妊娠合并COVID-19病例資料分析

朱 穎，劉曉麗，田艷紅，務(wù)秋蕾，袁紅芳，曾想枝，林 琳，蔡雪紅，王 征，徐魯明，雷世俊，楊倩倩，夏革清△，王 琳△

華中科技同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1婦產(chǎn)科 4外科 5檢驗科，武漢 430032 2武漢市紅十字會醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430015 3湖北省天門市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，天門 431700

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已被證實為新型冠狀病毒感染所致。目前疫情已呈全球蔓延趨勢。2020年2月8日，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將這一不明原因肺炎命名為COVID-19，國際病毒分類委員會冠狀病毒小組(CGS)也將新型冠狀病毒正式命名為SARS-CoV-2[1]。孕產(chǎn)婦作為特殊人群，在妊娠期間和產(chǎn)時、產(chǎn)后，其心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)均發(fā)生很大變化，若發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染則并發(fā)癥明顯升高。為更好地認識孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒肺炎特征，以減少COVID-19的傳播及不良母胎結(jié)局，現(xiàn)將我們早期收集的2例妊娠合并COVID-19確診病例總結(jié)、報告如下：

1 病例資料

1.1 病例1臨床資料

患者1(patient 1，P1)，女，27歲，武漢市民。因“第1/0胎孕35周+4 d，間斷發(fā)熱伴全身酸痛3 d”于2020年1月16日在武漢市中心醫(yī)院門診就診。就診時無咽痛、流涕、咳嗽、咳痰及呼吸困難。體檢：體溫37.8～38.5℃，脈搏114次/min，呼吸21次/min，血壓115/78 mmHg。咽喉充血，雙肺呼吸音粗。查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.42×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.04×109/L，淋巴細胞百分比16.2%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0%；C反應(yīng)蛋白(CRP)0.03 mg/L；血呼吸道疾病5項(支原體、衣原體、腺病毒、合胞病毒、柯薩奇病毒)及甲型/乙型流感抗原均為陰性。給予抗感染(頭孢曲松鈉1 g，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3 d)治療，體溫仍波動在37.3～38.5℃，并開始出現(xiàn)干咳，調(diào)整抗感染(阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d，連續(xù)5 d)及抗病毒(奧司他韋75 mg，口服，2次/d，連續(xù)5 d)治療。1月20日復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.7×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.05×109/L，淋巴細胞百分比22.3%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0%；CRP 10.63 mg/L。1月21日，患者出現(xiàn)胸悶、活動后氣喘，咳白色粘痰，轉(zhuǎn)診至武漢市協(xié)和醫(yī)院急診科留觀，測指脈氧飽和度為93%(自然狀態(tài))。1月22日肺部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀實變影并周圍磨玻璃樣影，邊界不清，以胸膜下分布為著，考慮雙肺感染性病變，病毒性感染可能性大。門診診斷“妊娠合并疑似新型冠狀病毒肺炎”，予以隔離留觀，治療方案不變。1月22日，患者胸悶氣喘減輕，體溫37.5～38.5℃，指脈氧飽和度93%～96%(自然狀態(tài))，鼻導(dǎo)管吸氧后指脈氧飽和度98%。1月23日～24日，患者心悸、胸悶、氣喘癥狀逐漸減輕，體溫正常。

1月24日患者轉(zhuǎn)入武漢市紅十字會醫(yī)院，因“疑似胎兒宮內(nèi)窘迫”行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男活嬰，羊水、胎盤均未發(fā)現(xiàn)肉眼可辨的異常。術(shù)后持續(xù)抗感染(莫西沙星0.4 g/次，靜脈滴注，1次/d，1月24日～2月4日；頭孢他啶2 g/次，靜脈滴注，2次/d，1月26日～2月4日)、抗病毒(阿昔洛韋0.5 g/次，靜脈滴注，2次/d，1月24日～2月4日；阿比多爾0.2 g/次，口服，3次/d，1月27日～2月2日)及中藥(蓮花清瘟顆粒，1袋/次，3次/d，1月29日～2月3日)等對癥支持治療。

