醫(yī)患共建平行病歷在針刺治療偏頭痛臨床研究中的構(gòu)建及應(yīng)用＊

李心怡，代倩倩，陳荷清，胡嘉元，石兆峰，胡燁胤，于漢超，田貴華＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700 2.中國(guó)科學(xué)院計(jì)算技術(shù)研究所移動(dòng)計(jì)算與新型終端北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100190）

1 研究背景

偏頭痛是一種由神經(jīng)血管功能障礙引起的，以反復(fù)發(fā)作性頭痛為主要表現(xiàn)的疾病，常伴有惡心、嘔吐、畏聲等癥狀[1]。流行病學(xué)研究顯示，全球范圍內(nèi)，偏頭痛的患病率約為14.7%[2]，繼發(fā)卒中、抑郁、癲癇、認(rèn)知障礙等疾病[3]，偏頭痛嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活[4]。目前，偏頭痛仍以口服鎮(zhèn)痛藥物治療為主，然而，藥物治療易發(fā)生不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用還會(huì)產(chǎn)生耐藥性和成癮性[5]。針刺治療偏頭痛具有安全、有效、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)[6]，已被指南列為重要的補(bǔ)充替代療法，廣泛應(yīng)用于偏頭痛的防治[7-8]。

偏頭痛反復(fù)發(fā)作易引發(fā)患者焦慮、抑郁等心理障礙，還可能導(dǎo)致睡眠障礙，生活質(zhì)量降低等不良影響[9-10]。目前，多采用單一的疼痛量表評(píng)分和患者主觀感受作為療效判定方法，其存在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致、結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一、缺乏客觀指標(biāo)等缺陷，并且難以全面反映針刺的真實(shí)臨床療效。此外，臨床上對(duì)疼痛癥狀的評(píng)估常來(lái)源于患者的表達(dá)和醫(yī)生的體悟，缺乏公認(rèn)的測(cè)量和評(píng)價(jià)方法；而醫(yī)生選穴和針刺手法的差異也不盡相同；評(píng)價(jià)指標(biāo)同樣存在主觀且單一的實(shí)際問(wèn)題，使得針刺治療偏頭痛臨床療效的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

敘事醫(yī)學(xué)的興起為解決上述問(wèn)題提供了方法學(xué)橋梁，其強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)充分尊重患者，聆聽(tīng)患者的痛苦，以同理心、責(zé)任歸屬感做好人文關(guān)懷[11-12]，并記入平行病歷。與標(biāo)準(zhǔn)化、公式化的傳統(tǒng)病歷的不同，醫(yī)患共建平行病歷將敘事醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷理念融合在常規(guī)循證診療當(dāng)中，為患者提供充滿溫情的個(gè)體化診療方案，讓患者主動(dòng)參與到醫(yī)療決策，增強(qiáng)醫(yī)患相互理解，使臨床療效評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確可信，能提供一種更加全面、更加客觀的評(píng)估方法，有助于臨床診療水平的提高[13-14]。

本研究以偏頭痛患者為研究對(duì)象，以中醫(yī)針刺為干預(yù)手段，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、德?tīng)柗普{(diào)查、層次分析法、專家共識(shí)會(huì)議以及小樣本臨床研究驗(yàn)證，探索構(gòu)建醫(yī)患共建平行病歷。結(jié)合患者感受與醫(yī)生體悟，兼顧主客觀不同角度結(jié)局指標(biāo)，從患者疼痛相關(guān)癥狀、睡眠質(zhì)量、心理健康狀態(tài)和生活質(zhì)量等不同方面，綜合評(píng)價(jià)其臨床療效，完善針刺治療偏頭痛臨床療效評(píng)價(jià)體系，為臨床療效規(guī)范化評(píng)價(jià)提供指導(dǎo)。

2 方法

2.1 醫(yī)患共建平行病歷的構(gòu)建

2.1.1 基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法篩選相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

以“針刺”“偏頭痛”“隨機(jī)”為主要檢索詞，檢索以下8個(gè) 數(shù) 據(jù) 庫(kù)：PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，制定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選以中文或英文發(fā)表的針刺治療偏頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

