超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

吳雷

（河南省許昌市中心醫(yī)院 許昌461001）

骨科手術(shù)是臨床常見外科手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛癥狀，引起患者免疫、消化、呼吸、內(nèi)分泌、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。通過圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛緩解術(shù)后疼痛癥狀以減少術(shù)后并發(fā)癥是新型鎮(zhèn)痛理念，而神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛方面均有獨特優(yōu)勢[2]。超聲引導(dǎo)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯有助于準確定位，減少局部麻醉用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本研究選取我院擬行骨科手術(shù)患者，給予超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，旨在改善骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年4 月～2019 年3月收治的骨折患者92 例，擬行骨科手術(shù)，采用隨機數(shù)字表法分為神經(jīng)阻滯組和全麻組，各46 例。全麻組男27 例，女19 例；年齡38～52 歲，平均（44.86±3.27）歲；骨折類型：股骨粗隆骨折33 例，股骨頸骨折13 例。神經(jīng)阻滯組男26 例，女20 例；年齡37～53歲，平均（45.14±3.35）歲；骨折類型：股骨粗隆骨折34 例，股骨頸骨折12 例。兩組基線資料（性別、年齡、骨折類型）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：（1）符合骨科手術(shù)指征，擬行髖部骨折手術(shù)；（2）年齡＜60 歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）患者知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）麻醉藥物禁忌證；（2）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（3）合并肝腎功能異常。

1.3 麻醉方法 兩組均行髖部骨折手術(shù)。全麻組行氣管插管全麻，誘導(dǎo)期：丙泊酚（國藥準字H20163405），靜注1.0～1.5 mg/kg；維庫溴銨（國藥準字H20063122），靜注0.1 mg/kg；瑞芬太尼（國藥準字H20143315），靜注3～4 μg/kg。維持期：氣管插管后給予1%丙泊酚，持續(xù)靜脈泵注10～15 ml/h；吸入體積分數(shù) 0.015～0.020 七氟烷（國藥準字H20173007）；間斷靜注瑞芬太尼。神經(jīng)阻滯組行超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，穿刺點取L3～L4間隙約4 cm 處，以1%利多卡因（國藥準字H32023258）行局部浸潤麻醉；選擇美國SonoSite 公司生產(chǎn)的便攜式超聲儀進行超聲引導(dǎo)，低頻超聲探頭（2～5 MHz）置于橫突垂直平面，超聲圖像顯示高回聲影，于L3、L4節(jié)段距橫突頂端1.5 cm 左右處可見稍高回聲橢圓形影像，即腰叢神經(jīng)橫斷面；探頭置于圖像正中，從此處進針，注射0.5%羅哌卡因（國藥準字H20090270）20 ml 至橢圓形回聲影像周圍；探頭置于髂后上棘至髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點，可見完整髂骨聲影，探頭下移，顯現(xiàn)骶骨，髂骨與骶骨間高回聲橢圓形影像為骶叢神經(jīng)；移動探頭至骶叢神經(jīng)中央，注射15 ml 0.5%羅哌卡因至橢圓形周圍。確認神經(jīng)阻滯成功，給予右美托咪定（國藥準字H20183220），靜注15 min，0.2 μg/（kg·h），維持警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）＜4 分；給予鼻導(dǎo)管吸氧，3 L/min。兩組術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛，若術(shù)后血壓持續(xù)上升，且收縮壓＞160 mm Hg，靜注尼卡地平（國藥準字H41024922）10 μg/kg，若收縮壓＜90 mm Hg，則靜注麻黃堿（國藥準字H32020051）5 mg。

1.4 觀察指標 （1）兩組各時段血流動力學比較：心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；各時段為術(shù)前（T0）、靜注右美托咪定或氣管插管即刻（T1）、手術(shù)切皮即刻（T2）、手術(shù)開始20 min（T3）、手術(shù)開始60 min（T4）。（2）兩組血管活性藥物使用劑量、次數(shù)比較。（3）兩組疼痛程度比較：采用視覺模擬法（VAS）評估兩組術(shù)后6 h、24 h 疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表明疼痛程度越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學比較 兩組T0、T4 時HR、MAP 比較無顯著差異（P＞0.05），神經(jīng)阻滯組的T1、T2、T3 時HR、MAP 低于全麻組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

