施杞教授以少陽主骨為立論辨治膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

沈錦濤 張英杰 鄭福增 王上增

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)所言腎主骨，以肝腎立論辨治膝骨關(guān)節(jié)炎已為歷代醫(yī)家所共知、公認(rèn)，無論基礎(chǔ)層面研究還是實(shí)際臨床以此為著眼點(diǎn)治療，其指導(dǎo)意義是肯定的。施杞教授在先前從肝腎論治膝骨關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，發(fā)掘古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)典籍，另辟蹊徑，以少陽主骨立論認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎，并提出以“和”為總綱，宗石氏傷科之以氣為先、以血為主的思想精髓，貫以少陽和解，總以和氣血、和少陽為治則，每以用治內(nèi)科雜病之圣愈湯為底方，輔以少陽之柴胡湯，即以中醫(yī)骨內(nèi)科思維辨治。施杞教授提出少陽主骨立論辨治膝骨關(guān)節(jié)炎，顯然不同于廣泛熟知的滋肝腎理論，但這未嘗不是一種創(chuàng)新，可成為膝骨關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)及臨床研究的一個(gè)新突破點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;少陽主骨;調(diào)和氣血;施杞

施杞教授為上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，石氏傷科主要傳人之一，對(duì)于慢性筋骨疾病研究頗深。施杞教授熱愛中醫(yī)，推崇中醫(yī)，卻從不故步自封，強(qiáng)調(diào)繼承不泥古、創(chuàng)新不離宗，不僅用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)揭開慢性筋骨病微觀機(jī)理和中醫(yī)藥具體發(fā)揮作用的神秘面紗，就傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)而言，施杞教授亦通常另辟蹊徑以獨(dú)到視角重新編排認(rèn)識(shí)。

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”范疇已是不爭(zhēng)理論，對(duì)于KOA中醫(yī)藥論治，從肝腎及風(fēng)寒濕著眼入手亦是共識(shí)[1]。施杞教授認(rèn)為當(dāng)從肝腎論治KOA，肝腎不足為其內(nèi)源病因，風(fēng)寒濕邪或外傷當(dāng)為發(fā)病重要條件，兩者合而為病[2]。施杞教授善于發(fā)掘中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)，就KOA而言，施杞教授嘗以中醫(yī)學(xué)少陽主骨立論解讀并進(jìn)行論治。雖中醫(yī)學(xué)有言少陽主骨，但以此立論辨治KOA實(shí)屬鮮見，然未嘗不可以此為切入點(diǎn)研究證實(shí)以便廣而告之。施杞教授畢生中醫(yī)骨傷學(xué)術(shù)思想精髓非吾輩一時(shí)片刻所能領(lǐng)會(huì)，現(xiàn)對(duì)施杞教授少陽主骨立論辨析KOA作一采擷，以望有助于增加辨治KOA思路，亦望吾輩探討分析指正。

1 少陽主骨淵源

據(jù)可考的依據(jù)，少陽主骨理論濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“膽足少陽之脈……主骨所生病者……髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛?！笨梢娚訇栔鞴抢碚撛催h(yuǎn)流長(zhǎng)，施杞教授以少陽主骨立論辨析KOA亦是基于中醫(yī)學(xué)而挖掘。

1.1 少陽主骨——少陽之膽經(jīng)依骨而走 觀中醫(yī)學(xué)古籍，可知足少陽膽經(jīng)循行絡(luò)及人體多半骨與關(guān)節(jié)?！鹅`樞·經(jīng)脈》[3]載：“膽足少陽之脈……出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間;其支者，別跗上……循大指歧骨內(nèi)出其端，……?！倍凇夺樉募滓医?jīng)》亦有極為相近記載，言足少陽“直者……，過季脅下和髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前”。古文獻(xiàn)類似記載繁多，數(shù)不勝數(shù)，由此可見，周身大部分骨與關(guān)節(jié)均由足少陽膽經(jīng)循行絡(luò)屬，足少陽膽經(jīng)的所主生理異常便會(huì)在骨與關(guān)節(jié)的病變上得以體現(xiàn)。正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛……，胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用?！彼宄t(yī)家楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中云：“足少陽脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)皆痛也?！鄙訇枮樽C，其表現(xiàn)絕非僅限于此，諸節(jié)皆痛則提示少陽主骨的基本依據(jù)正是在于少陽經(jīng)的經(jīng)脈循行，此言少陽主骨實(shí)為少陽之為病在骨病范疇體現(xiàn)。觀古醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，所言多部位的骨與關(guān)節(jié)疼痛病變與少陽不可分，也正是少陽主骨內(nèi)涵的表現(xiàn)。另外，足少陽膽經(jīng)共16穴，而與筋骨疾病治療相關(guān)俞穴則有14穴之多，更有八會(huì)穴其中之二筋會(huì)陽陵泉、髓會(huì)懸鐘（絕骨）均屬足少陽膽經(jīng)，且此兩者更是用治筋骨痿痹、肢體疼痛無力典型常用穴，可謂效穴，當(dāng)為少陽主骨有力佐證。