將檢索結(jié)果導(dǎo)入Endnote X7軟件，兩名篩選者獨(dú)立閱讀題目和摘要，排除非評(píng)價(jià)偏頭痛臨床有效性及安全性的研究，通過(guò)閱讀全文提取文獻(xiàn)提取針刺治療偏頭痛臨床評(píng)價(jià)的有效性及安全性的所有結(jié)局指標(biāo)，并對(duì)提取結(jié)果進(jìn)行歸納、合并和整理，最后通過(guò)交叉校對(duì)確保結(jié)果準(zhǔn)確性。根據(jù)檢索結(jié)果，本研究對(duì)所納入的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分類，以此作為醫(yī)患共建平行病歷問(wèn)卷中評(píng)價(jià)偏頭痛臨床療效及安全性指標(biāo)的框架。

2.1.2 德?tīng)柗普{(diào)查問(wèn)卷

建立涵蓋針灸專業(yè)、疼痛領(lǐng)域、統(tǒng)計(jì)分析及療效評(píng)價(jià)方法學(xué)等不同領(lǐng)域的專家組，全面考慮專家成員學(xué)科、專業(yè)、地域等的均衡分布，確保專家組構(gòu)成具有充分的代表性。根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)篩選的結(jié)局指標(biāo)以及擬定的分類類別，設(shè)計(jì)出第1輪德?tīng)柗普{(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)專家基于各自專業(yè)角度，分別評(píng)價(jià)各部分內(nèi)容的重要性，并對(duì)各部分內(nèi)容中醫(yī)生、患者評(píng)價(jià)所占的權(quán)重進(jìn)行賦值，調(diào)查結(jié)束后分析第一輪調(diào)查結(jié)果。在第1輪調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)第2輪問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)整，開(kāi)展第2輪德?tīng)柗普{(diào)查，咨詢專家意見(jiàn)，完善醫(yī)患共建病歷架構(gòu)及評(píng)估內(nèi)容。

2.1.3 層次分析法

以結(jié)局指標(biāo)類別作為第一層類別的分層依據(jù)，各類別層根據(jù)包含的具體指標(biāo)拆分為各子層，根據(jù)德?tīng)柗普{(diào)查各結(jié)局指標(biāo)的打分結(jié)果制作各子層判斷矩陣，從而計(jì)算其最大特征值及對(duì)應(yīng)的特征向量，該特征向量即各指標(biāo)的權(quán)重，第一層類別層判斷矩陣為各子層計(jì)算之和，最后通過(guò)結(jié)局指標(biāo)的具體權(quán)重最終確定最優(yōu)權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，當(dāng)一致性比率（CR）≤1時(shí)，則判斷矩陣符合一致性，從而初步形成醫(yī)患共建平行病歷的條目，起草醫(yī)患共建平行病歷模板。

2.1.4 專家共識(shí)會(huì)議

專家共識(shí)會(huì)議成員為疼痛、針灸、循證醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家以及課題研究人員。研究人員陳述并展示德?tīng)柗普{(diào)查情況、層次分析法計(jì)算結(jié)果，以及目前研究成果及存在的問(wèn)題，與會(huì)專家對(duì)此展開(kāi)討論與評(píng)審，對(duì)醫(yī)患共建平行病歷中的條目進(jìn)行逐一確定，最終形成專家統(tǒng)一意見(jiàn)，進(jìn)一步修訂、完善醫(yī)患共建病歷，形成較為成熟的醫(yī)患共建病歷模板。

2.2 醫(yī)患共建平行病歷的臨床應(yīng)用

2.2.1 研究對(duì)象

招募符合2013國(guó)際頭痛疾患分類（International Classification of Headache Disorders,ICHD）第三版[15]中偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①單側(cè)偏頭痛患者；②18歲≤年齡≤55歲，性別不限；③符合有先兆偏頭痛或無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④偏頭痛發(fā)作≥1年，每月發(fā)作≥2次；⑤VAS值≥4分；⑥無(wú)濫用藥物史、無(wú)酗酒史，且近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)針刺治療；⑦簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①由其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性頭痛，包括高血壓、創(chuàng)傷后腦綜合征和其他腦部器質(zhì)性疾病，及眼肌麻痹型偏頭痛等；②以偏頭痛為嚴(yán)重原發(fā)性疾病伴隨癥狀的情況，如心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病伴發(fā)偏頭痛；③患有精神疾患或交流障礙不能配合醫(yī)生進(jìn)行檢查和治療者；④患有出血性感染，或過(guò)敏體質(zhì)，或處于孕期，或哺乳期者；⑤頭顱結(jié)構(gòu)不對(duì)稱或有病理性改變者；⑥本人不愿意參與臨床研究者。

