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    從“腎虛水結(jié)”論治腎結(jié)石經(jīng)驗(yàn)探析*

    2020-12-23 17:38:49劉文山王茂泓
    關(guān)鍵詞:熱化水濕水液

    劉文山 王茂泓

    (1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)碩士研究生 南昌330004;2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

    腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)病,一般認(rèn)為其病機(jī)以“濕熱蘊(yùn)結(jié)”為主,多采用“清熱利濕,通淋排石”法治療,效多不佳。導(dǎo)師王茂泓主任中醫(yī)師認(rèn)為腎虛在腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用,從“腎虛水結(jié)”論治腎結(jié)石,療效顯著?,F(xiàn)介紹如下:

    1 對(duì)腎結(jié)石病因病機(jī)的一般認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)學(xué)并無(wú)“腎結(jié)石”病名,“腎結(jié)石”按其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋、砂淋、腰痛”等病范疇。對(duì)于“石淋”的病因病機(jī),隋代巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》作了詳細(xì)的論述,認(rèn)為“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”。而“淋有五,皆屬乎熱”,朱丹溪?jiǎng)t強(qiáng)調(diào)石淋主要由熱邪所致?,F(xiàn)代一般認(rèn)為“石淋”多因下焦?jié)駸?,煎熬尿液所致。石淋日久,濕熱易耗傷氣陰,?yán)重者,氣虛及陽(yáng),或陰損及陽(yáng),而為陰陽(yáng)兩虛或腎陽(yáng)虛衰。

    2 “腎虛水結(jié)”是腎結(jié)石形成的重要病機(jī)

    導(dǎo)師王茂泓認(rèn)為,濕熱內(nèi)蘊(yùn)雖是腎結(jié)石形成的病機(jī)之一,但不是主要病機(jī)。隨著時(shí)代的變遷,現(xiàn)代臨床更多以腎虛及寒濕病機(jī)為主[1]。他挖掘經(jīng)典理論,認(rèn)為腎虛水結(jié)是腎結(jié)石形成的主要病機(jī)。

    巢元方在《諸病源候論·石淋候》中明確了結(jié)石產(chǎn)生的根本原因,即“腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客砂石?!薄妒?jì)總錄》亦載:“淋病而有砂石,從小便道出也,蓋由腎氣虛損,則飲液停聚,不得宣通,膀胱客熱,則水道澀痛,胞內(nèi)壅積,故令結(jié)成砂石?!本C合上述觀點(diǎn),導(dǎo)師認(rèn)為腎結(jié)石多是由于長(zhǎng)期的飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病勞欲等導(dǎo)致腎氣虧虛,水液運(yùn)行不暢,水邪或濕邪內(nèi)聚,或寒化,或熱化所致。寒化則收引凝聚成石,熱化則煎熬尿液成石。

    故腎虛水結(jié)是腎結(jié)石形成的主要病機(jī),其中腎虛為本,水結(jié)為標(biāo)。本虛與標(biāo)實(shí)相互影響[2]?!八Y(jié)”的原因是水液運(yùn)行障礙,而水液運(yùn)行其本在腎[3]?!端貑?wèn)·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?!薄吨T病源候論·石水候》謂:“腎主水,腎虛則水氣妄行,不根據(jù)經(jīng)絡(luò)……”腎中陽(yáng)氣充足,全身水液運(yùn)行通暢,反之,腎陽(yáng)不足,水液無(wú)以蒸騰氣化,水液蓄積于不同的地方則發(fā)為不同的疾病。水氣結(jié)于腎則發(fā)為腎結(jié)石,因腎在水液代謝中的重要作用,決定了腎陽(yáng)(氣)虧虛在腎結(jié)石發(fā)病機(jī)制中的重要性。

