宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的臨床觀察

余杰

【摘 要】 目的：探討宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)的可行性和安全性。方法：通過(guò)回顧性研究分析2014年5月至2019年5月在本院婦科行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)60例患者的臨床資料，入選患者均為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，根據(jù)患者子宮黏膜下肌瘤的直徑大小，將其分為A組和B組，A組患者瘤體直徑≤4cm，B組患者瘤體直徑>4cm，比較兩組患者手術(shù)一般情況和臨床療效。結(jié)果：A組患者平均年齡為（40.5±5.2）歲，B組患者平均年齡為（42.6±4.8）歲，兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組患者手術(shù)時(shí)間平均為（23.4±1.4）min，術(shù)中患者出血量平均為（9.2±1.8）mL，手術(shù)成功率為100.0%;B組患者手術(shù)時(shí)間平均為（54.7±1.5）min，術(shù)中患者出血量平均為（39.7±1.5）mL，二次手術(shù)率為46.7%;兩組患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在術(shù)后病率、住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤臨床療效安全、有效，對(duì)于瘤體直徑較大的患者，仍然可以選擇該手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 子宮黏膜下肌瘤;宮腔鏡;臨床療效

子宮黏膜下肌瘤是婦產(chǎn)科較為常見(jiàn)的疾病之一，臨床癥狀主要表現(xiàn)為子宮異常出血、月經(jīng)量多及不孕等，嚴(yán)重危害廣大婦女的身心健康[1]。子宮黏膜下肌瘤常選擇宮腔鏡手術(shù)治療，臨床療效確切，但是對(duì)于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤尚無(wú)固定手術(shù)方式[2]。近年來(lái)，隨著臨床手術(shù)技巧的提高及手術(shù)器械的快速發(fā)展，宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤已經(jīng)成為一種安全、有效的手術(shù)方式[3]。本研究通過(guò)回顧性分析宮腔鏡下電切術(shù)治療Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者60例的臨床資料，探討宮腔鏡下電切術(shù)的適應(yīng)證和安全性，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院2014年5月至2019年5月行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)60例患者，入選患者均為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，根據(jù)患者子宮黏膜下肌瘤的直徑大小，將其分為A組和B組，A組患者瘤體直徑≤4cm，B組患者瘤體直徑>4cm。兩組患者臨床癥狀表現(xiàn)為子宮異常出血、月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)等情況。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩組患者均進(jìn)行超聲檢查。檢查結(jié)果提示子宮肌瘤，部分屬于宮腔內(nèi)瘤體或突向內(nèi)膜，部分位于子宮肌層。術(shù)前進(jìn)行肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查以排除手術(shù)禁忌證。在手術(shù)前2h給予米索前列醇400μg陰道納入，達(dá)到軟化宮頸的目的。

1.2.2 手術(shù)器械 選用8mm的QD.2型電切鏡系統(tǒng)，電極采用雙凝電極，STORZ膨?qū)m泵系統(tǒng)，膨?qū)m液選擇0.9%的氯化鈉溶液。

1.2.3 麻醉方式 兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或者靜脈麻醉。

1.2.4 手術(shù)方法 在宮腔內(nèi)，采用環(huán)狀電極于肌瘤突出位置切開(kāi)包膜，與此同時(shí)，給予縮宮素靜脈滴注，刺激肌瘤進(jìn)一步向?qū)m腔突出，有利于切割，在肌瘤表面采用挖切的方式切除肌瘤，注意保護(hù)正常子宮內(nèi)膜，切除干凈后，在創(chuàng)面采用球狀電極止血。一次手術(shù)不能切除干凈者，不可強(qiáng)行切除，可行二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及術(shù)后病率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析研究，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中60例患者在宮腔鏡下進(jìn)行子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)，未出現(xiàn)子宮穿孔、腸管損傷、術(shù)中大出血等并發(fā)癥。B組患者疑似存在1例水中毒，經(jīng)過(guò)利尿等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面比較，兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者優(yōu)于B組患者。其中B組患者存在14例患者由于瘤體較大，分兩次手術(shù)切除，B組患者二次手術(shù)率為46.7%，A組患者均進(jìn)行一次手術(shù)，A組患者二次手術(shù)率為0.0%，兩組患者二次手術(shù)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在術(shù)后病率、住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

