微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折療效觀察

李學(xué)金，高國芹，張 冰，劉 穎，許 杰

股骨髁上骨折是骨科常見疾病，發(fā)病率約為0.4%。骨折后可能引起一系列骨折并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、畸形愈合和膝關(guān)節(jié)粘連僵硬等。對于股骨髁上骨折，保守治療常復(fù)位不滿意、療程長、并發(fā)癥多；如果患者為老年(>60歲)糖尿病患者，則治療更為復(fù)雜，其原因?yàn)椋?1)糖尿病患者的自身免疫力較非糖尿病人群下降。手術(shù)治療后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂，血糖控制更加困難。傳統(tǒng)手術(shù)方法有逆行髓內(nèi)針固定、4.5 mm鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定架固定等。髓內(nèi)針固定，由于股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大造成復(fù)位不良，內(nèi)外翻畸形；開放復(fù)位內(nèi)固定，肌肉、骨膜軟組織剝離范圍大，容易引起骨質(zhì)延遲愈合及不愈合；外固定架固定，容易發(fā)生針道感染，固定失效。微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)是近年來在生物學(xué)接骨理念下設(shè)計(jì)的內(nèi)固定物，適于微創(chuàng)技術(shù)完成骨折的內(nèi)固定，對骨膜及周圍軟組織損傷小，具有良好的角穩(wěn)定性。近年來的報(bào)道證實(shí)LISS具有術(shù)中創(chuàng)傷小、骨折愈合好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-6]。本研究探討LISS鋼板內(nèi)固定治療老年糖尿病患者股骨髁上骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月—2012年10月河北省秦皇島市第一醫(yī)院收治采用LISS鋼板內(nèi)固定治療的老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例為研究對象，其中男19 例，女13例；年齡62～80歲，平均 68歲；左側(cè)12例，右側(cè)20例；血糖8～23 mmol/L；糖尿病病程5～20年；致傷原因：交通傷23例，自行摔傷9 例；按AO/OTA分型：A1型13例，A2型12例，A3型7例。其中開放性骨折 5例，為Gustilo Ⅰ型，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，傷口穩(wěn)定后手術(shù)。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折 11例，行手法復(fù)位，石膏托或者高分子夾板外固定治療。所有患者為新鮮骨折，受傷致手術(shù)時(shí)間為3～14 d，平均8 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后給予糖尿病飲食，除進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)等常規(guī)檢查以外，監(jiān)測空腹和3餐后2 h毛細(xì)血管血糖。根據(jù)血糖情況積極給予降糖治療?；颊吖钦酆笠话阊撬缴?，口服降糖藥物效果不好，給予胰島素皮下注射治療，血糖水平明顯升高者給予胰島素泵治療。同時(shí)積極預(yù)防骨折后臥床并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等。如果合并其他內(nèi)科疾病請相關(guān)科室會診，做相應(yīng)治療。

1.3 手術(shù)方法 麻醉完成后，患者仰臥于可透視手術(shù)臺上，不用止血帶，常規(guī)消毒，鋪無菌單。膝關(guān)節(jié)下方墊膝枕，屈膝25°縱向牽引，以糾正骨折重疊移位，按壓骨折側(cè)方成角端的同時(shí)，將遠(yuǎn)側(cè)肢體相應(yīng)內(nèi)收或外展，以糾正股骨內(nèi)外翻成角。復(fù)位過程中可以使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗、克氏針、提拉螺釘、骨折撐開器等工具輔助復(fù)位。張力丹等[7]報(bào)道，可以以LISS鋼板為模板，利用鋼板與鎖定螺釘固定的空間形態(tài)達(dá)到骨折間接復(fù)位。骨折復(fù)位滿意后，采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長約5 cm，縱行劈開髂脛束，自股外側(cè)肌和骨膜之間將AO 股骨LISS鋼板插入。鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)置于股骨外髁前緣的后側(cè)1.0～1.5 cm，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的近側(cè)1.0～1.5 cm，并注意保持鋼板內(nèi)旋10°，與股骨外側(cè)的外側(cè)面貼附。經(jīng)瞄準(zhǔn)臂A孔鉆入1根克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況和鋼板放置情況。如果骨折復(fù)位及鋼板位置準(zhǔn)確，克氏針應(yīng)平行于股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，否則應(yīng)檢查骨折復(fù)位或鋼板放置情況是否正確。在鋼板最近端兩孔處做一約3 cm切口，顯露鋼板最近端2孔，調(diào)整鋼板前后位置，確保鋼板近端位于股骨干外側(cè)中央，鉆入克氏針臨時(shí)固定[3]。再次C型臂X線機(jī)透視檢查，如果骨折仍有輕度內(nèi)外翻畸形，可在移位的近或遠(yuǎn)折端鉆入提拉螺釘進(jìn)一步復(fù)位。最后，在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下，分別在遠(yuǎn)近端骨折段鉆入4～6個(gè)鎖定螺釘。鉆入螺釘時(shí)應(yīng)將等張鹽水注入鉆套，以防止鉆入時(shí)的高熱導(dǎo)致釘?shù)乐車菈乃?，引起螺釘松動。尤其是在皮質(zhì)骨堅(jiān)厚的股骨干。最后，擰緊螺釘完成鎖定。手術(shù)完成后用彈力繃帶對患肢進(jìn)行包扎。