    3 從“腎虛水結(jié)”論治腎結(jié)石

    腎為水火之臟,明·張景岳云:“命門(mén)總主乎兩腎,而兩腎皆屬于命門(mén),故命門(mén)者,為水火之臟,為陰陽(yáng)之宅,為精氣之海,為生死之竇。”他還認(rèn)為“腎與命門(mén),同本一氣,故治水治火,皆從腎氣?!泵鳌ぺw獻(xiàn)可曰:“蓋火為陽(yáng)氣之根,水為陰氣之根,而火與水之總根,兩腎間動(dòng)氣是也?!蹦I病的特點(diǎn)也符合腎臟這一生理特點(diǎn),即寒化與熱化兩個(gè)方向。腎結(jié)石的“水結(jié)”也可從寒化或者熱化。若腎中陽(yáng)氣虧虛,無(wú)力運(yùn)化水濕,水濕停于腎而不得運(yùn),水濕從寒化,寒性收引,寒凝水濕,水濕寒結(jié)而化為結(jié)石。《諸病源候論·淋病諸侯》:“寒淋者,由腎氣虛弱,下焦受于冷氣,入胞與正氣交爭(zhēng)……”若腎陰虧虛而火旺,或腎氣虛相火不藏,則水濕從熱化,濕與熱結(jié),蘊(yùn)于下焦,且濕熱煎熬尿液,結(jié)為砂石?!吨胁亟?jīng)·論諸淋及小便不利第四十四》:“砂淋者,此由腎氣弱而貪于女色,房而不泄,泄而不止,虛傷真氣,邪熱漸強(qiáng),結(jié)聚而為砂?!庇纱丝梢?jiàn),腎氣的強(qiáng)弱直接關(guān)乎腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展。而現(xiàn)代對(duì)于腎結(jié)石的處理,常常只認(rèn)識(shí)到熱化的一面,單純以清熱利濕治療,或是單純碎石治療[4],都易加重腎氣的虧虛,導(dǎo)致治療效果不佳及腎結(jié)石的反復(fù)發(fā)作。

    導(dǎo)師基于“腎虛”這個(gè)病機(jī)重點(diǎn),臨床論治腎結(jié)石,常注重“益腎法”的使用,在祛濕排石的基礎(chǔ)上,或補(bǔ)腎助陽(yáng),或溫陽(yáng)利水,或益氣養(yǎng)陰,或固腎攝精,常用藥如制附片、續(xù)斷、杜仲、核桃等,常用鹿角霜配烏梅,在溫腎助陽(yáng)的基礎(chǔ)上斂肝體而助疏泄之用,排石之力出人意料。甚至單獨(dú)使用腎氣丸、真武湯等方劑治療腎結(jié)石,或用于碎石術(shù)后加強(qiáng)排石,效果良好。導(dǎo)師同時(shí)強(qiáng)調(diào)防護(hù)應(yīng)注意益腎,如囑患者遵循四時(shí)養(yǎng)生的原則,在冬季“早臥晚起”、“去寒就溫”,最為符合腎主封藏的特性;平時(shí)忌熬夜,忌過(guò)度飲酒、憋尿、房勞等行為,并堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,這些都有利于腎氣的恢復(fù)及預(yù)防腎結(jié)石的發(fā)生[5]。

    4 病案舉隅

    4.1 病案一 譚某,女,43 歲,2018 年3 月22 日初診。主訴:腰部反復(fù)疼痛、酸脹10 余年?,F(xiàn)病史:于10 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“腎結(jié)石”,予中藥排石治療無(wú)明顯效果。現(xiàn)癥見(jiàn):腰部時(shí)有疼痛、酸脹,畏寒,腰部尤甚,時(shí)有頭暈,口干不欲飲,鼻干,咽中異物感,時(shí)有胸悶,食納可,時(shí)有胃中嘈雜,進(jìn)食后緩解,大便平,小便不盡感,夜寐欠安,多夢(mèng)。舌質(zhì)淡暗,苔薄白膩,脈細(xì)弦滑,左寸浮,尺沉。泌尿系B 超示:右腎多發(fā)性結(jié)石(最大1.1 cm×0.8 cm)。中醫(yī)診斷:石淋;辨證為腎陽(yáng)虧虛,水濕內(nèi)停。治以溫陽(yáng)利水,通淋排石。以真武湯加味治療:制附片18 g(先煎)、茯苓45 g、炒白術(shù)30 g、炒白芍30 g、生姜10 片、石菖蒲15 g、厚樸10 g、金錢(qián)草50 g、海金沙20 g(包煎)、雞內(nèi)金20 g、烏梅30 g、鹿角霜10 g。7 劑,水煎服,日1 劑,每次取汁500 ml,早晚分服。并囑患者服藥后右腳單腳跳15 min,飲食忌生冷、辛辣、油膩,忌熬夜、房勞。二診:患者腰部疼痛酸脹,怕冷,口干欲飲皆有好轉(zhuǎn),上方再服7 劑。三診守方再服14 劑后腰痛除,仍有少許畏寒,復(fù)查泌尿系B 超示腎結(jié)石消失。

