第六版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中醫(yī)藥診療部分較第五版改動探討＊

蔣鵬飛，劉 培，李書楠，彭 俊，彭清華＊＊

（1.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 長沙 410007）

2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）已經將新型冠狀病毒肺炎正式命名為2019冠狀病毒?。–orona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]，截至2020年3月1日24時，全國累計確診病例已達80026例，累計治愈44462例，治愈率為55.56%[2]。COVID-19傳染性極強，至今無特效藥。全國不同地區(qū)治愈率差異較大，可能與醫(yī)療水平、確診病例數(shù)等因素有關，也可能與中醫(yī)藥的參與度、中醫(yī)藥防治COVID-19所用處方相關。全國大部分地區(qū)采用了國家衛(wèi)生健康委員會公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（以下簡稱《方案》）防治COVID-19，隨著對COVID-19致病特點、臨床表現(xiàn)等認識的不斷加深，《方案》也在不斷變化。國家衛(wèi)生健康委員會在2019年2月19日公布了第六版《方案》[3]，與第五版《方案》相比，中醫(yī)藥診療部分改動較大，本研究對其中醫(yī)診斷、中醫(yī)證候表現(xiàn)、中醫(yī)藥治療等方面的改動部分進行了探討，以期望有助于臨床醫(yī)師對第六版《方案》的理解。

1 中醫(yī)對COVID-19的認識

鑒于COVID-19強傳染性、強致病性，國家中醫(yī)藥管理局在第四版《方案》中將其歸為中醫(yī)學“疫病”范疇[4]，早在《黃帝內經·素問》中就有對“疫病”的記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄吨夂髠浼狈健分薪榻B了疫病的病因為“歲中有癘氣，兼夾鬼毒相注?！逼湔J為疫病乃外感乖戾之氣而得。吳又可在《瘟疫論》中明確提出瘟疫的病因是感受雜氣，并認為雜氣從口鼻而入，始客于膜原，邪潰則有九種傳變，大凡不出表里之間。COVID-19屬性為“濕毒之邪”[5]，濕邪有重著、黏滯、趨下的特點，COVID-19病位雖然在肺，但可傷及全身，甚至逆?zhèn)餍陌?，引起急癥、重癥，故以“濕毒疫”命名本病[6]。濕毒為病有多種表現(xiàn)，在上則蒙蔽清竅，可見耳蒙、目眵多、頭目不清利等癥狀；壅滯上焦氣機可出現(xiàn)胸悶、呼吸不利，有痰或無痰，伴隨心煩、心悸等；滯于中焦可見胸脘痞滿、腹脹、便溏或滯下等癥；蘊下焦則小便不利、下肢腫脹甚則潰爛等[7]。其基本病機為疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻、升降失常、元氣虛衰，病位主要在肺，其次在衛(wèi)表、脾胃[8]。

表1 第五版《方案》各期用藥情況表

2 第五版《方案》中醫(yī)藥診療部分

2.1 分期結合辨證論治的中醫(yī)治療特點

第五版《方案》中醫(yī)藥診療部分將COVID-19分為醫(yī)學觀察期與臨床治療期[9]。醫(yī)學觀察期可有兩種表現(xiàn)，乏力伴腸胃不適或乏力伴發(fā)熱，推薦中成藥見表1。臨床治療期又分為初期、中期、重癥期和恢復期。初期以寒濕郁肺證為主，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質淡或淡紅，苔白膩，脈濡。中期以疫毒閉肺證為主，表現(xiàn)為身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘，胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。重癥期以內閉外脫證為主，表現(xiàn)為呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。恢復期以肺脾氣虛證為主，表現(xiàn)為氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。各期推薦處方見表1。

2.2 中成藥的使用

醫(yī)學觀察期主要推薦中成藥；在中期疫毒閉肺證中，推薦了中成藥喜炎平注射液、血必凈注射液；在重癥期內閉外脫證中，推薦了血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中藥提取而成，有化瘀解毒的功效，血必凈在社區(qū)獲得性肺炎重癥患者的治療中取得較好療效[10]，2020年1月21日，鐘南山院士作為研究負責人，已對“血必凈注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的前瞻性隊列研究”進行緊急立項，截至2月13日，共有28家醫(yī)院通過倫理審核，累計60例病例（重型50例，危重型10例）入組[11]。