1月25日(術(shù)后第1天)，患者訴輕度咳嗽咳痰，體溫37.3℃，指脈氧飽和度80%(自然狀態(tài))，持續(xù)低流量吸氧。1月26日～27日(術(shù)后第2～3天)，患者訴輕度咳嗽咳痰，活動后胸悶，體溫正常，指脈氧飽和度97%(持續(xù)面罩加壓吸氧)。1月28日～29日(術(shù)后第4～5天)，患者自覺咳嗽、咳痰及活動后胸悶等癥狀減輕，體溫正常，指脈氧飽和度98%(持續(xù)面罩加壓吸氧)。1月30日患者自訴咳少許黃痰，1月31日～2月9日患者無咳嗽、咳痰，及呼吸困難，體溫持續(xù)正常直至2月9日出院。

患者住院期間實驗室及輔助檢查情況如下。血常規(guī)：1月24日入院時，白細胞計數(shù)5.31×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.74×109/L，淋巴細胞百分比13.9%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.01×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.1%；1月26日復(fù)查，白細胞計數(shù)6.49×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.19×109/L，淋巴細胞百分比18.3%，嗜酸性粒細胞計數(shù)為0，嗜酸性粒細胞百分比0%；2月1日復(fù)查，白細胞計數(shù)5.27×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.79×109/L，淋巴細胞百分比33.9%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.05×109/L，嗜酸性粒細胞百分比1.0%，CRP 5.06 mg/L。鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測：1月27日，陽性；2月3日、2月5日復(fù)查2次，均為陰性。肺部CT檢查：1月28日，提示雙肺多發(fā)感染樣病變，雙側(cè)輕度胸膜增厚；2月2日復(fù)查，提示雙肺多發(fā)感染樣病變，較前(1月28日)明顯吸收；2月8日復(fù)查，雙肺多發(fā)感染樣病變，較前(2月2日)部分病灶有所吸收。

P1新生兒正常出院，出生1周隨訪，臨床表現(xiàn)無異常。

1.2 病例2臨床資料

患者2(patient 2，P2)，女，28歲，湖北天門人。因“孕2產(chǎn)0，孕28周+6 d，雙胎，咳嗽1周，陰道流血11 h余”，于2020年1月11日在湖北省天門市第一醫(yī)院產(chǎn)科就診入院?；颊咦栽V自1月4日開始，無明顯誘因出現(xiàn)干咳，夜間明顯，無發(fā)熱及其它不適，在家休息，未特殊治療。此次入院時，患者體溫36.2℃，呼吸21次/min，心率121次/min。查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.16×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.84×109/L，淋巴細胞百分比16.30%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.01×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.20%；CRP 37.23 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白(+1)；肝腎功能、大便常規(guī)等基本正常。給予普米克令舒0.5 mg +特布他林5 mg霧化吸入，并予美洛西林(4 g/次，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)6 d)抗感染、硫酸鎂保胎、地塞米松促胎兒肺成熟等治療。1月13日，患者訴發(fā)熱，查體溫最高為37.8℃，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)。1月15日，患者仍訴干咳，臥位加重，查24 h體溫均在37℃以內(nèi)。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.21×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.75×109/L，淋巴細胞百分比17.8%，嗜酸性粒細胞計數(shù)為0，嗜酸性粒細胞百分比0%；CRP 29.67 mg/L。治療加入奧司他韋75 mg/次，口服，2次/天。1月16日，患者訴夜間偶感憋喘，不能平臥，雙下肢水腫逐漸加重，查體溫正常，行急診心臟色彩聲超檢查未見明顯異常，家屬要求轉(zhuǎn)院至武漢市進行治療。此次住院期間患者血壓正常。