1.4 術(shù)后處理 (1)給予糖尿病飲食，監(jiān)測空腹和3餐后2 h毛細(xì)血管血糖。根據(jù)血糖水平給予相應(yīng)治療：空腹血糖≤10 mmol/L，給予阿卡波糖片(拜糖平)口服治療?？崭寡?0～23 mmol/L，給予門冬胰島素(諾和銳)皮下注射。初始劑量一般為早餐前14 U，午餐前 16 U，晚餐前 16 U。甘精胰島素 14 U，22:00注射。并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整胰島素用量。如果患者餐后血糖高于正常，可加用拜糖平治療。(2)根據(jù)患者體力狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌等長收縮、CPM機(jī)輔助鍛煉等。(3)預(yù)防臥床并發(fā)癥，如壓瘡、深靜脈血栓等。應(yīng)用氣墊床，協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵(lì)患者主動咳嗽。必要時(shí)給予霧化吸入。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素3 000～4 100 U，皮下注射，2次/d。鼓勵(lì)患者主動行股四頭肌等長收縮、踝泵鍛煉。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及隨訪膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評分。根據(jù)HSS評分分為優(yōu):≥85分；良:70～84分；中:60～69分；差:≤59分。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均70 min；術(shù)中出血量200～400 ml，平均250 ml；切口愈合時(shí)間14～18 d。無切口感染、延遲愈合或不愈合病例。32例患者隨訪12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。無內(nèi)固定物松動、斷裂?；贾リP(guān)節(jié)活動范圍均恢復(fù)到受傷前水平。隨訪HSS評分57～91分，平均71.6分，其中優(yōu)9 例，良20 例，中 2 例，差1例。

3 討論

3.1 血糖的控制 糖尿病患者手術(shù)是否能夠成功，很大程度上依賴于血糖控制的結(jié)果。血糖控制良好，手術(shù)成功率就高。反之，血糖控制不好，術(shù)前住院時(shí)間延長，容易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥而失去手術(shù)時(shí)機(jī)，或者導(dǎo)致術(shù)后切口感染、延遲愈合以及不愈合，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

3.1.1 第一階段：入院后至術(shù)前 患者糖尿病病史5～20年，平均14年，平時(shí)以胰島素皮下注射為主，少數(shù)患者口服拜糖平治療。血糖控制情況不等，控制好的空腹血糖在10 mmol/L以下，控制不好的在10～23 mmol/L。大多數(shù)患者治療依從性較好，多能配合醫(yī)生積極控制血糖。本組患者入院后即監(jiān)測血糖，積極降糖，血糖控制在10 mmol/L以下后即可進(jìn)行手術(shù)。本組患者21例經(jīng)控制飲食、皮下注射諾和銳后血糖下降至10 mmol/L以下，另有11例患者入院時(shí)血糖水平較高，為20～23 mmol/L，經(jīng)皮下注射胰島素治療效果不好，改行胰島素泵治療3 d后，血糖降至10 mmol/L后進(jìn)行手術(shù)。

3.1.2 第二階段：術(shù)后血糖控制 術(shù)后3 d內(nèi)，由于麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、患者心理等因素干擾，患者術(shù)后血糖多出現(xiàn)升高，胰島素使用劑量相應(yīng)需要增加。3 d后，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)逐漸減退，加之患者活動量逐漸增加，血糖水平逐步下降，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免出現(xiàn)低血糖。

3.2 LISS鋼板的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)微創(chuàng)性：傳統(tǒng)加壓鋼板依靠鋼板與骨質(zhì)表面的摩擦力固定，需要鋼板與骨質(zhì)緊密貼附，置入、固定鋼板時(shí)需要廣泛剝離肌肉、骨膜等軟組織，對骨折端血運(yùn)破壞較大。而LISS鋼板通過股骨外髁小切口，于骨膜外、肌肉下置入鋼板，通過瞄準(zhǔn)臂鉆入螺釘，整個(gè)固定過程不暴露骨折區(qū)域，不必進(jìn)行肌肉、骨膜等軟組織的廣泛剝離，可以最大限度保護(hù)骨折端血運(yùn)。(2)操作方便：與LISS 鋼板配套使用的是自鉆鎖定螺釘，螺釘本身帶有自鉆功能，鉆孔、螺釘固定一次完成，減少操作步驟，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。(3)固定強(qiáng)度好：LISS鋼板遠(yuǎn)端螺釘通過鎖定孔與骨質(zhì)固定呈不同角度，鎖定在一起后形成了一個(gè)牢固的整體，抗拔出能力強(qiáng)。螺釘尾部螺紋與鋼板螺孔鎖定后，避免了螺釘?shù)乃蓜?、滑移和退出，具有很好的成角穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)選用較長的LISS鋼板，這樣可以增加固定的杠桿作用，獲得更好的固定效果[8-9]。陳新等[10]和李華德等[11]進(jìn)行了LISS和解剖鋼板在治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折治療效果的對比，結(jié)果表明在操作簡便、創(chuàng)傷小方面，LISS優(yōu)于解剖鋼板。(4)可以早期活動。Kolb等[12]使用LISS鋼板治療50例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，術(shù)后可以早期功能鍛煉，取得了良好結(jié)果。