連花清瘟顆粒適用于醫(yī)學觀察期乏力伴發(fā)熱的病人。101例疑似病例分為治療組與對照組，治療組63例予以常規(guī)治療（包括營養(yǎng)支持、抗病毒治療等）聯(lián)合連花清瘟顆粒治療，對照組38例予以常規(guī)治療。治療10天后，與對照組比較，治療組發(fā)熱、咳嗽、乏力癥狀消失率分別為86.7%、55.6%、82.5%，均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組氣促和濕啰音體征消失率均明顯高于對照組（P＜0.05）[12]。武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院應用連花清瘟顆粒聯(lián)合常規(guī)療法（包括營養(yǎng)支持、抗病毒治療、抗菌治療等）治療54例COVID-19患者，治療3天后，發(fā)熱、乏力、咳嗽癥狀消失率分別為47.5%、35.1%、20.0%；治療5天后，發(fā)熱、乏力、咳嗽癥狀消失率分別為62.5%、59.5%、50.0%；治療7天后，發(fā)熱、乏力、咳嗽癥狀消失率分別為80.0%、75.7%、76.7%；治療7天后，胸悶、呼吸困難、濕性啰音消失率分別為84.6%、100%、89.5%；有效率為81.6%，臨床應用安全性良好[13]。

3 第六版《方案》中醫(yī)藥診療部分

3.1 分型結合辨證論治的中醫(yī)治療特點

第六版《方案》中醫(yī)藥診療部分將COVID-19分為醫(yī)學觀察期與臨床治療期（確診病例），醫(yī)學觀察期有兩種表現(xiàn)，乏力伴腸胃不適者或乏力伴發(fā)熱，推薦中成藥見表2。臨床治療期（確診病例）推薦了清肺排毒湯，適用范圍較廣，輕型、普通型和重型患者均可使用，在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

表2 第六版方案各型用藥情況表

臨床治療期（確診病例）分為輕型、普通型、重型、危重型與恢復期。輕型分為寒濕郁肺證與濕熱蘊肺證。寒濕郁肺證表現(xiàn)為發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽，舌質淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑；濕熱蘊肺證表現(xiàn)為低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。普通型分為濕毒郁肺證與寒濕阻肺證。濕毒郁肺證表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢，舌質暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑；寒濕阻肺證表現(xiàn)為低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。重型分為疫毒閉肺證與氣營兩燔證。疫毒閉肺證表現(xiàn)為發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；氣營兩燔證表現(xiàn)為大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯普，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。危重型（內閉外脫證）表現(xiàn)為呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根?；謴推诜譃榉纹馓撟C與氣陰兩虛證。肺脾氣虛證表現(xiàn)為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩；氣陰兩虛證表現(xiàn)為乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津，脈細或虛無力。各型推薦處方見表2。

3.2 中成藥的使用

重型推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。危重型（內閉外脫證）推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

3.3 單方推薦

2019年2月6日，國家衛(wèi)健委推薦在中西醫(yī)結合救治COVID-19中使用“清肺排毒湯”，在第六版《方案》中將清肺排毒湯作為輕型、普通型、重型甚至危重型患者的推薦用藥。此方來源于《傷寒論》多種方劑組合，王永炎[14]院士認為，《傷寒論》就是主要為救治寒濕疫而著，清肺排毒湯包含《傷寒論》中的麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等[15-16]，性味平和，是張仲景經方的融合創(chuàng)新運用，具有宣透表邪，助邪外出的功用。黃煌[17]教授認為，COVID-19應以小柴胡湯為基本方加減變化使用，清肺排毒湯中即有小柴胡湯與經方的組合使用。

表3 兩版方案臨床治療期中醫(yī)診斷方式情況比較表

4 第六版《方案》中醫(yī)藥診療部分較第五版改動特點

4.1 中醫(yī)診斷方式改動

第六版《方案》對COVID-19醫(yī)學觀察期的臨床特點及診斷方式無改動，但對臨床治療期的病情分期及證型有較大的改動，由第五版中初期、中期、重癥期、恢復期改為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期，同時還增加了5種證型，見表3。

