循證護理在規(guī)避圍術(shù)期患者低體溫風險中的臨床應(yīng)用

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

低體溫可誘發(fā)機體數(shù)個臟器功能發(fā)生變化，也可導致惡性高熱進而對患者生命安全性構(gòu)成威脅。故此圍術(shù)期低體溫的危害性目前已經(jīng)得到手術(shù)室管理者的高度重視[1-2]。我科為降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率，協(xié)助患者順利安全的度過圍術(shù)期，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予以循證護理干預(yù)，取得的效果較為理想，現(xiàn)對具體情況做出如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年4月至2017年8月在我院接受腹腔鏡治療的80例患者，均接受腹腔鏡治療，其中子宮肌瘤剝除14例，子宮全切8例，卵巢囊腫剝除5例，右半結(jié)腸癌根治25例，直腸癌根治術(shù)17例，左半結(jié)腸切除術(shù)7例，胃癌根治術(shù)4例。①入組標準：具有明確手術(shù)指征、自愿參與本次研究、手術(shù)時間≥60 min，基礎(chǔ)體溫36～37 ℃。②排除標準：重要臟器生理功能嚴重障礙、凝血功能異常、近期（2周內(nèi)）有感染史或發(fā)熱史及甲狀腺功能異常者。隨機分為A、B兩組，A組35例，其中男20例，女15例；年齡18～63（48.57±5.62）歲。B組45例，其中男27例，女18例；年齡19～64（49.01±5.73）歲。兩組患者性別分布、年齡等一般資料經(jīng)比較，無顯著性差異（P＞0.05），有可比較性。

1.2 方法：A組給予常規(guī)護理干預(yù)，包括術(shù)前巡防、心理疏導、術(shù)中基礎(chǔ)護理、術(shù)后用藥指導、疼痛護理、并發(fā)癥預(yù)防及飲食觀察等。B組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合循證護理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 明確循證護理的問題：機體在正常狀態(tài)下，通過自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)能維持體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱間動態(tài)平衡，保持核心體溫為（37±0.40）℃，當體溫＜36 ℃時，就被定義為低溫。腹腔鏡術(shù)中低體溫發(fā)生率相對較高。低體溫可誘發(fā)機體出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀，以致身體受冷而顫抖，并促使凝血障礙、循環(huán)障礙、切口感染等風險率相應(yīng)增加。故此，護理小組把“怎樣預(yù)防腹腔鏡術(shù)中患者低體溫的發(fā)生”設(shè)為護理問題。