本組患者因年齡大于60歲，合并糖尿病，功能鍛煉程序較正常推遲。術(shù)后3 d以內(nèi)，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。鼓勵(lì)患者坐起、主動翻身。3 d以后，用CPM行膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉。1周以后，患者體力允許情況下扶拐，患肢不負(fù)重下地，進(jìn)行行走鍛煉。術(shù)后8周部分負(fù)重。術(shù)后12周復(fù)查X線片，如顯示骨折端骨痂形成，則可以完全負(fù)重。否則繼續(xù)扶拐保護(hù)，直至骨折愈合。

缺點(diǎn)：(1)閉合復(fù)位技術(shù)要求高：LISS鋼板置入前需要對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，對手術(shù)醫(yī)生的手法復(fù)位技術(shù)有較高要求，否則達(dá)不到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。(2)放射線暴露較大：從骨折閉合復(fù)位開始，直至鉆入全部螺釘，大多數(shù)時(shí)間需要C型臂X線輔助，手術(shù)醫(yī)生較長時(shí)間暴露在放射線照射下，對身體造成一定損傷。(3)膝內(nèi)翻危險(xiǎn)：LISS 鋼板為偏心固定，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐不足，有發(fā)生膝內(nèi)翻的可能[13-14]。(4)LISS 鋼板價(jià)格較貴，不利于廣泛使用。同時(shí)取出時(shí)容易發(fā)生“冷焊接”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致取出困難[15]。本組患者因年齡大，未行鋼板取出術(shù)，未觀察到取出困難現(xiàn)象。

綜上所述，LISS鋼板內(nèi)固定治療具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患肢功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，對于老年、合并糖尿病的股骨髁上骨折患者來說，是較理想的選擇。

1 李程科,劉婉,徐聰.微創(chuàng)接骨板(Liss內(nèi)固定系統(tǒng))治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].中外健康文摘，2013，10(8)：52-53.

2 葉科.微創(chuàng)LISS內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2012，20(8)：46-47.

3 王宏川，龐貴根，曾憲鐵，等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折53例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009,25(10)：898-901.

4 王遠(yuǎn)航.LISS 鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折及脛骨近端骨折24例療效分析[J].山東醫(yī)藥，2008,48(24)：63-64.

5 陳駿欽,彭明,陳鳳桂,等.LISS鋼板治療老年人股骨遠(yuǎn)端骨折的探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(14):1891-1892.

6 唐虎子，郭鵬，馬勝利.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志，2012,15(4):441-442.

7 張力丹，劉洪波，劉國會，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)對股骨遠(yuǎn)端骨折的間接復(fù)位作用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012,14(7)：577-581.

8 Schatz M，Mailer M，Begazzoni P,et al.Use of the Less Invasive Stabilization System(LISS)in patients with distal emoral(A033)fractures：a prospecnve muhicenter stub[J].Arch Orthop Trauma Surs,2005,125(2)：102-108.

9 Wong MK，Leung F，Chow SP.Treatment of distal femoral fractures in the eldedy using a less invasive plating technique[J].Int Orthop,2005,29(2)：117-120.

10 陳新，閆旭，王凱，等.微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)和解剖鋼板治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的對比研究[J].中華骨科雜志，2010,30(3):260-264.

11 李華德,胡宏偉.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在復(fù)雜型股骨中下端骨折中的應(yīng)用研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(4):400-402.

12 Kolb W，Cmhlmann H，Windisch C，et al.Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System：a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screwsm[J].J Trauma，2008，65(6)：1425-1434.

13 Phisitkul P，Mckinley TO，Nepola JV，et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].J Orthop Trauma，2007，21(2)：83-91.

14 孫立山，李書奎，王麗國，等.LISS鋼板治療老年股骨干下段骨折19例[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(1)：84-85.

15 Georgiadis GM，Gove NK,Smith AD，et al.Removal of the less invasive stabilization system[J].J Orthop Trauma，2004，18(8)：562-564.