子宮肌瘤是臨床上最為常見(jiàn)的婦科腫瘤之一，其發(fā)病率

在25%左右[4]。常見(jiàn)的類(lèi)型有漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤。黏膜下肌瘤主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量多、子宮異常出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕等[5]。子宮黏膜下肌瘤又可分為0型、Ⅰ型、Ⅱ型三種類(lèi)型。其中Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤瘤體跨越子宮肌層和宮腔，位于肌層的瘤體占整個(gè)瘤體的50%以上[6]。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，內(nèi)鏡技術(shù)在子宮肌瘤手術(shù)治療上得到了廣泛應(yīng)用。子宮黏膜下子宮肌瘤采用宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)能夠安全有效地改善患者的月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕等癥狀[7]。隨著內(nèi)鏡手術(shù)技巧的提高和內(nèi)鏡設(shè)備的快速發(fā)展，宮腔鏡下電切術(shù)治療Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤成為一種常規(guī)手術(shù)，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為安全、有效、微創(chuàng)，并且保留患者的生育能力。有文獻(xiàn)研究顯示，在手術(shù)時(shí)間、子宮肌層損傷及術(shù)后等方面比較，宮腔鏡下Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)優(yōu)于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。

本研究中60例子宮肌瘤患者均在宮腔鏡下順利完成手術(shù)。馬麗等[8]學(xué)者研究報(bào)道，如果黏膜下子宮肌瘤瘤體直徑大于4cm，則有再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。黏膜下瘤體體積較大時(shí)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)的難度也相應(yīng)增加。本研究結(jié)果顯示，B組患者瘤體直徑大于4cm，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面比較，兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者優(yōu)于B組患者。

本研究中，B組患者發(fā)現(xiàn)一例疑似水中毒患者，經(jīng)過(guò)利尿等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)子宮穿孔、腸管損傷、術(shù)中大出血等并發(fā)癥。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與宮頸進(jìn)入困難密切相關(guān)，容易導(dǎo)致宮頸撕裂、宮腔假道，甚至導(dǎo)致子宮穿孔。因此在手術(shù)前，進(jìn)行充分的宮頸準(zhǔn)備至關(guān)重要。本研究中在手術(shù)開(kāi)始前2h給予米索前列醇以軟化宮頸，臨床效果良好，未發(fā)生宮頸撕裂、子宮穿孔等并發(fā)癥。宮腔鏡術(shù)后發(fā)生宮腔粘連，也是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，為預(yù)防宮腔粘連，在術(shù)后常放置Foleys導(dǎo)尿管，并在導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入4～6mL 0.9%的氯化鈉溶液[9]。由于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤瘤體部分有一半以上位于肌層，如果肌瘤與子宮漿膜距離過(guò)近，手術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔，并且在電切過(guò)程中電凝的熱傳導(dǎo)容易導(dǎo)致周?chē)c管等臟器損傷，所以，術(shù)前需要完善檢查，充分評(píng)估瘤體與子宮漿膜的手術(shù)所需的安全距離[10]。本研究陰道超聲測(cè)量顯示瘤體與子宮漿膜距離大于5mm。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，在宮腔內(nèi)采用電極于瘤體表面切開(kāi)子宮黏膜層，同時(shí)靜脈給予縮宮素，借助子宮收縮力將瘤體擠向?qū)m腔，然后在瘤體的假包膜內(nèi)切割瘤體，最大限度地保護(hù)宮腔黏膜和子宮肌層，術(shù)中未出現(xiàn)子宮穿孔、腸管損傷、術(shù)中大出血等并發(fā)癥。

B組有14例患者未能完全一次切除瘤體，術(shù)后給予米非司酮片，每次25mg，每日1次，在術(shù)后1月進(jìn)行第二次宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)，B組患者二次手術(shù)率為46.7%。對(duì)于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤瘤體直徑大于4cm的患者，由于手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，容易引起低鈉血癥、水中毒、心腦綜合征等并發(fā)癥，所以，在手術(shù)過(guò)程中，不可盲目追求一次將瘤體切除完全，要量力而行，可以部分切除瘤體，使瘤體體積縮小，術(shù)后給予米非司酮片等藥物治療，1月后再次進(jìn)行手術(shù)治療。宮腔鏡技術(shù)對(duì)操作者要求較高，對(duì)于初學(xué)者可以先進(jìn)行0型子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)操作，隨著經(jīng)驗(yàn)的豐富，逐漸增加難度，選擇Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤或Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤。

綜上所述，宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤臨床療效安全、有效，對(duì)于瘤體直徑較大的患者，仍然可以選擇該手術(shù)方式。

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