1.2 少陽主骨——膽氣堅(jiān)骨 明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》中言：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病;骨為干，其質(zhì)剛;膽為中正之官……，膽病則失其剛，故病及于骨……，骨必軟，其明證也。”其所言之骨病正是從膽腑功能入手，這與中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的“臟腑中心”經(jīng)典理念相契合。因骨質(zhì)剛而為干，中醫(yī)學(xué)言，膽主決斷剛正不阿而為中正之官，如是，膽氣亦剛，如此，骨質(zhì)與膽氣皆為剛，也即質(zhì)剛氣亦剛，同氣相合，兩者理論上存在相通性。依此論，若少陽膽腑病變，勢(shì)必影響骨，正是膽病失其剛，病及于骨[4]。正如《素問·診要經(jīng)終論篇》所載：“少陽終者……，百節(jié)皆縱?！睙o獨(dú)有偶，《靈樞·終始》云：“少陽主骨，故氣終則百節(jié)縱緩?！闭悄懜?，以保其剛氣，如是骨則剛。同時(shí)，需明少陽主骨所主之骨[5]，不單指骨，尚囊括骨與骨之間的關(guān)節(jié)及其周圍連帶的韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等眾多軟組織，同時(shí)也包括實(shí)質(zhì)骨結(jié)構(gòu)內(nèi)部之精華“髓”類、覆蓋于骨面的系膜。正是實(shí)質(zhì)性骨與其附屬組織病變共同組化了KOA病理。

1.3 少陽主骨——春生之氣以生骨 日升而萬物生，又有言“蓋少陽為嫩陽，如日初出”，少陽本身蘊(yùn)有生長(zhǎng)升發(fā)之義，尤如春日之萬物始醒，生機(jī)萌動(dòng)，得于少陽春生之氣的作用，萬物生發(fā)，而臟腑正常機(jī)能多得益于少陽膽腑正常機(jī)能，正如李東垣[6]言：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之?！鄙訇栔魃l(fā)，余臟各秉少陽之氣，皆具生機(jī)，唯膽氣升發(fā)疏泄正常，則氣血調(diào)暢，臟腑得安，筋骨得榮，功能得健，少陽膽氣正是機(jī)能發(fā)揮不可缺少的動(dòng)力，這也正是施杞教授少陽主骨立論辨析痹?。ㄏケ裕┧鲝堃院蜑榇蠓ǘ{(diào)和氣血的理論基礎(chǔ)。

2 少陽主骨立論辨致痹（膝痹）病機(jī)

2.1 少陽為樞——少陽與關(guān)節(jié)之間關(guān)聯(lián) 挖掘中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)，以少陽主骨立論治療筋骨病并非無稽之談，顯然有深厚理論淵源。具體KOA這一疾病，以此指導(dǎo)認(rèn)識(shí)、論治KOA就必須明確少陽與關(guān)節(jié)的聯(lián)系。《素問·陰陽離合論篇》載：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！薄鹅`樞·根結(jié)》又云：“少陽為樞……樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽?！本唧w何為“樞”？《素問·陰陽離合論篇》云：“太陽為開……，少陽為樞?！薄墩f文解字》載：“樞，戶樞也?！薄掇o?！分凶袡C(jī)乃事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵[7]。施杞教授言，人體具有多種運(yùn)動(dòng)形式，人體運(yùn)動(dòng)之概念亦甚廣，單就人體的機(jī)械運(yùn)動(dòng)而言，關(guān)節(jié)及其附屬組織必為關(guān)鍵，因此關(guān)節(jié)當(dāng)屬人體機(jī)械運(yùn)動(dòng)之樞。