表1 兩組血流動力學比較

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min） 神經(jīng)阻滯組4678.61±7.0572.41±9.9470.37±8.9668.39±7.2874.05±8.67全麻組4678.34±6.8989.37±10.9282.55±10.4380.91±9.3471.28±10.01 t 0.1867.7906.0087.1711.419 P 0.853＜0.001＜0.001＜0.0010.159 MAP（mm Hg） 神經(jīng)阻滯組46110.27±10.31105.06±9.63101.42±10.1693.67±8.49101.75±10.41全麻組46112.33±11.08121.60±11.37129.44±14.97106.32±10.82102.33±10.35 t 0.9237.52910.5046.2380.268 P 0.358＜0.001＜0.001＜0.0010.789

2.2 兩組血管活性藥物使用劑量、次數(shù)比較 神經(jīng)阻滯組麻黃堿及尼卡地平使用劑量、次數(shù)均低于全麻組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血管活性藥物使用劑量、次數(shù)比較

表2 兩組血管活性藥物使用劑量、次數(shù)比較

組別 n 劑量（μg麻）黃 堿次數(shù)（次） 劑量（μg尼）卡 地平次數(shù)（次）神經(jīng)阻滯組461.22±0.580.68±0.3310.29±3.050.42±0.19全麻組466.37±1.051.72±0.6735.58±5.070.89±0.32 t 29.1199.44428.9908.566 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)后6 h 神經(jīng)阻滯組疼痛評分為（1.25±0.34）分，全麻組為（3.08±0.52）分，神經(jīng)阻滯組較全麻組低（t=19.977，P＜0.001）；術(shù)后24 h 神經(jīng)阻滯組疼痛評分為（2.16±0.58）分，全麻組為（4.13±0.71）分，神經(jīng)阻滯組較全麻組低（t=14.574，P＜0.001）。

3 討論

氣管插管全麻應(yīng)用于骨科手術(shù)，術(shù)中易出現(xiàn)血流動力學波動，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)較慢，同時氣管插管會造成咽喉疼痛，從而影響術(shù)后康復(fù)[4～5]。神經(jīng)阻滯麻醉對機體功能影響較小，有助于患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，且神經(jīng)阻滯麻醉經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)管給藥，作用直接，有助于降低外周神經(jīng)損傷，有較強特異性[6～7]。通過超聲引導(dǎo)可清晰顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)，進行準確定位，有助于明確藥物擴散情況，增強阻滯麻醉效果，減少機體損傷，對患者術(shù)后恢復(fù)有積極作用。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3 時段神經(jīng)阻滯組HR、MAP 均低于全麻組，神經(jīng)阻滯組麻黃堿、尼卡地平使用劑量及次數(shù)均低于全麻組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于骨科手術(shù)，可穩(wěn)定患者血流動力學，減少血管活性藥物使用劑量與次數(shù)。其原因在于氣管插管全麻在插管、拔管時對患者機體刺激大，而超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉可較完善阻滯傳入神經(jīng)，在手術(shù)操作刺激時疼痛信號改變較小，減小不同時間點手術(shù)不同強度刺激造成的血流動力學波動。

術(shù)后疼痛是影響骨科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的重要原因[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、24 h 神經(jīng)阻滯組VAS評分低于全麻組（P＜0.05）。表明超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉有助于降低術(shù)后疼痛程度。這主要是由于超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果持久、完善。相較于傳統(tǒng)腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，通過超聲引導(dǎo)可清楚顯露骶叢、腰叢神經(jīng)，準確給藥，避開重要血管臟器，有助于避免嚴重并發(fā)癥。綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于骨科手術(shù)圍手術(shù)期，可穩(wěn)定血流動力學，減少血管活性藥物使用劑量與次數(shù)，降低術(shù)后疼痛程度。