針灸療法對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)療效的系統(tǒng)評價＊

王益德，李風(fēng)森，李 爭，岳俊楠，馬楚龍

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 烏魯木齊 830011；2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 烏魯木齊 830000）

肺康復(fù)治療（PR治療）現(xiàn)已多用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性支氣管哮喘等肺功能受損性疾病，以期達(dá)到降低患者呼吸困難感、改善患者癥狀，提升生活品質(zhì)之目的[1]。其康復(fù)方式包括呼吸療法、藥物治療、物理治療、中醫(yī)康復(fù)治療等方面。我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要組成部分針灸療法，對COPD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病具有較大優(yōu)勢[2]。目前臨床上已有不少針灸療法作為肺康復(fù)的重要手段運(yùn)用到對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的治療中，但因為其研究質(zhì)量高低不一，故有必要通過薈萃分析的方式進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床上針灸療法作為肺康復(fù)的重要手段運(yùn)用到對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的治療提供客觀信息。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

①以穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象；②觀察組設(shè)定為針灸療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，西醫(yī)常規(guī)治療設(shè)為對照組；③效應(yīng)指標(biāo)為FVC%、FEV1、FEV1%、FEV1∕FVC、圣喬治呼吸問卷評分、血?dú)夥治觥?-minute walk distance等；④設(shè)定所研究類型為隨機(jī)對照研究（RCTs）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究基線不相同或相似；②聯(lián)合其他非本次研究的治療措施；③對照組缺失；④病例分析，病例報告，文獻(xiàn)綜述等非RCTs；⑤研究數(shù)據(jù)缺失。

1.2 資料提取

需要獲取文獻(xiàn)的內(nèi)容主要有：題錄類型、作者及年份、標(biāo)題及標(biāo)題譯名、干預(yù)措施、效應(yīng)表達(dá)、質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。文獻(xiàn)的檢索、數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計方法的選擇等均有2位研究者分別進(jìn)行，出現(xiàn)差異需要討論以尋求解決方法。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

質(zhì)量評價用Jaded量表進(jìn)行，具體評價內(nèi)容如下：關(guān)于不良反應(yīng)，是否提及或者詳細(xì)說明；分配隱藏是否使用隨機(jī)數(shù)字表、藥房管理等措施；基線是否相似或相同，是否做了細(xì)致表述；失訪或者退出情況是否說明及提出解決措施；隨機(jī)方法的選擇是否做了說明；是否使用盲法，盲法的方式單盲或雙盲或三盲及其控制措施。得分1-7分不等，分?jǐn)?shù)越高，文獻(xiàn)質(zhì)量越高：低質(zhì)量文獻(xiàn)的分?jǐn)?shù)為1-3，高質(zhì)量文獻(xiàn)的分?jǐn)?shù)為4-7。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用Cochrane的RevMan 5.3軟件進(jìn)行。首先對納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險評估和質(zhì)量評價，根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)類型選擇恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計方法：定性變量資料以95%CI、效應(yīng)值、相對危險度RR表示。定量變量資料以均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)指標(biāo)。以I2和P值來評價異質(zhì)性，且根據(jù)異質(zhì)性大小選擇相對應(yīng)的效應(yīng)模型：當(dāng)為低異質(zhì)性（I2＜50%或P＞0.1）時選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，當(dāng)為高異質(zhì)性（I2≥50%或P≤0.1）時選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。對于樣本量較少或者數(shù)據(jù)缺失等指標(biāo)做描述性分析；發(fā)表偏倚以漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過在萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、CBM、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、Cochrane等中英文數(shù)據(jù)庫運(yùn)用綜合檢索策略共納入相關(guān)研究113項，通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余73篇，然后通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文最終納入9項[4-12]關(guān)于針灸對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)療效的RCTs，共納入681名患者（圖1）。

2.2 研究對象的基本特征

收錄9篇[4-12]文獻(xiàn)共681名患者，其中觀察組和對照組各包含347名患者和334名患者。觀察組的干預(yù)措施為針灸療法（包括學(xué)位貼敷、艾灸療法、天灸療法）聯(lián)合西醫(yī)治療，對照組的干預(yù)措施為西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針。效應(yīng)指標(biāo)包括血?dú)?分 析 2 項[5,9]；FEV1%6 項[5-6,8-9,11-12]、FEV1∕FVC6項[6-8,10-12]；FVC%4項[8-9,11-12]、FEV14項[5,7,9-10]、6 min步行距離4項[4,8,11-12]；圣喬治呼吸問卷（SGPQ）2項[4,11]（表1）。

表1 納入對象的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 文獻(xiàn)的風(fēng)險評估和質(zhì)量評價

對納入的9項[4-12]研究，逐一通過隨機(jī)方法、基線相似、盲法的使用、分配隱藏、失訪或退出、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行質(zhì)量評價。提及隨機(jī)方法使用情況有7項[5,7-12]，3項[8,11-12]研究提到不良反應(yīng)，9項[4-12]研究基線均相似，失訪或退出有4項[8,10-12]提及，其中有3項[8,11-12]研究使用雙盲。Jaded量表對納入研究對象進(jìn)行質(zhì)量評分。見表2、圖2、圖3.