2.2 少陽主骨為樞——樞機(jī)不利則致痹 在《素問·陰陽離合論篇》記載：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇栍惺稚訇柸菇?jīng)與足少陽膽經(jīng)之分屬，分別沿自己軌道循于太陽與陽明之間而走行于身體兩側(cè)脅肋。以經(jīng)絡(luò)循行系統(tǒng)而論，少陽經(jīng)走于表之太陽以里，里之陽明以外，正是為表里經(jīng)氣交流溝通之樞;從臟腑而論，膽之氣屬初始萌生、象征陽氣之生與發(fā)，而三焦又為元?dú)庵畡e使、氣血水液通行之道。因此，施杞教授認(rèn)為樞機(jī)就應(yīng)屬溝通轉(zhuǎn)運(yùn)之處所，故少陽主樞機(jī)啟動(dòng)并運(yùn)行，三焦繼以路徑暢達(dá)形成樞路一體，即少陽振啟初生之陽氣，布施相火，膽乃氣樞，三焦水道者，相火熏蒸，則關(guān)節(jié)樞機(jī)內(nèi)氣布水行，疏利通達(dá)，而人體機(jī)械運(yùn)動(dòng)正常則全賴關(guān)節(jié)靈活自如，若少陽病則樞機(jī)不利，肢體關(guān)節(jié)病則從生，由是，骨與關(guān)節(jié)之病當(dāng)屬少陽主骨之病。如此，可見少陽為樞，是少陽位居表里之間、轉(zhuǎn)行通絡(luò)內(nèi)外，為人體陰陽氣機(jī)升降出入開闔的樞紐。由上知，少陽三焦與膽實(shí)為氣血津液流行之關(guān)鍵通道與樞紐，這其實(shí)就構(gòu)成了痹證從生的病理根基，此亦并非子虛烏有之談，張景岳在《類經(jīng)·臟象類》[8]中有言：“三焦乃臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也?！币布囱云鋬?nèi)而聯(lián)絡(luò)臟腑、外而連肌膚腠理，實(shí)為表里出入場(chǎng)地;而《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[9]曰：“上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆?！边@亦指三焦是機(jī)體精微的氣化與代謝轉(zhuǎn)化的場(chǎng)所，并由三焦所主持，而三焦亦為少陽之一支，手之三焦少陽與足之膽少陽兩者一同組建了氣、血、津、液出入流行樞機(jī)，構(gòu)成了少陽為樞的生理基礎(chǔ)，若少陽氣機(jī)阻滯不利進(jìn)而致使氣、血、津、液流行受限，實(shí)為少陽主骨立論致痹（KOA）關(guān)鍵病機(jī)之一。

3 少陽主骨為樞——辨治KOA

基于少陽主骨立論下的KOA病變施治，施杞教授另有創(chuàng)新，其倡在八綱辨證思想指導(dǎo)下另立三點(diǎn)辨證，強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)辨證即病變靶點(diǎn)自身、圍靶點(diǎn)及整體證候特點(diǎn)的結(jié)合辨證應(yīng)當(dāng)貫穿于疾病整個(gè)過程。施杞教授倡導(dǎo)“靶點(diǎn)病變”即指病變核心實(shí)質(zhì)部分的基本生理與病理變化，而圍靶點(diǎn)則言靶點(diǎn)周圍組織的病理變化，正如KOA而言，關(guān)節(jié)周圍附屬組織正是圍靶點(diǎn)主體，這些組織所呈現(xiàn)出的病理諸如疼痛、腫脹與功能障礙等正是圍靶點(diǎn)病變體現(xiàn)。靶點(diǎn)核心引發(fā)周圍附屬圍靶點(diǎn)的癥狀，圍靶點(diǎn)則促進(jìn)了靶點(diǎn)病變的變化發(fā)展，諸多臨床癥狀產(chǎn)生及變化就體現(xiàn)出患者整體證候特點(diǎn)，施杞教授首推這些證候特點(diǎn)則需要以八綱辨證為核心指導(dǎo)思想，通過陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)辨證進(jìn)而準(zhǔn)確獲得病變證候群實(shí)質(zhì)[10-11]。基于整個(gè)病變過程三點(diǎn)辨證所得知的具體不同病變特點(diǎn)，施杞教授通常把KOA設(shè)為急性期、亞急性期和慢性期。急性期主要是骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)相關(guān)滑膜炎為主要病理參與靶點(diǎn)（關(guān)節(jié)軟骨面）與圍靶點(diǎn)（滑膜組織）病變，尤以圍靶點(diǎn)病變?yōu)橥怀?亞急性期則存在關(guān)節(jié)軟骨降解變薄這一結(jié)構(gòu)性靜態(tài)表現(xiàn)，同時(shí)伴有一定微環(huán)境破壞改變，也即依然存在滑膜組織持續(xù)異常的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，整體呈現(xiàn)出關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境與動(dòng)態(tài)平衡失常病理變化，在此期通常滑膜炎表現(xiàn)和軟骨損傷并存，靶點(diǎn)病變（軟骨損傷）與圍靶點(diǎn)（滑膜）病變均為明顯突出;慢性期則為病程日久，關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨細(xì)胞壞死脫落、軟骨缺失而骨面暴露、軟骨下囊性變、關(guān)節(jié)面硬化，即靶點(diǎn)病變甚為突出;又因病理狀態(tài)持續(xù)存在，微環(huán)境異常，滑膜組織、關(guān)節(jié)囊構(gòu)成組織等多種軟組織作為圍靶點(diǎn)也亦存在一定異常（包括大量滑膜增生填充、韌帶軟組織攣縮），整體表現(xiàn)為靶點(diǎn)與圍靶點(diǎn)均突出。