2.2.2 干預(yù)措施

采用針刺治療，取穴雙側(cè)風(fēng)池、太沖、太陽(yáng)穴以及百會(huì)和四神聰。具體操作為：75%酒精常規(guī)消毒局部皮膚和操作醫(yī)生雙手，使用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（規(guī)格：0.25 mm×30-40 mm）進(jìn)針，深度以得氣為準(zhǔn)，行平補(bǔ)平瀉法，提插幅度0.3-0.5cm，頻率60-90次∕min，捻轉(zhuǎn)角度90°-180°，每次留針30 min，1次∕天，5天為1療程，共治療2個(gè)療程。

治療前，醫(yī)生向患者詳細(xì)解釋病歷中每一項(xiàng)內(nèi)容，告知各結(jié)局指標(biāo)的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療前、后，醫(yī)生和患者分別填寫(xiě)醫(yī)患共建平行病歷。

2.2.3 信度評(píng)價(jià)

收集治療前、后醫(yī)患共建平行病歷問(wèn)卷，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0進(jìn)行重測(cè)信度分析法，以檢驗(yàn)醫(yī)生與患者兩部分病歷填寫(xiě)結(jié)果之間的一致性。通過(guò)計(jì)算每個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的每個(gè)結(jié)局指標(biāo)中醫(yī)生與患者各自問(wèn)卷結(jié)果的同類相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation,ICC）[16-17]，得出醫(yī)生與患者對(duì)相同評(píng)價(jià)內(nèi)容的判斷是否一致。當(dāng)ICC大于0.75時(shí)，表示醫(yī)生與患者的結(jié)果相似度高，結(jié)果具有一致性；當(dāng)ICC介于0.60-0.75之間時(shí)，表示二者結(jié)果相似度較高，一致性尚可；當(dāng)ICC小于0.60時(shí)，表示二者結(jié)果存在較大差異。

2.2.4 臨床療效評(píng)價(jià)

應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)治療前、后醫(yī)生與患者各自評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，以分析針刺對(duì)偏頭痛各項(xiàng)指標(biāo)的臨床效應(yīng)，綜合評(píng)價(jià)臨床療效。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)患共建平行病歷的構(gòu)建結(jié)果

3.1.1 結(jié)局指標(biāo)篩選結(jié)果

整理、歸納文獻(xiàn)中相關(guān)療效及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)35個(gè)。其中，安全性指標(biāo)主要為不良事件發(fā)生次數(shù)∕發(fā)生率；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)可根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容大致分為：疼痛癥狀、睡眠質(zhì)量、心理健康、生活質(zhì)量和時(shí)間∕經(jīng)濟(jì)成本共5類。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)中的疼痛癥狀指標(biāo)主要評(píng)價(jià)疼痛改善情況，以有效率、頭痛天數(shù)、頭痛程度等為主；睡眠質(zhì)量主要包括睡眠監(jiān)測(cè)和睡眠自評(píng)量表兩類，其中睡眠監(jiān)測(cè)多為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，睡眠自評(píng)量表則包括PSQI、睡眠障礙評(píng)定量表等；心理健康評(píng)價(jià)主要包括焦慮、抑郁兩方面，以患者健康問(wèn)卷、貝克抑郁量表等為主；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)包括多項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，常見(jiàn)的有頭痛影響測(cè)試、36項(xiàng)健康問(wèn)卷調(diào)查等；時(shí)間∕經(jīng)濟(jì)成本以偏頭痛治療年度花費(fèi)為主。

3.1.2 德?tīng)柗普{(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

3.1.2.1 第1輪德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果

第1輪德?tīng)柗普{(diào)查共收回17名專家的問(wèn)卷，除去1份無(wú)效問(wèn)卷，共納入16份問(wèn)卷，專家積極系數(shù)為94.1%，說(shuō)明咨詢專家對(duì)本項(xiàng)研究給予了高度重視。

