早期胃癌內(nèi)鏡下完全性切除的影響因素

劉青山 李 磊 徐文靜 王慶才 劉煥星

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

早期胃癌內(nèi)鏡下完全性切除的影響因素

劉青山1李 磊2徐文靜1王慶才2劉煥星2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

目的 探討早期胃癌內(nèi)鏡下完全性切除的影響因素，為提高早期胃癌的完全性切除率提供建議。方法 選取2015年1月—2016年12月在泰安市中心醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡治療的早期胃癌患者，根據(jù)患者年齡、性別及病灶大小、位置、內(nèi)鏡下形態(tài)、是否伴有潰瘍、病理學(xué)類型、浸潤深度8個因素進行對照分析，并對普通白光內(nèi)鏡和窄帶成像放大內(nèi)鏡對邊界評估進行對照分析，探討早期胃癌內(nèi)鏡下完全性切除的影響因素。結(jié)果 入組病例112例，完全性切除率92.9%，非完全性切除患者8例，側(cè)緣陽性6例，包含4例因非整塊切除無法評價患者，基底部陽性2例，1例追加手術(shù)，1例年齡偏大，合并其他基礎(chǔ)疾病，家屬放棄外科治療，繼續(xù)內(nèi)鏡隨訪。病灶gt;3.0 cm組完全切除率顯著低于≤3.0 cm組(Plt;0.05)；伴潰瘍組完全切除率顯著低于無潰瘍組(Plt;0.05)；未分化性癌7例，完全性切除率顯著低于分化型癌(Plt;0.05)；黏膜下淺層浸潤癌完全性切除率低于黏膜內(nèi)癌(Plt;0.05)。通過對可疑病灶進行白光內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡(ME-NBI)進行內(nèi)鏡精查發(fā)現(xiàn)，對于病灶邊界的評估，ME-NBI的評估準(zhǔn)確率顯著高于白光內(nèi)鏡(Plt;0.05)。結(jié)論 早期胃癌病灶直徑≥3.0 cm、伴有潰瘍、未分化型、黏膜下層浸潤均為早期胃癌完全性切除的影響因素。白光胃鏡聯(lián)合窄帶放大內(nèi)鏡，可以有效的降低邊界低估率。

早期胃癌；內(nèi)鏡切除術(shù)；完全性切除；影響因素

胃癌為全球高發(fā)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的健康。我國胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率居第三位[1]。胃癌的預(yù)后與治療的時機密切相關(guān)，進展期胃癌的5年存活率僅為20%，而早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡治療的5年生存率高達90%[2],病灶的完全性切除為良好預(yù)后的關(guān)鍵。本研究通過對早期胃癌完全性切除的影響因素進行研究，為提高完全性切除率提供建議。

1 資料與方法

1.1研究對象

收集2015年1月—2016年12月在泰安市中心醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡治療的早期胃癌患者(含高級別上皮內(nèi)瘤變)，以《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年，長沙)》所提出的我國早期胃癌公認的內(nèi)鏡切除適應(yīng)癥為入組標(biāo)準(zhǔn)，共納入病例112例。

1.2內(nèi)鏡特征分析

根據(jù)2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新[3-4]。淺表型胃癌(Type 0)分為隆起型病變(0-I)、平坦型病變(0-II)、凹陷型病變(0-III)。病灶位置分為胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇四組。以內(nèi)鏡觀察病灶表面是否伴有潰瘍，分兩組分析。所有病灶首先行普通白光內(nèi)鏡觀察，對邊界判斷模糊病灶進行窄帶成像放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI)觀察，確定病灶邊界。