1.2.2 查詢求證與循證護理對策：①麻醉：a.循證支持，全麻可對體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生較明顯的抑制作用，導致冷反應(yīng)行為缺失。麻醉藥物可降低血管的收縮能力降低機體在寒冷狀態(tài)下血管收縮防御功能；外加術(shù)中局部肌膚暴露、消毒液的蒸發(fā)作用等，均可造成患者體熱由核心室轉(zhuǎn)移到外周室進行再分布，以致體溫驟然降低。甚至對機體溫度感受器產(chǎn)生明顯刺激，誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)。麻醉開始后的30 min中患者的體溫降低最為快速，可能＜35 ℃，若不能及時給予保溫措施，術(shù)后大概有70%的患者出現(xiàn)低體溫。在麻醉恢復(fù)期若沒有予以保溫措施，寒戰(zhàn)的發(fā)生率約為40%。有研究指出，術(shù)中將充氣加溫毯調(diào)至高檔43 ℃，1 h后再調(diào)整為中檔38 ℃，有助于維持腹部手術(shù)患者體溫的相對平穩(wěn)性[1]。b.護理措施：運用保暖覆蓋物，手術(shù)操作過程中覆蓋術(shù)區(qū)以外的部位，尤其是要重視肩部與上肢的保暖，盡量減縮皮膚裸露面積，麻醉后用預(yù)熱的毛毯或電熱毯進行保溫。②低溫液體、CO2氣腹的輸入：a.循證支持，術(shù)中大量輸入低溫液體為誘發(fā)低體溫主要原因之一。室溫下輸入1個單位4 ℃冷凍庫血可促使體溫有0.25 ℃的降幅，成人靜脈輸注1000 mL與環(huán)境溫度相同的液體，可使體溫降低0.3 ℃，這和大量輸入常溫液體對血液起到冷稀釋作用相關(guān)。手術(shù)期間會使用大量甘露醇沖洗液，持續(xù)沖洗未加溫液體是導致體內(nèi)熱量丟失的主要因素。有研究指出，在腹腔鏡手術(shù)中使用加溫與未加溫CO2對患者術(shù)后低體溫與寒戰(zhàn)等產(chǎn)生顯著影響，不加溫的CO2會伴隨手術(shù)時間的延長誘發(fā)患者出現(xiàn)低體溫，程度顯著，且不加溫組患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率為83.3%，明顯高于加溫組23.3%[2]。b.護理措施：對沖洗液、血液制品與輸液導管，在使用前均用恒溫水浴箱加熱，前二者的溫度維持在38 ℃左右，把常用體表消毒液碘伏加熱到38 ℃，在不影響消毒效果的基礎(chǔ)上能有效降低體表的傳導散熱。把CO2經(jīng)由WOLF氣腹加溫機加溫至37 ℃輸入，能有效降低室溫下輸入對機體產(chǎn)生的不良影響。③低溫環(huán)境：a.循證支持：當環(huán)境溫度與患者體溫差異過大時，可促使輻射與對流散熱效率明顯增加。外科手術(shù)患者通常是在進入手術(shù)室1 h內(nèi)熱量丟失最多?；颊咴谑覝兀?1 ℃的環(huán)境中散熱加速。有國外研究指出，對患者皮膚表面進行加溫效果優(yōu)于靜脈輸注溫液體。b.護理措施在進入手術(shù)室前30 min，護理人員開啟空調(diào)，維持手術(shù)室溫度在22～25 ℃。在對患者行麻醉與消毒鋪巾處理過程中，則需將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至27～30 ℃，消毒鋪巾完成后，結(jié)合具體情況調(diào)節(jié)室溫，需保持≥24 ℃。④患者自身因素：a.循證支持：患者進入手術(shù)室后會出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦躁等癥狀，促使血管緊張度增加，進而影響機體微循環(huán)及回心血量。特別是老年患者，其皮下脂肪相對較少、血液循環(huán)和新陳代謝遲緩，所以體溫調(diào)節(jié)和產(chǎn)熱功能更差，低體溫的風險更高。b.護理措施：術(shù)前巡視過程中，有針對性的對患者進行心理疏導，幫助其了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)方法與手術(shù)流程，以減輕患者焦躁、緊張等不良情況，預(yù)防患者由于精神因素導致冷刺激閾值下降的現(xiàn)象。醫(yī)護人員也要保暖意識，對老年患者的保暖給予升溫措施。增加覆蓋物，有研究指出，單層覆蓋物能有效降低散熱的30%[3]。整個手術(shù)過程中減少皮膚裸露面積，將患者上身覆蓋2層預(yù)熱到40 ℃的棉毯，不進行手術(shù)操作的部位用保暖性能優(yōu)良的被服或手術(shù)巾遮蓋，使其與周邊的冷空氣隔離，以減少散熱量。擺放患者體位過程中，為其穿戴保暖褲套。針對婦科腹腔鏡小截石位，雙下肢上舉高度應(yīng)＜20 cm。⑤護理人員的保暖意識：手術(shù)室巡回護士加強對患者體溫的監(jiān)測，確保低體溫癥狀發(fā)現(xiàn)與處理的時效性。在患者進出手術(shù)室期間予以嚴密包裹，與外部環(huán)境隔離。