根據(jù)各專家對(duì)不同類型結(jié)局指標(biāo)賦予的權(quán)重統(tǒng)計(jì)結(jié)果，具體調(diào)整為如下：疼痛癥狀（40%）、睡眠質(zhì)量（20%）、心理健康（15%）、生活質(zhì)量（15%）和時(shí)間∕經(jīng)濟(jì)成本（10%）。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同結(jié)局指標(biāo)對(duì)醫(yī)患雙方的重要性，調(diào)整醫(yī)患各自權(quán)重比，具體為：疼痛癥狀（醫(yī)生:患者=40%:60%）、睡眠質(zhì)量（醫(yī)生:患者=30%:70%）、心理健康（醫(yī)生:患者=50%:50%）、生活質(zhì)量（醫(yī)生:患者=35%:65%）、時(shí)間∕經(jīng)濟(jì)成本（醫(yī)生:患者=60%:40%）。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)分析5類評(píng)價(jià)指標(biāo)中具體結(jié)局指標(biāo)的頻次，并按重要性排序?qū)χ笜?biāo)賦值，統(tǒng)計(jì)各結(jié)局指標(biāo)的總分。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，所有專家均認(rèn)可用不良事件發(fā)生次數(shù)∕發(fā)生率評(píng)價(jià)偏頭痛的臨床安全性，2∕3的專家認(rèn)為也可以用偏頭痛的加重程度側(cè)面評(píng)價(jià)其安全性。醫(yī)患共建平行病歷合理填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)的調(diào)查結(jié)果顯示，43.8%專家認(rèn)為調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)應(yīng)設(shè)置在5-10 min內(nèi)，37.5%專家則認(rèn)為時(shí)長(zhǎng)應(yīng)大于20 min。因問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)與評(píng)價(jià)內(nèi)容的題量設(shè)置相關(guān)，故填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)將尚待進(jìn)一步明確。

3.1.2.2 第2輪德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果

第2輪德?tīng)柗普{(diào)查共收回23名專家的問(wèn)卷，除去3份無(wú)效問(wèn)卷，共納入20份問(wèn)卷，專家積極系數(shù)為87.0%。

圖1 第二輪德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果

表1 層次分析合并后結(jié)局指標(biāo)權(quán)重結(jié)果

基于第1輪調(diào)查結(jié)果，首先就醫(yī)患共建平行病歷問(wèn)卷填寫(xiě)的適宜時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，由于65%專家認(rèn)為適宜的問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)是10-20 min，故調(diào)整填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)為10-20 min。同時(shí)，再次對(duì)各類評(píng)價(jià)指標(biāo)中有異議的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了重要性調(diào)查，初步確定VAS評(píng)分和頭痛發(fā)作頻率為評(píng)價(jià)偏頭痛患者疼痛變化情況的重要結(jié)局指標(biāo)，PSQI、GAD及MSQ則分別為評(píng)估偏頭痛患者睡眠質(zhì)量、心理健康狀態(tài)和生活質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，見(jiàn)圖1。

3.1.3 層次分析法結(jié)果

將疼痛癥狀、睡眠質(zhì)量、心理健康、生活質(zhì)量作為第一層，將4類評(píng)價(jià)指標(biāo)中的具體結(jié)局指標(biāo)作為第二層。根據(jù)德?tīng)柗普{(diào)查中專家對(duì)偏頭痛各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)重要程度評(píng)分意見(jiàn)，求得每?jī)身?xiàng)結(jié)局指標(biāo)的重要程度比值，得到偏頭痛層次結(jié)構(gòu)模型各子結(jié)構(gòu)的判斷矩陣。針對(duì)之前獲得的每個(gè)判斷矩陣，計(jì)算其最大特征值對(duì)應(yīng)的特征向量作為各指標(biāo)的權(quán)重，并進(jìn)行歸一化。對(duì)偏頭痛結(jié)局指標(biāo)各判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算得到各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的最終合并權(quán)重，見(jiàn)表1。對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)按權(quán)重排序后，取前五項(xiàng)即VAS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率、PSQI、GAD評(píng)分和MSQ作為偏頭痛醫(yī)患共建平行病歷最終納入結(jié)局指標(biāo)，形成最優(yōu)醫(yī)患共建病歷條目。與第二輪德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果一致。根據(jù)以上研究結(jié)果，初步構(gòu)建醫(yī)患共建平行病歷模板。