1月17日患者至武漢同濟醫(yī)院光谷分院急診內(nèi)科門診留觀3 d。留觀期間患者無發(fā)熱，訴夜間不能平臥，咳嗽，但白天癥狀不明顯；生命體征：血壓119/73～124/69 mmHg，心率110～130次/min，呼吸20～30次/min；指脈氧飽和度基本穩(wěn)定于95%以上(自然狀態(tài))，1月18日凌晨4：30指脈氧飽和度88%(自然狀態(tài))，予2 L/min吸氧后指脈氧飽和度升至93%～94%。1月17日查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.22×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.8×109/L，淋巴細胞百分比24.8%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.01×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.3%；CRP 36.2 mg/L；未行CT檢查。門診留觀期間治療給予奧司他韋75 mg/次，口服，2次/天；頭孢米諾鈉2 g/次，靜脈滴注，2次/d。1月20日患者從武漢回天門居家觀察。

1月24日，患者因“發(fā)熱1 d伴陣發(fā)性下腹痛”于湖北省天門市第一醫(yī)院急診就診。患者訴1月23日體溫37.8℃，無頭暈、頭痛、鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐。患者在急診等待CT結(jié)果時，陣發(fā)性下腹痛加劇，突發(fā)抽搐。急診搶救時體征：體溫36.6℃，心率136次/min，血壓180/160 mmHg，指脈氧飽和度82%(自然狀態(tài))，神智不清，抽搐，呼吸急促，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕羅音，心律齊。急診血常規(guī)結(jié)果：白細胞計數(shù)13.16×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.32×109/L，淋巴細胞百分比10.0%，嗜酸性粒細胞計數(shù)為0，嗜酸性粒細胞百分比0%；CRP 73.56 mg/L。CT檢查示左側(cè)胸廓縮小，左側(cè)胸膜不均勻增厚；雙肺內(nèi)可見多發(fā)片狀磨玻璃影，邊界欠清。CT診斷意見：肺內(nèi)感染性病變，左側(cè)胸膜不均勻增厚，左側(cè)胸廓縮小?；颊咚旒痹\收治入院，入院診斷：疑似新型冠狀病毒肺炎，妊娠合并呼吸衰竭；子癇；雙胎妊娠；先兆臨產(chǎn)。

入院后立即給予面罩吸氧、地西泮(10 mg)鎮(zhèn)靜、呋塞米(20 mg)利尿、西地蘭控制心室率，酚妥拉明擴血管等治療。20 min后患者血壓下降不明顯(170/110 mmHg)，遂停用酚妥拉明，改用硝普納(25 mg)降壓，并加用甲潑尼龍40 mg治療。30 min后血壓降至140/90 mmHg，指脈氧飽和度88%，心率138次/min?；颊咭蛞?guī)律宮縮臨產(chǎn)，于入院當(dāng)晚19：20自然分娩2名男活嬰，羊水、胎盤均未發(fā)現(xiàn)肉眼可辨的異常，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科。

患者產(chǎn)后給予抗感染(頭孢哌酮鈉他巴唑坦納2 g/次，靜脈滴注，2次/d；莫西沙星0.4 g/次，口服，1次/d)、抗病毒(奧司他韋75 mg/次，口服，2次/d)及激素(1月24日～30日，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/次，靜脈滴注，1次/d；1月31日～2月6日，甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/次，靜脈滴注，1次/d；2月9日～13日，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/次，靜脈滴注，1次/d)等對癥支持治療。

1月25日(產(chǎn)后第1天)，患者間斷發(fā)熱，體溫最高39 ℃，端坐呼吸30次/min，指脈氧飽和度85%(給予面罩給氧處理)，未抽搐，全身乏力，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許濕羅音。1月26日(產(chǎn)后第2天)，患者體溫37.8 ℃，乏力及呼吸急促明顯好轉(zhuǎn)，面罩給氧狀態(tài)下指脈氧飽和度均在95%以上。1月27日(產(chǎn)后第3天)，患者體溫正常，無呼吸困難，此后直至出院，患者在鼻導(dǎo)管給氧狀態(tài)下指脈氧飽和度均在95%以上。1月27日～2月6日，患者體溫正常；2月7日～2月15日患者再次間斷高熱，體溫最高39℃；2月16日～3月10日間斷低熱；3月11～3月17日，患者無咳嗽、咳痰，及呼吸困難，體溫均正常，遂于3月17日出院。

