中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎危重癥患者40例的臨床研究

潘廣濤，杜 超，劉宇寒，劉 洋，程逸風(fēng)，韓 非，陳振勇，何志強(qiáng)，夏澤鋒△ ，楊勝蘭△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科2胃腸外科，武漢 430022

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，是嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)引起的冠狀病毒疾病。COVID-19疫情發(fā)展以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局迅速行動(dòng)，出臺(tái)了一系列中西醫(yī)聯(lián)合治療方案，并持續(xù)更新[1-5]，中西醫(yī)結(jié)合治療在此次疫情防控中意義重大。本研究對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院中西醫(yī)結(jié)合科2020年1月30日至2020年2月24日在院治療的新冠肺炎危重患者臨床診治情況進(jìn)行了回顧性分析，比較了中西醫(yī)結(jié)合治療和單純西醫(yī)治療的臨床療效，以期為新冠肺炎危重癥的中西醫(yī)結(jié)合治療提供有力的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第5、6版)[4-5]，符合疑似病例納入標(biāo)準(zhǔn)，并具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者可確診：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；②病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源。病情符合下列之一者按重型管理：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高海拔(海拔超過(guò)1000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]；④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。病情符合以下情況之一者按危重型管理：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥治療方案及制度。主要包括：①濕熱壅肺證分為熱重于濕和濕重于熱，前者表現(xiàn)為發(fā)熱且以高熱為主，胸悶氣促，咽干咽痛，乏力倦怠，舌暗紅或紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；后者表現(xiàn)為發(fā)熱且以低熱為主，身熱不揚(yáng)，咳嗽痰多，納差乏力，舌暗或邊尖稍紅，苔厚膩，脈濡數(shù)。②疫毒閉肺證，表現(xiàn)為高熱或寒熱往來(lái)，咳嗽痰少，腹脹便秘，胸悶喘憋，動(dòng)則氣喘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。③氣陰不足證，表現(xiàn)為干咳、胸悶氣短，動(dòng)則加重，舌淡苔白，脈細(xì)。

1.2 一般資料

收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院中西醫(yī)結(jié)合科在2020年1月30日至2020年2月24日收治的新冠肺炎危重癥患者40例為研究對(duì)象，按照干預(yù)方法不同，隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組26例和西醫(yī)治療組14例。

表1可見(jiàn)，本研究40例危重癥患者，年齡為47～73歲，既往基礎(chǔ)性疾病以高血壓、糖尿病、冠心病最常見(jiàn)；臨床癥狀以出汗、胸悶氣促、咽干咽痛最為常見(jiàn)，中醫(yī)證型以濕熱壅肺為主。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)組 采用抗病毒藥物(阿比多爾)、抗感染藥物(莫西沙星、美羅培南、頭孢類(lèi)、左氧氟沙星)、止咳平喘化痰類(lèi)藥物(氨溴索、阿斯美、乙酰半胱氨酸)、營(yíng)養(yǎng)支持藥物(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液、白蛋白、丙種球蛋白)、激素類(lèi)藥物(甲潑尼龍)進(jìn)行治療。

1.3.2 中西醫(yī)結(jié)合組 在西醫(yī)組的西藥治療基礎(chǔ)上，再給予中藥治療，以辨證論治的中藥湯劑為主。

濕熱壅肺證：熱重于濕者，給予清肺排毒湯，方藥組成為廣藿香9 g，生石膏30 g，柴胡16 g，半夏9 g，麻黃9 g，細(xì)辛3 g，紫苑9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，山藥12 g，生姜9 g，苦杏仁9 g，陳皮6 g，白術(shù)9 g，桂枝9 g，射干9 g，茯苓15 g，麩炒枳實(shí)6 g，黃芩6 g，款冬花9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎400 mL，分2～4次溫服。濕重于熱者，給予化濕解毒湯，方藥組成為薏苡仁30 g，蘆根30 g，生石膏30 g，虎杖20 g，橘紅20 g，藿香15 g，苦杏仁15 g，馬鞭草15 g，甘草10 g，蒼術(shù)10 g，麻黃8 g，葶藶子10 g。每日1劑，水煎400 mL，分2～4次溫服。

疫毒閉肺證：給予化瘀解毒湯，方藥組成為炙麻黃8 g，杏仁10 g，葶藶子30 g，馬鞭草30 g，赤芍30 g，桃仁10 g，蘆根30 g，生地15 g，川芎10 g，澤蘭15 g，炙甘草6 g，升麻25 g，當(dāng)歸20 g。每日1劑，水煎400 mL，分2～4次溫服。