    本案患者素體腎陽(yáng)虧虛,腎主水功能失司,水結(jié)于腎而成結(jié)石?!把鼮槟I之府”,腎陽(yáng)不足,失其溫煦,故見(jiàn)腰部疼痛、酸脹;水液停聚,津液不能上承,則口干不欲飲;腎陽(yáng)虧虛,水氣上泛,故見(jiàn)頭暈,怕冷。舌脈皆為腎陽(yáng)虧虛,水濕內(nèi)停之象。故治以溫陽(yáng)利水為本,利水祛濕排石為標(biāo)而取效。

    4.2 病案二 劉某,男,38 歲,2018 年1 月10 日初診。主訴:反復(fù)腰痛1 年余,加重3 個(gè)月?,F(xiàn)病史:患者于1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛,未系統(tǒng)診治,3 個(gè)月前腰痛加重,于本院就診,泌尿系彩超示“雙側(cè)腎結(jié)石,右輸尿管結(jié)石并中度積水”,行碎石術(shù)治療,于20 d 后復(fù)查泌尿系彩超示“雙側(cè)腎結(jié)石”?,F(xiàn)癥見(jiàn):雙側(cè)腰酸痛,久站后加重,夜尿頻,4~5 次,畏寒,乏力,耳鳴,手足心出汗,口干不欲飲,納可,大便平,舌質(zhì)淡紅,苔少,邊有齒痕,脈細(xì)弦滑,寸浮滑無(wú)力。中醫(yī)診斷:石淋;辨證為腎陰陽(yáng)兩虛。治以陰陽(yáng)雙補(bǔ),扶正排石。以桂附地黃丸化裁治療:桂枝10 g、炮附片15 g(先煎)、熟地20 g、淮山30 g、山茱萸20 g、黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川杜仲30 g、金錢(qián)草30 g、雞內(nèi)金20 g、烏梅30 g、鹿角霜10 g。7 劑,水煎服,日1 劑,每次取汁500 ml,早晚分服。并囑患者服藥后左右交替單腳跳15 min,飲食忌生冷、辛辣、油膩,忌熬夜。二診:患者腰痛,夜尿頻等癥狀皆有好轉(zhuǎn),原方金錢(qián)草改為40 g,繼服2 周。三診腰痛除,夜尿頻減,繼以原方服用2 周。四診諸癥除,復(fù)查泌尿系彩超示雙腎結(jié)石消失。

    《醫(yī)方考·腰痛門(mén)第五十八》云:“腰者,腎之府,水火之司,有生之根也。善調(diào)之,則根固而葉榮。不善調(diào)之,則根枯而葉萎”。此患者腎陽(yáng)虛,寒濕水停于腎,水結(jié)而化為結(jié)石,經(jīng)碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石及積水雖除,但雙側(cè)腎結(jié)石不宜碎石,且碎石后腎氣更傷,腰痛即為腎氣虛之外候。腎氣虛不能榮潤(rùn)腰府則見(jiàn)腰部疼痛,腎陽(yáng)虛氣化無(wú)權(quán),故見(jiàn)夜尿頻;腎陰虧虛則耳鳴,手足心汗出。舌脈皆為腎陰陽(yáng)兩虛之象。故治以陰陽(yáng)雙補(bǔ),扶正排石而取效。

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