2.4 薈萃分析結(jié)果

2.4.1 肺通氣功能之FVC%

肺通氣功能FVC%作為評價指標(biāo)共納入4項[8-9,11-12]研究，異質(zhì)性分析（P=0.73，I2=0%）結(jié)果顯示為低異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［MD=5.90，95%CI（3.07，8.73），P＜0.0001］，可見關(guān)于肺通氣功能FVC%其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于肺通氣功能FVC%穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖4）。

2.4.2 肺通氣功能之FEV1

肺通氣功能FEV1作為評價指標(biāo)共納入4項[5,7,9-10]研究，異質(zhì)性分析（P＜0.00001，I2=93%）結(jié)果顯示為高異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［MD=0.32，95%CI（0.08，0.55），P=0.008］，可見關(guān)于肺通氣功能FEV1其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于肺通氣功能FEV1穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖5）。

2.4.3 肺通氣功能之FEV1%

圖2 納入對象的風(fēng)險評估總結(jié)

圖3 納入對象的風(fēng)險評估偏倚比例

圖4 肺通氣功能FVC%比較

肺通氣功能FEV1%作為評價指標(biāo)共納入6項[5-6,8-9,11-12]研究，異質(zhì)性分析（P=0.56，I2=0%）結(jié)果顯示為低異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［MD=5.93，95%CI（5.76，6.14），P＜0.00001］，可見關(guān)于肺通氣功能FEV1%其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于肺通氣功能FEV1%穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖6）。

2.4.4 肺通氣功能之FEV1/FVC

圖5 肺通氣功能FEV1比較

圖6 肺通氣功能FEV1%比較

圖7 肺通氣功能FEV1/FVC比較

圖8 6-minute walk distance比較

肺通氣功能FEV1∕FVC作為評價指標(biāo)共納入6項[6-8,10-12]研究，異質(zhì)性分析（P＜0.00001，I2=98%）結(jié)果顯示為高異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合 并 分 析［MD=10.16，95%CI（4.34，15.99），P=00006］，可見關(guān)于肺通氣功能FEV1∕FVC其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于肺通氣功能FEV1∕FVC穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖7）。

2.4.5 6-minute walk distance

6-minute walk distance作為評價指標(biāo)共納入4項[4,8,11-12]研究，異質(zhì)性分析（P=0.92，I2=0%）結(jié)果顯示低異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［MD=53.63，95%CI（31.45，75.81），P＜0.00001］，可見關(guān)于6-minute walk distance其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于6-minute walk distance穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖8）。

2.4.6 動脈血?dú)庵醴謮?/p>

圖9 動脈血?dú)庋醴謮罕容^

圖10 動脈血?dú)舛趸挤謮罕容^

圖11 圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分比較

動脈血?dú)庋醴謮鹤鳛樵u價指標(biāo)共納入2項[5,9]研究，異質(zhì)性分析（P=0.97，I2=0%）結(jié)果顯示為低異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［MD=2.69，95%CI（0.63，4.75），P=0.01］，可見關(guān)于動脈血?dú)庋醴謮浩洳町愑薪y(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于動脈血?dú)庋醴謮悍€(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖9）。

2.4.7 動脈血?dú)庵趸挤謮?/p>

動脈血?dú)舛趸挤謮鹤鳛樵u價指標(biāo)共納入2項研究[5,9]，異質(zhì)性分析（P=0.46，I2=0%）結(jié)果顯示為低異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［MD=-2.68，95%CI（-4.14，-1.23），P=0.0003］，可見關(guān)于動脈血?dú)舛趸挤謮浩洳町愑薪y(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于動脈血?dú)舛趸挤謮悍€(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖10）。

2.4.8 圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分

圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分作為評價指標(biāo)共納入2項[4,11]研究，異質(zhì)性分析（P=0.26，I2=20%）結(jié)果顯示為低異質(zhì)性，統(tǒng)計學(xué)分析選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［MD=-2.76，95%CI（-5.65，0.14），P=0.06］，可見關(guān)于圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示對于圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)針灸療法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療并未優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療或者西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰針（圖11）。

圖12 肺通氣功能FEV1%的發(fā)表偏倚

2.5 發(fā)表偏倚之漏斗圖

肺通氣功能FEV1%作為評價指標(biāo)共納入6項[5-6,8-9,11-12]研究并以此評價研究的發(fā)表偏倚，以漏斗圖形式展示。因有部分研究位于95%可信區(qū)間之外且比例大于95%，提示此次研究有存在異質(zhì)性的可能；有兩項研究位于中部偏下部，提示其樣本量較小；綜上，本次研究存在部分發(fā)表偏倚（圖12）。