1.3 觀察指標：①記錄兩組患者在麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、術(shù)中30 min（T2）與術(shù)后30 min（T3）min的體溫變化、血糖與血乳酸水平情況。血糖、乳酸指標采用血GEM premier 3000血氣分析儀進行分析。②記錄兩組患者低體溫、寒戰(zhàn)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法：本實驗使用SPSS22.0軟件包，計量資料使用t值計算，組內(nèi)差異采用兩兩比較法，計數(shù)資料χ2進行檢驗。當P＜0.05時，提示差異有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點體溫變化情況比較：T0時兩組患者體溫差異不顯著（P＞0.05）；B組給予麻醉后到術(shù)后30 min體溫降低不顯著，各時間點比較差異不顯著（P＞0.05）；A組患者接受麻醉后體溫有降低趨勢，T1、T2與T3n時的體溫和T0相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），麻醉后B組各時間點溫度均高于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點提問變化情況比較（±s，℃）

表1 兩組患者不同時間點提問變化情況比較（±s，℃）

2.2 血氣分析情況比較：麻醉前兩組患者血糖與血乳酸水平差異不顯著（P＞0.05），但T2與T3時，A組血糖與血乳酸水平較高于B組（P＜0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：圍術(shù)期B組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為4.44%（2/45）、0，均低于A組22.86%（8/35）、14.29%（5/35），組間數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者不同時間點血氣分析情況比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者不同時間點血氣分析情況比較（±s，mmol/L）

3 討論

正常情況下機體通過神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)能將體溫維持在36～37.4 ℃，但在麻醉、低溫環(huán)境、過多暴露、手術(shù)室溫度、氣體等多種因素的作用下，會造成50～70%的手術(shù)患者在圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫癥狀[3]。圍術(shù)期低體溫可誘發(fā)機體紅細胞形態(tài)發(fā)生改變，正常凝血功能受影響；促使血小板和各種凝血因子計數(shù)減少，功能降低，此時凝血物質(zhì)的生物活性也有相應(yīng)減弱，機體凝血功能必然受到抑制，出血時間可延長5～7倍；低體溫可增加術(shù)中與術(shù)后的滲血量與腹腔引流量；還可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如降低患者對手術(shù)切口感染的抵御能力、誘發(fā)寒戰(zhàn)、致使機體耗氧量增加、心肌細胞血供不足及血流動力學改變等[5]。國內(nèi)還有文獻指出，創(chuàng)傷后造成的低體溫和患者術(shù)后的生存率間存在相關(guān)性，低體溫患者和正常體溫患者相比較，病死率明顯增加[6]。乳酸是葡萄糖無氧代謝活動中形成的主要產(chǎn)物之一，機體細胞進行無氧呼吸過程中丙酮酸會在乳酸脫氫酶的作用下生成乳酸，正常人體的血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L，血乳酸是評估機體氧代謝水平的關(guān)鍵指標之一[7]。當血乳酸水平上升時，提示患者機體在低灌注狀態(tài)下無氧呼吸率的上升。細胞組織低灌注狀態(tài)下，當Lac的生成速率大于其在肝腎代謝速率時，患者的血乳酸指標上升。故此，乳酸作為一種無氧代謝產(chǎn)物，為機體缺氧的主要標識之一，可以被作為評價患者圍術(shù)期病情與預(yù)后的重要指標[8]。

在本次研究中，A組患者接受圍術(shù)期常規(guī)護理，B組在A組護理模式基礎(chǔ)上聯(lián)合循證護理干預(yù)，結(jié)果表明B組患者圍術(shù)期體溫相對穩(wěn)定、血糖與血乳酸水平波動較小、低體溫與寒戰(zhàn)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，余國內(nèi)部分研究結(jié)果相似[9-10]。由此可見，循證護理在外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用，有助于強化患者體溫的相對平穩(wěn)性，減少血糖與血乳酸的增加幅度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進患者術(shù)中生理功能與預(yù)后的有效改善。