3.1.4 專家共識(shí)會(huì)議結(jié)果

研究共邀請(qǐng)到17名專家參會(huì)，包括疼痛、針灸、方法學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理管理等多個(gè)領(lǐng)域的專家和學(xué)者。與會(huì)專家均認(rèn)可從醫(yī)患雙方角度，對(duì)偏頭痛疼痛癥狀、睡眠質(zhì)量、心理健康狀態(tài)、生活健康質(zhì)量多方面結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。17位專家針對(duì)每一類結(jié)局指標(biāo)中的具體指標(biāo)，進(jìn)行投票表決，具體結(jié)果見(jiàn)表2。另外，70.59%（12∕17）的專家認(rèn)為不需要添加時(shí)間∕經(jīng)濟(jì)成本相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；47.1%（8∕17）的專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)添加客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，如體感測(cè)痛儀的評(píng)價(jià)結(jié)果。研究人員根據(jù)與會(huì)專家意見(jiàn)，進(jìn)一步修訂、完善醫(yī)患共建平行病歷。

3.2 醫(yī)患共建平行病歷臨床運(yùn)用結(jié)果

3.2.1 信度評(píng)價(jià)結(jié)果

本次試驗(yàn)共招收患者15人，其中1例因出差未能收集到治療后醫(yī)患共建病歷問(wèn)卷（部分展示見(jiàn)圖2），計(jì)為脫落，最終納入統(tǒng)計(jì)的患者為14人。重測(cè)信度分析結(jié)果顯示，本次試驗(yàn)所得到的醫(yī)患共建病歷中，治療前、后醫(yī)生和患者對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)的ICC均大于0.75，見(jiàn)表3，表明醫(yī)生與患者對(duì)相同結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)一致性極高，提示本次醫(yī)患共建病歷質(zhì)量較高。

表2 17位專家對(duì)醫(yī)患共建平行病歷內(nèi)容認(rèn)可度結(jié)果

表3 信度分析ICC結(jié)果

3.2.2 臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，針刺治療后患者各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)較治療前均有改善，其中VAS評(píng)分、每周頭痛發(fā)作頻率、PSQI及MSQ在醫(yī)生評(píng)價(jià)和患者評(píng)價(jià)中，均表現(xiàn)出了針刺治療前后差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺對(duì)偏頭痛患者的VAS評(píng)分、每周頭痛發(fā)作頻率、PSQI、MSQ改善較為顯著。GAD評(píng)分在患者評(píng)價(jià)表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在醫(yī)生評(píng)價(jià)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因有待探究。

4 討論

偏頭痛患者的痛苦不僅局限在疼痛癥狀，更表現(xiàn)在因疼痛而導(dǎo)致心理狀態(tài)、生活方式、社會(huì)角色等方面的變化。偏頭痛臨床療效評(píng)價(jià)的特殊性，在于其各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均來(lái)源于患者本人的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)，醫(yī)患所處視角不同，醫(yī)生更多地關(guān)注客觀指標(biāo)，而患者往往更重視其自身主觀感受，單一的評(píng)分量表難以兼顧患者疼痛癥狀以外的指標(biāo)變化。準(zhǔn)確全面的療效評(píng)估是判斷療效的前提，也是制定下一步治療方案的重要依據(jù)。因此，急需引進(jìn)或建立相應(yīng)的方法，使醫(yī)生在感知、體驗(yàn)、共情后將患者表達(dá)的信息進(jìn)行適宜的測(cè)量和精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)，從而準(zhǔn)確地把握和解讀患者的狀態(tài)。