4 遣方用藥——以“和”為大法

施杞教授在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典挖掘基礎(chǔ)上，形成了自己對(duì)慢性筋骨疾病獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)?；谏訇栔鞴羌吧訇枮闃辛⒄撝委烱OA，施杞教授通常強(qiáng)調(diào)以“和”為大法，調(diào)衡氣血為主則，而非純以滋補(bǔ)肝腎著眼入手?；谥嗅t(yī)學(xué)所言少陽之為病當(dāng)以“和”的理論，施杞教授在辨治KOA時(shí)，宗“整體調(diào)和氣血，貫以少陽和解”這一主線，傳承并強(qiáng)調(diào)石氏傷科以氣為主、以血為先思想理念，每以圣愈湯為底方，輔以小柴胡湯加減化裁進(jìn)行遣方組藥。圣愈湯源于李東垣所著《蘭室秘藏》，其用藥以益氣補(bǔ)血為主則，原多用于內(nèi)科雜病，而施杞教授則以此為基礎(chǔ)方治骨病，不失為一偏鋒，這也是施杞教授主張倡導(dǎo)中醫(yī)骨內(nèi)科學(xué)建設(shè)與應(yīng)用的有力明證[12]。以此為底方，基于具體不同辨證分期收效頗甚。以圣愈湯調(diào)和氣血，一則基于肝藏血主筋，宗筋束骨而利機(jī)關(guān)，而施杞教授強(qiáng)調(diào)筋正歸屬“圍靶點(diǎn)”，而肝膽表里實(shí)屬一類，血和則筋養(yǎng)，筋養(yǎng)機(jī)關(guān)利;兩者基于氣行血，氣血調(diào)和通暢，而又有少陽柴胡湯引向少陽樞機(jī)，少陽所主之骨與關(guān)節(jié)則通達(dá)。如是，總以圣愈湯為基礎(chǔ)，以氣血和為靶點(diǎn)，貫以少陽柴胡湯化裁，辨三期具體臨床表現(xiàn)靈活加減，而據(jù)前期臨床觀察，其實(shí)效確為昭彰。

5 小 結(jié)

KOA嚴(yán)重困擾著中老年人的生活，而對(duì)于尚未達(dá)外科手術(shù)干預(yù)時(shí)候，以中醫(yī)藥及時(shí)施治，其臨床成效是顯而易見的。絕大多數(shù)是基于肝腎虧虛而滋肝腎為理念框架，其實(shí)際意義亦有目共睹。但中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)大有可為，值得挖掘并服務(wù)于臨床。正如施杞教授以少陽主骨立論辨治KOA，顯然不同于廣泛熟知的滋肝腎理論，但這未嘗不是一種創(chuàng)新，可成為KOA基礎(chǔ)及臨床研究的一個(gè)新突破點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李滿意，婁玉鈐.眾痹源流考[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（9）：56-59.

[2] 李寧，王擁軍，施杞.施杞從肝腎論治膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)雜志，2013，54（3）：197-200.

[3] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008：167.

[4] 王新華.中醫(yī)歷代醫(yī)論選[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014：53.

[5] 張?zhí)斐?，胡嬌嬌，李佩蘭，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少陽經(jīng)辨治探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（2）：57-59，67.

[6] 劉秀華.基于《內(nèi)經(jīng)》肝生血?dú)饫碚撎接懻{(diào)肝生血法對(duì)骨髓抑制小鼠外周血清IL-6、IL-11、TPO的影響[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[7] 宋筱靚，王帥，王鳳榮.張仲景“調(diào)樞機(jī)”思想在心系疾病臨證體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，18（5）：1-3.

[8] 張景岳.類經(jīng)·臟象類[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：35.

[9] 佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八[M].李生紹，陳心智，點(diǎn)校.北京：中國(guó)古籍出版社，1997：42.

[10] 李曉鋒，王擁軍，施杞，等.施杞診治慢性筋骨病思路與方法[J].中醫(yī)雜志，2017，58（17）：1453-1457.

[11] 李曉鋒，莫文，施杞，等.施杞運(yùn)用八綱辨證論治慢性筋骨病的經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（5）：1-3.

[12] 唐德志，王擁軍，施杞，等.施杞論中醫(yī)骨內(nèi)科學(xué)的建設(shè)與發(fā)展[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（9）：1-5.

收稿日期：2019-08-31;修回日期：2019-10-18