患者鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測情況：1月25日檢測結(jié)果為陽性；2月12日、13日、21日多次復(fù)查均為陰性。

1月26日、30日，2月2日復(fù)查CT示：雙肺感染性病變伴雙側(cè)胸膜增厚，病灶變化不明顯。2月6日、9日、12日復(fù)查CT示：雙肺感染性病變，較前病灶密度增高，范圍增大，雙側(cè)胸膜增厚。2月21日復(fù)查CT示：雙肺感染性病變，較前(2月12日)病灶減少，雙側(cè)胸膜增厚。3月5日復(fù)查CT示：雙肺感染性病變，較前(2月21日)病灶略增多，雙側(cè)胸膜增厚。3月15日復(fù)查CT示：雙肺感染性病變，較前(3月5日)病灶減少，雙側(cè)胸膜增厚。

1月25日，2月8日、12日、13日多次復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.34×109～13.07×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.28×109～1.06×109/L，淋巴細胞百分比6.5%～22.7%，嗜酸性粒細胞計數(shù)為0，嗜酸性粒細胞百分比0%；CRP 48.03～56.89 mg/L。2月17日、18日、19日、26日、29日，3月5日、9日多次復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.53×109～4.02×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.73×109～1.24×109/L，淋巴細胞百分比27.0%～37.1%，嗜酸性粒細胞計數(shù)0.03×109～0.08×109/L，嗜酸性粒細胞百分比2.8%～1.6%；CRP 6.25～14.27 mg/L。

P2雙胎早產(chǎn)新生兒，大男嬰因“肺部感染”2月13日死亡，小男嬰因“肺部感染”住院治療后痊愈出院。他們的鼻咽部SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性。

兩病例資料總結(jié)見表1，肺部CT治療前后表現(xiàn)見圖1。

表1 兩病例資料Table 1 Clinical data of the two patients

A：P1治療前(1月28日)，雙肺多發(fā)感染樣病變；B：P1治療后復(fù)查(2月22日)；C：P2治療前(1月24日)，雙肺內(nèi)可見多發(fā)片狀磨玻璃影；D：P2治療后復(fù)查(2月6日)圖1 兩病例肺部CT圖像Fig.1 Lung CT findings of the two patients

2 討論

2.1 兩例妊娠合并COVID-19的產(chǎn)前病情演化特點

P1妊娠期間以“發(fā)熱，全身酸痛”為首發(fā)癥狀，5 d后出現(xiàn)“干咳”，8 d后出現(xiàn)“胸悶、活動后氣喘，咳白色粘痰”。若以2020年1月13日的“發(fā)熱、全身酸痛”為COVID-19臨床表現(xiàn)初始觀察點，至1月22日肺部CT出現(xiàn)典型表現(xiàn)，及1月27日鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性，從起病到確診時間為10～15 d；P2病程較長，病情復(fù)雜，以妊娠期間“干咳”為首發(fā)癥狀，9 d后出現(xiàn)“發(fā)熱”，12 d后出現(xiàn)“夜間偶感喘憋，不能平臥”。因P2同時合并先兆早產(chǎn)，臨床表現(xiàn)為“陰道流血”，發(fā)熱出現(xiàn)在“陰道流血”2 d以后，不排除生殖系統(tǒng)感染與病毒性肺炎的“發(fā)熱”臨床表現(xiàn)互相重疊。P2 1月16日～22日出現(xiàn)“下肢水腫、夜間咳嗽明顯、不能平臥”，但體溫正常。1月23日再次“發(fā)熱”，24日因“發(fā)熱”合并早產(chǎn)臨產(chǎn)、子癇住院搶救。若以2020年1月4日“干咳”為COVID-19臨床表現(xiàn)初始觀察點，至1月16日～18日癥狀加重，1月24日肺部CT出現(xiàn)典型表現(xiàn)，及25日鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性，P2起病到確診時間為21～22 d。