氣陰不足證：給予恢復(fù)方，方藥組成為法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g(后下)，馬鞭草25 g。每日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

本研究為回顧性研究，具體療程不一。通常入院即給予中藥治療，服用方法同上，7 d為1個(gè)療程，而后根據(jù)病情變化，辨證給藥。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 臨床恢復(fù)情況 借鑒文獻(xiàn)[6]中有關(guān)臨床恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，觀(guān)察比較兩組的臨床癥狀恢復(fù)率、體溫復(fù)常率以及咽干咽痛、胸悶氣促、乏力納差、咳嗽咳痰等伴隨癥狀消失的發(fā)生率。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 取患者清晨空腹靜脈血檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)、白蛋白。

1.4.3 CT影像學(xué)改變 參照文獻(xiàn)[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)肺部局限性炎性浸潤(rùn)，以胸膜下斑片狀、團(tuán)狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影(GGO)將其分為進(jìn)展期(可見(jiàn)病灶增多，范圍擴(kuò)大，逐漸累及雙肺多個(gè)節(jié)段，部分病灶實(shí)變)、重癥期(可見(jiàn)雙肺彌漫性實(shí)變，GGO合并實(shí)變，繼續(xù)加重成“白肺”表現(xiàn))、緩解期(可見(jiàn)病灶逐漸吸收，好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)纖維條索影)。

1.4.4 核酸轉(zhuǎn)陰率 連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1 d)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups of patients

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較

對(duì)40例患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料的分析見(jiàn)表2，入院時(shí)大部分患者淋巴細(xì)胞低于正常范圍，CRP顯著升高，LDH升高，白蛋白降低，其他指標(biāo)基本在正常范圍。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory biochemical indicators between the two groups of patients on

2.2 兩組患者藥物使用情況比較

表3示，使用的西藥主要為抗病毒藥物、抗感染藥物及對(duì)癥支持藥物。中藥以中藥湯劑為主，使用率達(dá)100%。兩組患者西藥使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者臨床恢復(fù)情況

表4示，中西醫(yī)結(jié)合治療組的臨床癥狀消失率、體溫復(fù)常率、其它伴隨癥狀消失率、核酸轉(zhuǎn)陰率、CT影像好轉(zhuǎn)率均明顯高于西醫(yī)組(P<0.05或P<0.01)，中西醫(yī)結(jié)合治療組無(wú)死亡病例，西醫(yī)治療組出現(xiàn)2例死亡病例，占西醫(yī)治療組總病例的14.29%。

2.4 兩組患者出院時(shí)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

表5示，中西醫(yī)結(jié)合治療組出院時(shí)CRP、LDH、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常比例明顯高于西醫(yī)治療組(P<0.05或P<0.01)。

表3 兩組患者用藥情況比較[例(%)]Table 3 Comparison of medication between the two groups of patients[case(%)]

表4 兩組患者臨床恢復(fù)情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of clinical recovery between the two groups of patients[case(%)]

表5 兩組患者出院時(shí)指標(biāo)恢復(fù)情況比較[例(%)]Table 5 Comparison of indicators between the two groups of patients on discharge[case(%)]

3 討論

近年來(lái)各種新型病毒導(dǎo)致的傳染病給人類(lèi)健康帶來(lái)嚴(yán)重影響，此次新型冠狀病毒肺炎的出現(xiàn)再一次給人類(lèi)敲響警鐘。目前針對(duì)新型冠狀病毒肺炎并無(wú)特效藥，疫苗也正在研發(fā)過(guò)程中。研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎潛伏期長(zhǎng)，傳染性強(qiáng)，傳播途徑尚不完全明確，加大了預(yù)防和治療難度[8-9]。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)的“瘟疫”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”的記載；隋·巢元方在《諸病源候論》則明確指出“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門(mén)，延及外人”；清·周揚(yáng)俊《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》中也有“一人受之，則為濕溫，一方傳遍，即為疫癘”相關(guān)論述。溫疫是感受疫癘之邪而發(fā)生多種急性傳染病的統(tǒng)稱(chēng)。其特點(diǎn)是發(fā)病急劇，病情危重，傳染性強(qiáng)烈，易引起散在流行或大流行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·上古天真論》又言“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，是說(shuō)四時(shí)不正之虛邪賊風(fēng)，會(huì)乘人體正氣虛弱之時(shí)傷人致病而“邪乘虛入”。今年武漢冬季氣候異常溫暖，陰雨較多，提示出現(xiàn)與節(jié)令所應(yīng)方位完全相反的“虛風(fēng)”，影響人體脾陽(yáng)升清和痰濕運(yùn)化，導(dǎo)致體虛易感，加之疫毒襲肺，釀就了此次新冠肺炎的發(fā)生。所以此次新冠肺炎既有一般瘟疫流行致病的基本特點(diǎn)，又與環(huán)境氣候變化及自身免疫力密切相關(guān)。