圖2 醫(yī)患共建平行病歷模板部分展示

醫(yī)患共建平行病歷的構(gòu)建彌補(bǔ)了上述不足，是偏頭痛臨床療效評(píng)價(jià)體系的補(bǔ)充。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷理念的醫(yī)患共建平行病歷，在醫(yī)生客觀診療的基礎(chǔ)上，融入患者主觀感受，促使醫(yī)患共情、共同決策，并從醫(yī)患雙方角度對(duì)臨床療效進(jìn)行多維度評(píng)價(jià)。專家共識(shí)會(huì)議結(jié)果表明，從醫(yī)患雙方角度，對(duì)偏頭痛疼痛癥狀、睡眠質(zhì)量、心理健康狀態(tài)、生活健康質(zhì)量多方面結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)是科學(xué)合理的，符合偏頭痛的特點(diǎn)。臨床小樣本研究驗(yàn)證結(jié)果顯示：醫(yī)患雙方在評(píng)價(jià)針刺治療偏頭痛的相同結(jié)局指標(biāo)時(shí)具有極高的一致性。這說(shuō)明經(jīng)過(guò)溝通互動(dòng)，醫(yī)患雙方都能對(duì)患者病情的變化有較為全面、一致的把握，提示目前的病歷模式是可行的，可為臨床提供依據(jù)。

在醫(yī)患共建平行病歷應(yīng)用過(guò)程中，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者對(duì)患者心理狀態(tài)的判斷仍存在一定差別。從患者角度來(lái)看，針刺治療能顯著提高患者的心理健康程度；而從醫(yī)生角度來(lái)看，針刺治療對(duì)患者心理健康影響并不明顯。分析其原因，可能是由于GAD評(píng)分更偏向于患者的主觀心理感受，患者對(duì)自身的真實(shí)心理狀態(tài)有相對(duì)客觀的把握，醫(yī)生對(duì)患者心理狀況了解不夠全面而出現(xiàn)偏差，亦不能排除因樣本量較小所致。因此，針對(duì)GAD評(píng)分類涉及患者心理狀況的結(jié)局指標(biāo)，醫(yī)患雙方在評(píng)價(jià)前應(yīng)充分交流，給予患者尊重和理解，促使患者呈現(xiàn)真實(shí)的心理狀態(tài)。還可通過(guò)增加患者自身評(píng)價(jià)的權(quán)重來(lái)減少醫(yī)生對(duì)患者心理把握不夠準(zhǔn)確所造成的誤差。

與傳統(tǒng)病歷相比，醫(yī)患共建平行病歷是醫(yī)生與患者共同協(xié)作完成的一種醫(yī)療記錄格式框架，要求醫(yī)患在共情基礎(chǔ)上溝通互動(dòng)，避免了醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療記錄格式造成的決策權(quán)分配不平衡的現(xiàn)象[18]。同時(shí)，通過(guò)較為客觀的測(cè)量工具和測(cè)量方法，多維度、多層次記錄和評(píng)估患者多個(gè)結(jié)局指標(biāo)的變化，系統(tǒng)地評(píng)價(jià)針刺治療偏頭痛的臨床療效，更符合臨床實(shí)際情況。一般的平行病歷多采用雙軌書(shū)寫(xiě)范式，即在傳統(tǒng)病歷的基礎(chǔ)上，保留一份詳細(xì)記錄患者體驗(yàn)、感受的“診療札記”[19-20]，可能存在缺乏書(shū)寫(xiě)參考及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、描述的可讀性及準(zhǔn)確性較差、患者的配合度不夠等問(wèn)題[21]。本研究構(gòu)建的醫(yī)患共建平行病歷內(nèi)容以相對(duì)客觀的、可量化的量表為主，要求醫(yī)患雙方在充分溝通的基礎(chǔ)上各自填寫(xiě)，可避免語(yǔ)義模糊和句法不規(guī)范的情況，直觀體現(xiàn)患者病情，有利于臨床規(guī)范化使用和推廣。

目前，本研究構(gòu)建的醫(yī)患共建平行病歷模板仍有不足之處亟需完善。首先，本次小樣本臨床研究測(cè)評(píng)的偏頭痛患者例數(shù)相對(duì)較小，下一步需擴(kuò)大樣本量深入驗(yàn)證。其次，醫(yī)患共建平行病歷內(nèi)容構(gòu)建目前多以專家意見(jiàn)為主，接下來(lái)擬重點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)患者的相關(guān)調(diào)查，優(yōu)化平行病歷內(nèi)容，盡可能構(gòu)建適合醫(yī)患雙方、科學(xué)研究與臨床實(shí)踐的醫(yī)患共建平行病歷。最后，針對(duì)專家、醫(yī)生、患者等各項(xiàng)反饋意見(jiàn)及時(shí)修訂、完善，并在針刺治療偏頭痛臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證，為其在臨床療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用提供充分的證據(jù)支持。