3 討論

《針灸甲乙經(jīng)》中關(guān)于針灸療法治療咳逆上氣中提到“上氣喘，咳動肩背，取之膺中外俞，背三錐之傍”[13]。文中詳細(xì)闡述了針刺療法對“肺脹、痰飲、喘證”等肺部疾病的治療效果及安全性[14]，對后世針灸療法作為肺康復(fù)的重要手段運(yùn)用到對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的治療中提供了理論依據(jù)。許建華等[15]將120名COPD患者隨機(jī)分為3組，分別接受針灸治療、西醫(yī)常規(guī)治療、針灸聯(lián)合常規(guī)治療。結(jié)果顯示針灸療法聯(lián)合基礎(chǔ)治療其肺功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)明顯優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)證實其作用機(jī)制可能包括：降低氣道阻力，Liu Zibing等[16]研究發(fā)現(xiàn)富氫生理鹽水可通過減少黏液高分泌對COPD模型大鼠起到明顯保護(hù)作用，而針灸可降低肺組織乙酰膽堿、MUC5AC表達(dá)，減少氣道黏液高分泌[17]；抑制肺部炎癥反應(yīng)，MIF是一種與炎癥相關(guān)的多能細(xì)胞因子，Husebo，Gunnar R等[18]發(fā)現(xiàn)在慢性阻塞性肺疾病組MIF明顯高于對照組，其在肺組織的作用機(jī)制尚未完全明晰。此外Rusebo GR等[19]研究也證明COPD模型中的MIF及MIF-1水平明顯升高且通過MIF抑制劑可明顯減輕氣道炎癥反應(yīng)及高反應(yīng)性，針灸可抑制巨噬細(xì)胞遷移抑制因子（MIF）及受體復(fù)合物的表達(dá)[20]；免疫學(xué)方面，針灸可降低COPD模型大鼠的外周干擾素-γ及白細(xì)胞介素-4的表達(dá)，以平衡輔助淋巴細(xì)胞亞群Th1∕Th2的格局[21]；降低COPD患者神經(jīng)肽Orexin及其受體的表達(dá)[22]，神經(jīng)肽Orexin對呼吸神經(jīng)中樞有明顯調(diào)節(jié)作用，Kim SJ等[23]研究發(fā)現(xiàn)下丘腦及髓質(zhì)Orexin水平COPD模型大鼠明顯高于正常大鼠，經(jīng)過EA治療后COPD模型大鼠神經(jīng)肽Orexin水平降低，肺功能明顯改善[24]。

薈萃分析結(jié)果可見：針灸作為肺康復(fù)的重要手段較單純西醫(yī)治療能夠較大改善肺功能指標(biāo)：FVC%［MD=5.90，95%CI（3.07，8.73），P＜0.0001］；FEV1［MD=0.32，95%CI（0.08，0.55），P=0.008］；FEV1∕FVC［MD=10.16，95%CI（4.34，15.99），P=0.0006］；肺 功FEV1%［MD=0.93，95%CI（5.73，6.14），P＜0.0001］。提高6分鐘步行距離［MD=53.63，95%CI（31.45，75.81），P＜0.00001］，改善動脈血氧分壓［MD=2.69，95%CI（0.63，4.75），P=0.001］，顯著降低二氧化碳分壓［MD=-2.68，95%CI（-4.14，-1.23），P=0.0003］，減少圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分［MD=-2.76，95%CI（-5.65，0.14），P=0.06］。綜上，針灸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可明顯改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺通氣功能，提高生活質(zhì)量且安全性較好。

本次研究的局限性：通過對納入的9項[4-12]研究進(jìn)行質(zhì)量評價。提及隨機(jī)方法使用情況有7項[5,7-12]，3項[8,11-12]研究提到不良反應(yīng)，失訪或退出有4項[8,10-12]提及，其中有3項[8,11-12]研究使用雙盲，Jadad評分偏低，可見納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏高。入率偏倚、納入研究樣本量不足、研究人員專業(yè)素養(yǎng)高低不等、客觀指標(biāo)缺乏、盲法缺失等均是降低其可信度及在臨床應(yīng)用普適性的可能原因，但就納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量來講基本達(dá)到Cochrane評價標(biāo)準(zhǔn)中等推薦水準(zhǔn)，得到結(jié)論具有較大臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述，針灸對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)的肺通氣功能、血?dú)夥治觥?-minute walk distance等指標(biāo)均有明顯改善且安全性較高，但是因為納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大、評估風(fēng)險高、質(zhì)量偏低，其安全性和具體療效仍需多中心大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗（RCTs）進(jìn)一步研究。