有文獻報道部分COVID-19患者的首發(fā)癥狀為其他非呼吸系統(tǒng)癥狀，有以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者，如表現(xiàn)為輕度納差、惡心嘔吐、腹瀉等；有以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者，如表現(xiàn)為頭痛；有以心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者，如表現(xiàn)為心慌、胸悶等；有以眼科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者，如出現(xiàn)結(jié)膜炎等；有以腹痛為首發(fā)癥狀者，多表現(xiàn)為不典型腹痛，但與宮縮無關(guān)；或僅以輕度四肢或腰背部肌肉酸痛為首發(fā)癥狀者[2]。雖然P1、P2的首發(fā)癥狀仍然是感冒樣癥狀，如咳嗽、乏力、發(fā)熱等，但考慮到僅有2個病例，樣本量太少，對于妊娠合并COVID-19的首發(fā)癥狀是否還有其他非呼吸系統(tǒng)癥狀，仍然有待進一步研究。

P1、P2的臨床癥狀均以發(fā)熱、干咳為主，且均在發(fā)病1周左右出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，與報道的多數(shù)COVID-19患者主要臨床表現(xiàn)基本一致[3]。一般孕婦咳嗽均以夜間臥位時加重，該特點可能與妊娠晚期的生理性改變有關(guān)：妊娠晚期腹壓增加、膈肌上抬使胸廓變形、胸膜受壓，平臥位時更明顯。妊娠合并COVID-19時，由于肺部病灶以肺外帶明顯，緊臨胸膜下，導(dǎo)致胸膜水腫增厚，在妊娠晚期原有胸膜受壓情況下，加重胸膜刺激癥狀，以“咳嗽”為主要表現(xiàn)的胸膜刺激癥狀出現(xiàn)早而明顯，并與體位有關(guān)。

2.2 兩例妊娠合并COVID-19的產(chǎn)后病情演化特點

P1、P2從首發(fā)癥狀到終止妊娠的時間分別為12和21 d。P1終止妊娠指征為“疑似胎兒宮內(nèi)窘迫”，P2終止妊娠指征為“早產(chǎn)臨產(chǎn)”。P1、P2均在產(chǎn)后24 h內(nèi)病情迅速加重，產(chǎn)后48 h病情開始好轉(zhuǎn)，距首次抗病毒治療時間為7～12 d。P1、P2產(chǎn)后24 h內(nèi)臨床癥狀均迅速加重，指脈氧飽和度迅速下降，P1產(chǎn)后第1天指脈氧飽和度為80%，P2為85%，推測可能與產(chǎn)婦分娩后心肺系統(tǒng)血液循環(huán)負荷迅速增加，加劇肺部病灶擴散有關(guān)。此外，分娩后催產(chǎn)素的使用，也有可能誘導(dǎo)組織水鈉潴留，加重組織水腫，造成指脈氧飽和度下降更加明顯。因此，對于妊娠合并COVID-19的產(chǎn)婦，產(chǎn)后是否常規(guī)使用催產(chǎn)素，其利弊有待進一步研究。

P1、P2病例均在臨床癥狀消失、多次鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陰性、多次肺部CT復(fù)查顯著好轉(zhuǎn)的情況下出院，整個病程期間均未接受機械通氣及重癥監(jiān)護。Wong等[4]2003年的報道表明，SARS-CoV感染的孕婦發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險增加，約28%孕婦出現(xiàn)死亡，57%孕婦接受了機械通氣的重癥監(jiān)護。香港關(guān)于SARS孕婦的資料報告，由SARS引起的相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致40%的感染孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象；感染SARS-CoV的孕婦發(fā)生急性腎功能衰竭、敗血癥和彌散性血管內(nèi)凝血病的風(fēng)險顯著高于非感染組；感染組通常需要更長的住院時間，ICU比例顯著高于非感染組(60%vs.17.5%)，且感染組30%孕婦死亡[5-6]。全世界約80%的MERS-CoV確診病例來自沙特阿拉伯的報告，其中人群MERS-CoV感染的死亡率為35%～40%。在2012年11月至2016年2月沙特阿拉伯向世衛(wèi)組織報告的共計449名女性MERS患者中，生育期年齡(15～45歲)死亡率為8.9%，合并MERS-CoV感染孕婦的死亡率為40%。2019年Alfaraj[7]報道，妊娠合并MERS-CoV感染的臨床表現(xiàn)可從無癥狀或輕微表現(xiàn)到更嚴重和致命的情況。在此研究中，36%為初產(chǎn)婦，54%合并MERS-CoV感染的孕婦進入ICU治療，其中27%孕婦在住院期間死亡。而直至目前，妊娠合并COVID-19的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、接受機械通氣的重癥監(jiān)護率、死亡率等尚有待大樣本統(tǒng)計研究分析。