1.3病理評價

根據(jù)WHO分型方案[5]。分化型細胞癌包括：高級別上皮內(nèi)瘤變，高、中分化腺癌，乳頭狀癌；未分化癌包括：低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液細胞癌及未分化癌。侵潤深度分為黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma, MC)和黏膜下癌(SM-carcinoma, SMC)，其中SMC僅納入黏膜下浸潤深度小于500 μm病灶，超過500 μm均建議補充手術(shù)治療。病灶大小為切除病灶的最大直徑，以≤1 cm，gt;1.0～2.0 cm，gt;2.0～3.0 cm，gt;3 cm分為四組。水平切緣陽性：病灶病理切片側(cè)緣可見腫瘤細胞殘留，或因燒灼以及分塊切除后不能完全重建而無法評價。垂直切緣陽性：病灶病理切邊基底部可見腫瘤細胞殘留，或因燒灼而無法評價。整塊切除：一次性完整大塊切除，或必須多塊切除時，分塊切除的標(biāo)本可完整拼合成一塊。完全性切除：病灶病理切片水平切緣及垂直切緣均未見腫瘤細胞殘留。

1.4臨床資料評價

對入組病理按照男、女性別分為兩組，年齡分組分為≤60歲組，gt;60歲組。對所有患者進行隨訪，按照術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月各復(fù)查胃鏡1次以及以后每年復(fù)查胃鏡1次。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1入組病例總體特點

共入組病例112例，均為單發(fā)病例，其中105例行ESD切除，占93.8%，7例行EMR切除，約占6.2%，其中整塊切除108塊，整塊切除率96.4%，完全性切除104例，完全性切除率92.9%，非完全性切除患者8例，側(cè)緣陽性6例，包含4例因非整塊切除無法評價患者，基底部陽性2例，1例追加手術(shù)，1例年齡偏大，合并其他基礎(chǔ)疾病，家屬放棄外科治療，繼續(xù)內(nèi)鏡隨訪。術(shù)后失訪或未按要求在我中心行胃鏡復(fù)查者5例，失訪率4.2%。

2.2完全性切除影響因素分析

將入組病例按照年齡、性別、病灶大小、病灶位置、病灶內(nèi)鏡下形態(tài)、是否伴有潰瘍、病理類型、浸潤深度進行單因素分析(表1)，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、病灶位置、病灶形態(tài)四因素對病灶的完全性切除無影響。病灶大小分組發(fā)現(xiàn)，≤1 cm，gt;1.0～2.0 cm，gt;2.0～3.0 cm三組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，而與gt;3 cm比較完全性切除率顯著增高(表2)，故對大小按照≤3 cm，gt;3 cm進行重新分組，病灶≤3 cm完全性切除率顯著高于gt;3cm (χ2=5.169,P=0.023)。病灶伴有潰瘍組完全性切除率顯著低于無潰瘍組(χ2=11.970,P=0.001)。未分化癌(均為術(shù)后病理診斷為未分化型癌，術(shù)前活檢高級別上皮內(nèi)瘤變5例，分化型癌2例)完全性切除低于分化型癌組(χ2=4.142,P=0.042)。黏膜下浸潤癌組完全性切除率低于黏膜內(nèi)癌組(χ2=8.649,P=0.003)。

2.3邊界評價

對112例病灶中有55例邊界難以判斷者進行了ME-NBI內(nèi)鏡觀察，普通白光內(nèi)鏡(95/112,84.8%)對邊界判斷的評估準(zhǔn)確率低于ME-NBI(52/55,94.5%)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.761,P=0.011)。

2.4隨訪結(jié)果

107例按時隨訪患者中，有3例復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后病理已證實殘留，患者因年齡大，合并其他基礎(chǔ)疾病未能行手術(shù)治療，2例為高級別上皮內(nèi)瘤變復(fù)發(fā)，均繼續(xù)行內(nèi)鏡觀察。

