集束化干預(yù)在急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)患者中的應(yīng)用效果觀察

劉 月

(江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，江蘇南通 226001)

急性胰腺炎是胰腺組織炎性反應(yīng)性疾病，屬于臨床常見的急危重癥，嚴(yán)重干擾患者的代謝功能，可導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不良以及免疫功能的下降等現(xiàn)象[1],但傳統(tǒng)的治療措施為禁食及糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)各臟器的功能，采取被動(dòng)支持，禁食時(shí)間長，能量及蛋白質(zhì)欠缺，患者時(shí)常會(huì)出現(xiàn)各種合并癥[2],為了促進(jìn)其預(yù)后改善必須采取及時(shí)有效的營養(yǎng)支持治療方案[3]，因此對(duì)急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可以有效避免患者腸內(nèi)營養(yǎng)合并癥的發(fā)生[4]。本文選擇重癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象，觀察重癥急性胰腺炎患者采用集束化干預(yù)結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床康復(fù)效果及預(yù)后情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月于本院治療的重癥急性胰腺炎患者82例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及其家屬愿意配合試驗(yàn)；排除體位限制者、無法保持半臥位者、腹內(nèi)壓力過高者、組織低灌注者、存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者及患有其他疾病、意識(shí)模糊、無法交流溝通者。采用數(shù)字表法將82例患者隨機(jī)分為觀察組(集束化干預(yù)結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持)及對(duì)照組，每組41例。

1.2 方法

1)對(duì)照組:護(hù)士視病情留置鼻胃管(胃腸減壓)，通常在禁食5～7d后，患者腹痛消失、腸鳴音恢復(fù)、血淀粉酶降至正常時(shí)予口服無脂純碳水化合物流質(zhì)如果汁、米湯、菜汁、藕粉等，每日6～8餐，每餐150～200 mL。此類流質(zhì)能量及各種營養(yǎng)素含量低，可慢慢添加菜泥、果泥，如蘋果泥、香蕉泥、土豆泥等，2～3 d后,予全素半流質(zhì)如全素餛飩、青菜面條、菜粥等，每日6餐，每餐250～300 mL。食用2～3 d,無不適癥狀，病情穩(wěn)定，予含蛋白質(zhì)的低脂(20～30 g/d)半流質(zhì)飲食如蛋清、豆腐腦、低脂酸奶、去皮雞肉、魚、蝦等,少食多餐，每日5～6餐,每餐200～300 mL。再逐步過渡到低脂軟飯。采取常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括體位管理、定時(shí)觀察引流液量及色澤，鼻胃管是否在位并保持其暢通、強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，健康教育，不斷巡視，出現(xiàn)問題及時(shí)解決等。

2)觀察組:患者接受集束化干預(yù)，內(nèi)容如下：

(1) 構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組：由營養(yǎng)科營養(yǎng)師、相關(guān)科室主治醫(yī)生、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)師構(gòu)成，小組人員工作時(shí)間均大于5年，并具有相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。小組通過討論，并結(jié)合文獻(xiàn)研究報(bào)告[3-4]、以往干預(yù)經(jīng)驗(yàn)以及患者實(shí)際病情制定出有效的集束化干預(yù)方案，并將相關(guān)干預(yù)任務(wù)分配至科室護(hù)士。

加強(qiáng)對(duì)小組成員腸內(nèi)營養(yǎng)輸注集束化策略的培訓(xùn)及考核，確保小組成員掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)新技術(shù)，提高干預(yù)人員的操作技能。小組成員搜集國內(nèi)外關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)循證資料，并總結(jié)歸納重癥急性胰腺炎出現(xiàn)合并癥的緣由，進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)評(píng)估，評(píng)估患者的神志、營養(yǎng)狀況，包括患者攝入史、體質(zhì)量等，再以此作為依據(jù)，明確腸內(nèi)營養(yǎng)支持制劑，遵醫(yī)囑給患者留置鼻腸管，患者入院48～72 h生命體征穩(wěn)定，腹痛腹脹減輕，血淀粉酶下降后即提供個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施。

(2)完善腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)措施： ①鼻腸管選擇。確保鼻腸管的舒適性和功能性，提高置管成功率。②健康教育。提前將插管過程、目的、方法等詳細(xì)告知患者。③營養(yǎng)支持管理。注意觀察鼻腸管的留置位置，保障固定效果，間隔4 h實(shí)施位置監(jiān)測，記錄暴露長度，維持鼻腸管的暢通，使用后需要及時(shí)進(jìn)行沖洗，沖洗間隔時(shí)間為4 h。④選用不同的配方制取營養(yǎng)制劑。具體的營養(yǎng)制劑主要以低脂制劑為主，包含氨基酸等，可降低營養(yǎng)制劑對(duì)胰腺的刺激。先將溫度適宜的0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液500 mL經(jīng)營養(yǎng)輸液泵以30 mL/h泵入鼻腸管，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；若患者腹痛、腹脹無加重，其后第2日，百普力或短肽型營養(yǎng)液500 mL 以60 mL/h泵入；第3日，百普力750 mL，以80 mL/h泵入；第4日，百普力1 000 mL以80～100 mL/h 泵入；根據(jù)患者的病情，逐步過渡到整蛋白型低脂全營養(yǎng)配方粉(蛋白質(zhì)18%、脂肪6%、碳水化合物76%)間斷性推注，使用初期先用25 g低脂營養(yǎng)粉加溫開水100 mL沖調(diào)，鼻腸管緩慢推注，每2～3 h推注一次，若無腹痛、腹脹、腹瀉現(xiàn)象，增加到45 g加溫開水170 mL調(diào)勻成200 mL 營養(yǎng)液(能量密度0.9 kcal/mL、滲透壓200 mOsm/L)，每3～4 h鼻腸管推注，各臟器系統(tǒng)功能有所恢復(fù)時(shí)，增加能量的攝入，熱量達(dá)30～35 kcal·kg-1·d-1，氮量0.20～0.25 g·kg-1·d-1。隨著病情的好轉(zhuǎn)，胰腺功能的恢復(fù)，拔除鼻腸管，給予經(jīng)口低脂飲食。⑤營養(yǎng)液的配置。需當(dāng)天配制，并保障營養(yǎng)液為層流超凈臺(tái)配制，室內(nèi)保持不宜超過4 h，冰箱不超過24 h。⑥輸注及推注干預(yù)。嚴(yán)格控制輸注速度，持續(xù)輸注，每間隔4 h回抽胃部殘余量，如果超過150 mL，則延緩腸內(nèi)營養(yǎng)治療。改鼻腸管推注后需密切觀察胃腸耐受情況，若有不適癥狀則暫停使用，可返回輸液泵泵入，再視情況調(diào)整。