2.3 兩例妊娠合并COVID-19的外周血化驗特點

目前，已有報道COVID-19患者發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少、淋巴細胞計數(shù)減少的情況，且多數(shù)患者CRP升高[8]。本報道P1、P2的外周血檢查均表現(xiàn)出白細胞總數(shù)變化不明顯、淋巴細胞計數(shù)減少、CRP升高的特點。需要特別關(guān)注的是，迄今為止尚未見關(guān)于COVID-19患者外周血嗜酸性粒細胞變化的報道，而本報道發(fā)現(xiàn)P1、P2患者均在感染后出現(xiàn)了外周血嗜酸性粒細胞的顯著變化。P1、P2均在發(fā)病早期(尤其是發(fā)熱時)即出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)和百分比均為0的情況；臨床表現(xiàn)加重(胸悶、活動后氣喘、夜間憋喘、不能平臥)時外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)和百分比持續(xù)為0；隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，嗜酸性粒細胞計數(shù)和百分比出現(xiàn)上升趨勢(產(chǎn)前)；產(chǎn)后患者臨床表現(xiàn)再次加重(指脈氧飽和度迅速下降)時，嗜酸性粒細胞計數(shù)和百分比再次降低為0，隨后隨臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)而上升，直至恢復(fù)正常。P1、P2整個病程中淋巴細胞計數(shù)下降的程度與臨床表現(xiàn)的嚴重程度無關(guān)，而嗜酸性粒細胞計數(shù)和百分比的變化則與臨床表現(xiàn)的嚴重程度呈現(xiàn)高度一致的變化趨勢。

正常妊娠期間外周血血細胞數(shù)量會有生理性波動，但嗜酸性粒細胞的計數(shù)和百分比基本不變。有研究報道，COVID-19患者脾臟明顯縮小，骨髓病理檢查發(fā)現(xiàn)三系細胞數(shù)量減少[9]。這種現(xiàn)象在SARS-CoV肺炎病例中也有報道：骨髓組織內(nèi)單核-粒細胞系統(tǒng)相對抑制，腦垂體嗜酸性細胞、甲狀旁腺嗜酸性細胞也是SARS-CoV的作用靶點[10]。因此推測，本報道病例出現(xiàn)的嗜酸性粒細胞數(shù)量變化可能與SARS-CoV-2對骨髓系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的攻擊、抑制作用有關(guān)。

2.4 兩例妊娠合并COVID-19的臨床診療分析

妊娠合并COVID-19感染者臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重不等，如何做到早期診斷，尤其是對不典型癥狀的感染者或無癥狀感染者，是目前臨床最關(guān)心的問題。目前認為，至少10次妊娠期胸部CT方能使胎兒達到致畸最低輻射吸收劑量[11]，且低劑量螺旋CT已被證實是篩查肺部疾病的有效手段[12]。P1起病到確診時間為10～15 d，P2起病到確診時間為21～22 d，因此結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，對孕婦進行低劑量胸部CT檢查、SARS-CoV-2核酸檢測和血清學(xué)抗體檢測均有助于早期診斷[8]。

