù)人員提供了更多選擇，醫(yī)務(wù)人員在給患者提供高質(zhì)量服務(wù)的同時，也加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加深了醫(yī)患之間的矛盾，不利于新醫(yī)改的順利進(jìn)行。

2? 醫(yī)療服務(wù)價格差異不明顯

有研究發(fā)現(xiàn)雖然分級診療一直在推行，但是當(dāng)前我國的醫(yī)療服務(wù)價格差異并不明顯。不同等級醫(yī)院相同的醫(yī)療項(xiàng)目，同等級醫(yī)院副高職稱醫(yī)師和正高職稱醫(yī)師的普通門診診查費(fèi)價格差異很小，幾乎不存在[2]。

3? 探索改革路徑，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制建設(shè)薄弱

醫(yī)療服務(wù)價格改革涉及眾多利益相關(guān)方，牽一發(fā)而動全身，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前全國范圍內(nèi)缺乏科學(xué)完整可借鑒的動態(tài)調(diào)價機(jī)制，建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制缺乏理論框架依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。全國各地貫徹新醫(yī)改政策，結(jié)合實(shí)際情況積極探索改革路徑，積累了醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)研究指出，福建省三明市曾多次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，先是彌補(bǔ)政策性虧損，再到醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化;北京、深圳市通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來彌補(bǔ)政策性虧損[3];浙江、江蘇、山東、安徽省等地通過提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目價格，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查化驗(yàn)類項(xiàng)目價格來彌補(bǔ)政策性虧損;上海市醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整采用SPEED模型逐步理順比價關(guān)系。結(jié)合各地醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗(yàn)，參考國外較為成熟的價格調(diào)整機(jī)制，有助于開拓思路，探索建立健全具有中國特色的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。日本的醫(yī)療服務(wù)價格由政府制定，政府定價時會考慮醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。在醫(yī)療服務(wù)價格制定以后，每兩年進(jìn)行一次調(diào)整，根據(jù)國家當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)、物價增長率等國家宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以及全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況為依據(jù)進(jìn)行微觀調(diào)整[4]。美國發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格目錄，并且每年更新，每5年對醫(yī)療服務(wù)價格目錄進(jìn)行修訂[5]。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是在多方參與下進(jìn)行，包括由醫(yī)學(xué)專家和非醫(yī)學(xué)專家組成的委員會、醫(yī)保部門和其他管理機(jī)構(gòu)[6]。

4? 醫(yī)保在醫(yī)療市場發(fā)揮的作用有待加強(qiáng)

一方面，公眾參與醫(yī)保，醫(yī)保就有責(zé)任保障患者利益，但是長期以來，包括過度的醫(yī)療檢查化驗(yàn)、不合理用藥和診療方案、不合理的就醫(yī)選擇等在內(nèi)的種種問題導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)和流失現(xiàn)象十分嚴(yán)重，換句話說，醫(yī)保在支付醫(yī)療費(fèi)用時，并不是每一分錢都花得值得。另一方面，醫(yī)保很大程度上只扮演了“買單者”的角色，在醫(yī)療服務(wù)價格形成、監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快等方面起到的作用還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

5? 建議

5.1? 加大政府投入力度，完善補(bǔ)償機(jī)制

取消藥品加成造成了公立醫(yī)院出現(xiàn)政策性虧損，加上醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不及時，價格偏離成本和價值，如果財政對醫(yī)院投入過少或是不能持續(xù)投入就會促使醫(yī)院采取逐利行為，導(dǎo)致收費(fèi)體系不合理，最終造成價格扭曲，完全違背了公立醫(yī)院回歸公益性的初衷。各級政府應(yīng)該在新醫(yī)改過程中積極承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，在綜合考慮物價水平變化，醫(yī)療服務(wù)需求等因素的情況下，探索建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、級別、工作量、技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等掛鉤的補(bǔ)償機(jī)制，加大衛(wèi)生投入力度，確保公立醫(yī)院公益性。張曉星等[7]也通過分析鄭州市縣級公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)，建議提高財政補(bǔ)償水平及醫(yī)療服務(wù)價格。

5.2? 建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算體系

政策性虧損不僅要靠政府補(bǔ)助，也要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身加強(qiáng)管理，內(nèi)部消化一部分損失。建立健全全成本核算體系有利于推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，提高衛(wèi)生資源利用效率，將醫(yī)療服務(wù)成本降到最低，在市場競爭中取得成本優(yōu)勢，獲取更多的經(jīng)濟(jì)效益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，獲取更多的社會效益。完善全成本核算體系，探索出對醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值的科學(xué)量化方法，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量測算奠定基礎(chǔ)。