表1 早期胃癌內(nèi)鏡下完全性切除的單因素分析

表2 病灶大小分組

注：各組與gt;3 cm組相比，*Plt;0.001。

表3 邊界觀察

3 討 論

早期胃癌的治療分為外科手術(shù)治療和內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，已成為國內(nèi)外多項指南及共識所推薦的早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、病灶位置、內(nèi)鏡下形態(tài)均不影響早期胃癌的完全性切除，但有研究學(xué)者認為，病灶位于胃的上1/3可能為完全性切除影響因素[6-7]。與本研究結(jié)果不同可能與病灶位于胃的中上部，切除難度大有關(guān)，而隨著當(dāng)前內(nèi)鏡操作技術(shù)及內(nèi)鏡治療器械的不斷發(fā)展，熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以有效的保障完全性切除率，亦可能因為本研究入組病例中，胃底賁門組患者只有22例，對統(tǒng)計結(jié)果有影響所致。

病灶的大小與浸潤深度常常密切相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者郭美等[8]回顧37例早期胃癌內(nèi)鏡臨床病例分析發(fā)現(xiàn)，病灶的大小可能與浸潤深度呈正相關(guān)。國外學(xué)者S.Abe等[9]對853例早期胃癌進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，病灶≥3 cm時，黏膜下層浸潤癌顯著高于黏膜內(nèi)癌。國內(nèi)外研究證實，黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1%～3%，而黏膜下層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則上升至11%～20%[10-11]。可見腫瘤浸潤黏膜下層后，更容易引起局部脈管浸潤，造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腫瘤治療的失敗。Hoteya等[12]分析977處經(jīng)內(nèi)鏡治療的早期胃癌病灶，腫瘤局限于粘膜層、腫瘤浸潤至黏膜下層且深度lt;500 μm、腫瘤浸潤至黏膜下層且深度gt;500 μm的治愈性切除率分別是92.6%、63.8%、65%。本研究也證實，病灶gt;3 cm，黏膜下層浸潤為早期胃癌完全性切除的危險因素。

對于惡性腫瘤，不同的病理類型往往有不同的預(yù)后。本研究認為未分化型癌為早期胃癌完全性切除的影響因素。因未分化型早期胃癌在粘膜層存在不連續(xù)的分布，以及腫瘤組織不暴露于胃粘膜表層，從而難以判斷病灶的邊界及浸潤深度，易導(dǎo)致水平或者垂直切緣的陽性。同時分化程度低的惡性腫瘤更容易浸潤局部脈管，導(dǎo)致較早的出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示，未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達13.1%。Lee等[13]對經(jīng)外科手術(shù)治療的847例早期胃癌進行分析，發(fā)現(xiàn)低分化或未分化的內(nèi)膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于分化型黏膜內(nèi)癌。Bang等[14]對既往經(jīng)內(nèi)鏡治療的分化低的早期胃癌進行Meta分析，指出早期胃癌內(nèi)鏡治療術(shù)前、術(shù)后的病理差異可視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險之一。我院將未分化型癌不常規(guī)作為手術(shù)適應(yīng)癥，本研究中的未分化型癌均來自術(shù)后病理(術(shù)前活檢高級別上皮內(nèi)瘤變5例，分化型癌2例)。故建議術(shù)前病理為未分化型癌的早期胃癌，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，術(shù)后病理為未分化型癌，需密切內(nèi)鏡隨訪，必要時追加外科手術(shù)。

病灶合并有潰瘍，常有深層次浸潤或粘連的風(fēng)險，造成病灶抬舉不良，增加內(nèi)鏡切除難度，造成垂直切緣或水平切緣的陽性。本研究中病灶合并潰瘍?yōu)橛绊懲耆郧谐奈ｋU因素之一。潰瘍粘連常由兩種原因所致：①病灶本身浸潤；②術(shù)前活檢、病灶間質(zhì)反應(yīng)等產(chǎn)生炎癥纖維化。對于病灶本身浸潤所致的抬舉不良，出現(xiàn)垂直切緣陽性的概率較高，應(yīng)列為內(nèi)鏡切除的禁忌癥。對于炎癥纖維化所致的抬舉不良，在實際操作中盡可能貼近固有肌層剝離，多次進行黏膜下注射等方法，可增加完全切除率。