目前針對SARS-CoV-2感染尚無特異性治療，可試用的抗病毒治療包括：ɑ-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等，對孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)結(jié)合妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療等問題，并知情告知[8]。P1、P2的治療方案主要是抗菌藥物治療、抗病毒治療、激素治療、中醫(yī)治療、呼吸支持、循環(huán)支持等[8，13]，尤其是在COVID-19感染尚未確診時即開始治療，最大限度避免了病情向危重型發(fā)展，避免了孕產(chǎn)婦、胎兒或新生兒的死亡。

對妊娠合并COVID-19患者需要多學(xué)科團隊進行管理和個體化綜合治療。根據(jù)“妊娠期與產(chǎn)褥期2019新型冠狀病毒感染專家建議”，COVID-19不是終止妊娠的指征，應(yīng)在保障孕產(chǎn)婦安全前提下結(jié)合孕周考慮[14]。但曾有關(guān)于中晚孕期感染SARS-CoV病毒的報道，稱其在感染后繼續(xù)妊娠過程中發(fā)生了羊水過少及嚴重胎兒生長受限[15]。因此，對于生命體征平穩(wěn)的妊娠合并COVID-19患者，臨床醫(yī)師需充分權(quán)衡利弊綜合決定是否繼續(xù)妊娠。本報道中P1因入院時已近足月，且“疑似胎兒宮內(nèi)窘迫”，遂急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。P2因入院時已“早產(chǎn)臨產(chǎn)”，遂自然分娩。

2.5 兩例妊娠合并COVID-19的母嬰傳播分析

P1、P2病例新生兒出生時均未發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)異常情況。P1新生兒出生1周隨訪，臨床表現(xiàn)無異常。P2雙胎早產(chǎn)新生兒，大男嬰因“肺部感染”出生21 d后死亡，小男嬰因“肺部感染”住院治療后痊愈出院。此3名新生兒的鼻咽部SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性，因此P1、P2尚未發(fā)現(xiàn)明確的宮內(nèi)經(jīng)胎盤垂直傳播和產(chǎn)時傳播證據(jù)，這與目前僅有的少數(shù)病例研究報告是一致的[16]。雖然暫無證據(jù)表明SARS-CoV-2可通過胎盤垂直傳播至胎兒，但既往動物實驗證明，妊娠期病毒感染會導(dǎo)致胎兒大腦和肺發(fā)育異常，即使沒有母嬰垂直傳播，母體對感染的反應(yīng)也會引起胎兒炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致器官損傷和潛在的發(fā)育缺陷[17]。COVID-19感染可能導(dǎo)致母體免疫系統(tǒng)活化，產(chǎn)生大量的細胞因子，如IL-6等，通過胎盤炎癥反應(yīng)，繼而系統(tǒng)性激活新生兒的先天性免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致胎兒全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生[18]。鑒于目前僅有的研究報告都是妊娠中晚期合并SARS-CoV-2感染，病例樣本數(shù)量少，缺少妊娠早期合并SARS-CoV-2感染的病例研究，且SARS-CoV-2感染者中存在相當(dāng)比例的無癥狀感染者，因此妊娠合并COVID-19的母嬰宮內(nèi)經(jīng)胎盤垂直傳播風(fēng)險及其對子代的遠期影響，還有待進一步深入研究。

合并其他病毒感染的孕婦，如妊娠合并HIV感染，由于潛伏期長，早期感染無明顯表現(xiàn)，使孕產(chǎn)婦在感染早期易漏診。2018年對巴西15885例艾滋病病例的回顧性分析顯示，女性感染率為31.5%，每年約有17200名巴西孕婦感染HIV[19]。而早期合并HIV感染的孕婦與正常孕婦相比，臨床表現(xiàn)差異不大，但由于HIV可通過母嬰垂直傳播方式感染下一代，這使得母嬰傳播成為巴西13歲以下兒童感染HIV的重要原因。此外，MERS-CoV感染也可能對新生兒產(chǎn)生嚴重的后果，嬰兒死亡率高達27%[7]。

雖然僅有的少數(shù)病例研究報告顯示乳汁中未檢測到SARS-CoV-2[16]，但仍建議COVID-19產(chǎn)婦不宜進行母乳喂養(yǎng)，以防潛在的母嬰傳播風(fēng)險[14]。