5.3? 實(shí)行分級定價，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

對于不同等級的醫(yī)院、不同難易程度的醫(yī)療項(xiàng)目，不同技術(shù)水平、不同職稱的醫(yī)生采取不同的定價標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該適當(dāng)拉大醫(yī)療服務(wù)價格差距以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理分流患者，解決看病難的問題。醫(yī)院等級越高的，手術(shù)難度越大、風(fēng)險越高的，技術(shù)水平越高，職稱越高的應(yīng)當(dāng)給予越高的醫(yī)療服務(wù)價格，從而引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，這能夠在很大程度上緩解“三甲醫(yī)院門庭若市，專家門診一號難求”的現(xiàn)象。合理分流患者不僅需要供方的努力，同時也應(yīng)該從需方出發(fā)，注重患者的實(shí)際利益，需要采取引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的政策措施，進(jìn)一步推進(jìn)落實(shí)分級診療制度[8]。

5.4? 建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制

取消藥品加成政策是醫(yī)療服務(wù)價格改革的導(dǎo)火索，同時使醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整面臨極大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。取消藥品加成意味著醫(yī)院收入的很大一部分被抽離，如果政府財政補(bǔ)助不能及時到位或是不能持續(xù)，面對這種情況，只有科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格才能有效彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性虧損，做到使醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的同時，還能保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)乎國計民生，但醫(yī)療服務(wù)價格體系積弊已久，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制則是新一輪醫(yī)療服務(wù)價格改革過程中保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)作，醫(yī)保基金可承受和減輕群眾負(fù)擔(dān)的根本途徑，也是公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制建立的突破口。應(yīng)抓住取消藥品加成這個契機(jī)，在國家新醫(yī)改政策要求下，以醫(yī)療服務(wù)成本為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?，建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，全面梳理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格，使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值得到充分體現(xiàn)，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，解決群眾看病難看病貴的民生問題。

5.5? 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)療保險支付制度改革之間的聯(lián)動性

在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的過程中，必須充分發(fā)揮醫(yī)保的定價作用、談判作用、監(jiān)管作用。有研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)達(dá)國家，不管是公立的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還是私立的保險公司，都在醫(yī)療市場扮演著重要角色，醫(yī)保與醫(yī)院、藥企、患者等利益相關(guān)方進(jìn)行博弈，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院道德風(fēng)險[9]。

醫(yī)療保險支付制度改革有待進(jìn)一步加深，完善自身，而后才能有效抑制醫(yī)療費(fèi)用井噴式增長。顯而易見，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保險支付制度改革的重中之重。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)這項(xiàng)工作本身具有復(fù)雜多變性，因此醫(yī)保支付方式改革不能簡單地把按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)或者按人頭付費(fèi)，應(yīng)該創(chuàng)新采用多種支付方式，實(shí)施以DRGs為主的復(fù)合支付方式[10]。實(shí)踐證明，DRGs確有優(yōu)勢，DRGs不僅可以加強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理，提高運(yùn)營效率，還能在績效管理方面提升醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，規(guī)范其診療行為。

綜上所述，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付制度改革之間的聯(lián)動性，為避免因病致貧，因病返貧，本著不增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原則，對于那些合理提高了價格的收費(fèi)項(xiàng)目要及時加入醫(yī)保報銷，切實(shí)保障患者利益。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 孟慶躍，卞鷹，孫強(qiáng)，等.理順醫(yī)療服務(wù)價格體系：問題、成因和調(diào)整方案（上）[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002（5）：31-34.

[2]? 楊帆，陳丹，羅增永.醫(yī)療服務(wù)價格體系問題分析[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2017，7（1）：23-27.

[3]? 訾春艷，馮慶敏，方鵬騫，等.“三醫(yī)聯(lián)動”下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革分析與對策[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（11）：4-6.

[4]? 張瑩.日本醫(yī)療服務(wù)價格政策分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010， 29（9）：36-37.

[5]? American Medical Association.The Medicare physician payment schedule[EB/OL].（2019-07-01）.https：//www.ama-assn.org/.

[6]? 王海銀，彭穎，金春林.美國醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（6）：54-59.

[7]? 張曉星，蔣淑敏，李媛菊，等.鄭州市縣級公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動分析[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（6）：55-57，60.

[8]? 何世英，白鴿，羅力，等.上海市三級醫(yī)院患者分級診療認(rèn)知情況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2019，32（3）：1-5.

[9]? 孫偉，許光建.新一輪醫(yī)療服務(wù)價格改革回顧與建議[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（7）：1-4.

[10]? 周綠林，張心潔.加快醫(yī)保支付方式改革的對策建議[J].中國醫(yī)療保險，2018（4）：18-21.

（收稿日期：2019-11-18）