對病灶邊界的準(zhǔn)確判斷，是早期胃癌內(nèi)鏡下完全性切除的關(guān)鍵。普通白光內(nèi)鏡若見到清晰的邊界，不規(guī)則的顏色或表面結(jié)構(gòu)對于早期胃癌起到重要的提示作用，對病灶邊界及表面結(jié)構(gòu)判斷不清時，可借助于ME-NBI對病灶的性質(zhì)加以判斷。YAO提出的VS標(biāo)準(zhǔn)和邊界線定義，有效的提高了對早期胃癌邊界、性質(zhì)的判斷力。但是ME-NBI對于未分化性癌邊界的判斷尚有不足，主要因未分化癌多無萎縮、腸化背景，表皮細胞常常為非癌細胞構(gòu)成，故常無清晰的邊界線。本研究中ME-NBI邊界低估的3例病灶中，有2例為未分化癌。但總體ME-NBI的邊界低估率顯著低于普通白光內(nèi)鏡，確定邊界方面建議白光內(nèi)鏡聯(lián)合ME-NBI，并行靶向活檢，避免因邊界低估而造成的水平切緣陽性。

綜上所述，早期胃癌病灶直徑gt;3 cm、伴有潰瘍、未分化型、黏膜下浸潤為內(nèi)鏡下完全性切除的影響因素，應(yīng)嚴(yán)格把握內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥。普通白光內(nèi)鏡聯(lián)合ME-NBI可有效降低邊界的低估率。本研究局限于切除病灶的病理診斷側(cè)緣陽性或垂直緣陽性，尚不能對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行有效的評價。所以，早期胃癌內(nèi)鏡治療后的患者應(yīng)嚴(yán)格內(nèi)鏡隨訪，以最終達到治愈性切除。

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Clinical analysis of influencing factors of endoscopic complete resection early gastric cancer

LIU Qing-shan1LI Lei2XU Wen-jing1WANG Qing-cai2LIU Huan-xing2

(1.Taishan Medical University，Taian 271016，China；2.Taian City Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To analyze risk factors of endoscopic complete resection for early gastric cancer, and to increase the likelihood of endoscopic complete resection rate of early gastric cancer. Methods:During Jan. 2015 to Dec. 2016, data of endoscopic resection of early gastric cancer (including the high-grade intraepithelial neoplasia) were collected. The eight factors including age, gender, lesion size, lesion location, lesion type of morphology, with ulceration, pathological type, depth of invasion, and the accuracy of white-light endoscopy and ME-NBI in the diagnosis of lesion boundary were analyzed in the association with the complete resection. Results:From the 112 cases of early gastric cancer included, complete resection rate was 92.9%, eight cases of incomplete resection, 6 cases of lateral margin positive, 4 cases of no en bloc resection which were unable to evaluate, 2 cases with positive base, 1 case of additional surgery, 1 older case, together with other basic diseases, family members giving up surgery, and follow-up endoscopy continued. The total shear rate of gt; 3cm group was significantly lower than that of 3cm group (Plt;0.05). The complete resection rate of the ulcer group was significantly lower than that of the non-ulcer group (Plt;0.05). The complete resection rate of poorly differentiated carcinoma group was significantly lower than that of the differentiated carcinoma group (Plt;0.05). The SM-carcinoma complete resection rate was lower than M-carcinoma (Plt;0.05). ME-NBI was better than white light endoscopy for the lesion boundary(Plt;0.05). Conclusion:Lesions in diameter more than 3.0cm, with ulceration, poorly differentiated carcinoma and SM-carcinoma were the risk factors in compete resection for early gastric cancer.

early gastric cancer;endoscopic resection;complete excision;influencing factor

R735

A

1004-7115(2017)11-1201-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.11.001

劉青山(1984—)，碩士研究生，研究方向：老年醫(yī)學(xué)專業(yè)消化方向。

劉煥星，E-mail：Jnyxy321371@163.com。

2017-09-12)