(3) 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量管理：腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，快速分析原因，并制定相應(yīng)策略，對(duì)相關(guān)干預(yù)工作進(jìn)行持續(xù)性的優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥；(2)白蛋白濃度;(3)住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者基本資料比較

ItemObservation groupControl groupχ2/t PNumber of case4141Gender (male/female)22/1920/210.24>0.05Age/a54.29±10.2853.96±11.390.16>0.05BMI/(kg·m-2)25.30±1.2225.47±1.190.19>0.05Cause of disease(Biliary/alcoholic)34/735/60.10>0.05APACHE-Ⅱ18.73±3.2619.03±4.020.17>0.05Albumin level/(g·L-1)32.28±3.3733.06±3.400.30>0.05

BMI: body mass index;APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥發(fā)生率7.32%、住院時(shí)間(21.04±5.23)d低于對(duì)照組的合并癥發(fā)生率26.83%及住院時(shí)間(25.22±6.56)d(P<0.05)；實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)20 d后，觀察組白蛋白(38.69±2.46)g/L高于對(duì)照組的(33.16±3.07)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2、3。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，加上腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法的不斷完善，為患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以避免胰腺遭受腸內(nèi)營養(yǎng)液的刺激而促使胰液分泌，使其保持修復(fù)狀態(tài)，促使腸黏膜功能恢復(fù)，滿足患者機(jī)體營養(yǎng)所需[5]，有效抑制菌群移位等現(xiàn)象的發(fā)生率，而營養(yǎng)制劑的給予方式從持續(xù)泵入逐步過渡到定時(shí)分次推注，營養(yǎng)制劑的配方選擇從短肽型到整蛋白型，為機(jī)體恢復(fù)到定時(shí)定量的正常飲食模式提高了耐受性、適應(yīng)性，具有更高的治療安全性和有效性。在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，有多方面的因素影響，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥，進(jìn)而對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果產(chǎn)生直接影響。因此，選取一種有效的干預(yù)措施，對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)化管理就顯得尤為重要[6]。

表2 急性胰腺炎實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)不同干預(yù)模式合并癥比較

表3 急性胰腺炎實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)不同干預(yù)模式白蛋白水平、住院時(shí)間比較

GroupNumber of case Albumin level/(g·L-1)Hospitalization time/dObservation group4138.69±2.4621.04±5.23Control group4133.16±3.0725.22±6.56t3.874.13P<0.05<0.05

集束化干預(yù)是把分散的干預(yù)措施和元素進(jìn)行了總結(jié)，一般由3～6項(xiàng)措施組成，并且進(jìn)行了系統(tǒng)化的管理，特別注重在實(shí)施的過程中干預(yù)質(zhì)量的控制[7]，其目的是改善患者的恢復(fù)率，提高醫(yī)療干預(yù)質(zhì)量，從而提高患者的臨床治療效果[8]。在急性胰腺炎行腸內(nèi)營養(yǎng)患者的集束化干預(yù)過程中，構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組，由腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組通過小組討論、文獻(xiàn)查閱等制定合理的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案，并向科室護(hù)士安排具體任務(wù)，督促其執(zhí)行，形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程[9]。加強(qiáng)對(duì)小組成員腸內(nèi)營養(yǎng)輸注及推注集束化策略的培訓(xùn)及考核，以便護(hù)理人員熟練掌握腸內(nèi)營養(yǎng)操作，方便觀察患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，采取對(duì)應(yīng)措施。具體實(shí)施過程中對(duì)患者及其家屬進(jìn)行針對(duì)性健康教育，加強(qiáng)其在腸內(nèi)營養(yǎng)方面的認(rèn)知，獲得其主動(dòng)配合；通過綜合評(píng)估，對(duì)患者實(shí)際營養(yǎng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，以便及時(shí)做出調(diào)整[10]；通過一系列預(yù)防性措施控制合并癥的發(fā)生，為患者正常的營養(yǎng)攝入提供了保障。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)20 d后，觀察組白蛋白高于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)急性胰腺炎患者實(shí)施集束化干預(yù)措施，及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性合并癥及感染的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。實(shí)施集束化管理，能夠積極評(píng)估患者的具體情況且能制定明確的操作程序與標(biāo)準(zhǔn)，并能夠讓小組成員貫徹流程中的步驟，注重細(xì)節(jié)管理，同時(shí)可充分發(fā)揮小組成員的能力，注重效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制。