羅藝等[10]提出，突發(fā)公共衛(wèi)生事件狀況緊急，需要選擇一個(gè)更早期的有效性終點(diǎn)替代死亡率終點(diǎn)，以加快臨床試驗(yàn)的進(jìn)程。此次疫情中，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院作為危重癥病例定點(diǎn)醫(yī)院，目前治療方案的評(píng)估迫切需要一種不以出院治愈或死亡為終點(diǎn)的臨床療效替代評(píng)估終點(diǎn)，故本研究主要通過(guò)對(duì)患者的體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、臨床癥狀恢復(fù)情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)、CT影像學(xué)變化、核酸轉(zhuǎn)陰率等臨床癥狀和客觀(guān)指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)價(jià)當(dāng)前治療方案的實(shí)際效果。具體研究發(fā)現(xiàn)，在院40例危重癥患者的平均年齡為(60.01±13.00)歲，高于當(dāng)前其他研究[6]；危重癥患者中男性稍多于女性，與夏文廣等[6]的研究結(jié)果一致；危重癥患者85.00%都患有高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘等中的一種或幾種基礎(chǔ)疾病；危重癥患者中有85.00%出現(xiàn)胸悶氣促，70.00%容易出汗，55.00%伴隨咳嗽，45.00%出現(xiàn)發(fā)熱，45.00%伴隨咽干咽痛等不適，這與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第6版)》中危重癥患者的描述并不完全一致，可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)。入院時(shí)大部分患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常范圍，CRP顯著升高，LDH升高，白蛋白降低，其他指標(biāo)基本在正常范圍，CT影像學(xué)檢查結(jié)果多為進(jìn)展期，80.0%患者核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。根據(jù)中醫(yī)辯證分型，危重癥患者的中醫(yī)證型以濕熱壅肺為主，其中熱重于濕者占87.5%、濕重于熱者占12.5%。治療后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)前對(duì)于住院治療的危重癥患者，經(jīng)本方案治療后大部分患者癥狀好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、CT影像學(xué)變化、核酸轉(zhuǎn)陰率等均有明顯改善，且中西醫(yī)結(jié)合治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，當(dāng)前的中西醫(yī)治療方案可以有效控制住院患者病情加重或轉(zhuǎn)危的可能性。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，早期及時(shí)充分氧療可以降低危重癥患者病情加重的可能，若患者有插管指征時(shí)應(yīng)盡早插管，早插管才有機(jī)會(huì)拔管，可以有效提高拔管率。重癥及危重癥患者，出現(xiàn)呼吸困難以及血氧飽和度明顯下降，需要借助呼吸支持，甚至是有創(chuàng)機(jī)械通氣以及循環(huán)支持。此時(shí)在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，辨證配合中藥注射劑，如血必凈注射液等，可以在穩(wěn)定血氧飽和度，改善患者呼吸困難，抑制炎性因子釋放等方面起到積極作用。雖然現(xiàn)有危重癥治療方案仍在不斷探索過(guò)程中，但現(xiàn)有西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療方案對(duì)于新冠肺炎危重癥治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

中西醫(yī)結(jié)合治療方案堅(jiān)持傳承中醫(yī)藥精髓，與時(shí)俱進(jìn)，將中醫(yī)藥治療融入新冠肺炎全程，從預(yù)防、治療到后期肺損傷的恢復(fù)，采取分期、辨證分型的方式進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)于危重癥患者的康復(fù)具有更積極的意義。但是本研究為回顧性分析，樣本量較少，尚存在一定的局限性，希望今后能開(kāi)展多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為中西醫(yī)結(jié)合方案提供循證依據(jù)，同時(shí)為制定規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎的指南奠定基礎(chǔ)。