4.1.1 對第五版《方案》初期及證型的改動

第五版《方案》初期主要以寒濕郁肺證為主，多數(shù)北方省份也都以寒濕郁肺證作為COVID-19初期的主要證型，如山東省、遼寧省、寧夏回族自治區(qū)等。南方省份則多認為COVID-19的中醫(yī)病理因素為濕熱，如海南省地處南方，氣候較溫暖，COVID-19證候無明顯寒濕表現(xiàn)，反而較多的表現(xiàn)出濕熱、熱毒證候，因此海南省COVID-19診療方案輕癥中分為熱毒襲肺證，濕毒阻肺證；上海市的COVID-19診療方案中將臨床治療期分為濕毒郁肺型、熱毒閉肺型、內閉外脫型，認為濕熱是COVID-19的主要病理因素；廣東省的COVID-19中醫(yī)診療方案也認為濕、熱是COVID-19的主要病理因素，其早期主要病機為濕邪郁肺，樞機不利或邪熱壅肺，肺失宣降；福建省的COVID-19中醫(yī)診療方案認為COVID-19初期既可有寒濕郁肺，也可有濕熱壅肺；湖南省COVID-19中醫(yī)診療方案則認為COVID-19初期主要為溫邪犯肺。陜西省的COVID-19中醫(yī)診療方案中雖然也認為寒濕束肺是COVID-19的早期病機，但也有可能因寒濕束表，熱郁難發(fā)，引起熱盛津傷，因此提出寒濕束表，熱郁津傷的病機。云南省雖地處南方，但海拔較高，因此在其COVID-19中醫(yī)診療方案中也將寒濕郁肺證作為初期的主要證型，但補充了潛伏期2種證型：濕毒內蘊證、熱毒內伏證。由此可見，全國各地因氣候差異，COVID-19中醫(yī)病機不盡相同，各地COVID-19中醫(yī)診療方案存在著差異。

COVID-19發(fā)病在冬季，北方省份多寒冷，但南方仍有省份較溫暖，第六版《方案》的制定綜合了全國各地的具體情況，將第五版《方案》初期的寒濕郁肺證改為輕型的寒濕郁肺證與濕熱蘊肺證兩種證型，在COVID-19初期的病因病機上考慮更加全面。

4.1.2 對第五版《方案》中期及證型的改動

第五版《方案》中期以疫毒閉肺證為主，第六版《方案》將疫毒閉肺證歸為重型，并在重型與輕型之間增加了普通型，普通型又分為濕毒郁肺證與寒濕阻肺證，上海市COVID-19中醫(yī)診療方案中有濕毒郁肺證，推薦予以蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g治療，第六版《方案》中濕毒郁肺證推薦處方藥物與此不同，主要以麻杏石甘湯加芳香化濕藥物組成。此外，第六版《方案》普通型寒濕阻肺證與輕型寒濕郁證證名相似，在病機上稍有不同，寒濕阻肺證是肺氣機受阻，表現(xiàn)為干咳、少痰、便溏；寒濕郁證是因氣機郁滯，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、大便粘膩不爽，但兩證都有寒濕，都有氣機不暢，故在臨床上可能較難分辨。第六版《方案》除了將疫毒閉肺證歸為重型外，在重型中新增了氣營兩燔證，在各省中醫(yī)藥防治COVID-19方案均未提及此證，此證多出現(xiàn)在溫病中，是指溫熱病中氣分證與營分證表現(xiàn)同時存在，治療當清營解毒，透熱養(yǎng)陰，代表方為清營湯，第六版《方案》所推薦藥物也是在清營湯的基礎上加減化裁而成。

4.1.3 對第五版《方案》重癥期及證型的改動

第五版《方案》重癥期為內閉外脫證，第六版《方案》將重癥期改為危重型，證型仍是內閉外脫證，《湖南省第三版COVID-19診療方案》中將危重型分為內閉外脫證與陰竭陽脫證，第六版《方案》危重型（內閉外脫證）與《湖南省第三版COVID-19診療方案》危重型陰竭陽脫證所用藥物大致相同，究其原因，內閉外脫證與陰竭陽脫證有相似之處，都是臨床較為危重的證型，在癥狀表現(xiàn)上有時難以區(qū)分。《湖南省第三版COVID-19診療方案》在證候表現(xiàn)上闡述了內閉外脫證與陰竭陽脫證的區(qū)別，內閉外脫證表現(xiàn)為發(fā)熱神昏，煩躁，胸腹灼熱，手足逆冷，呼吸急促或需要輔助通氣，舌質紅絳，苔黃或燥，脈數(shù)或芤或促；陰竭陽脫證則表現(xiàn)為手足厥冷，出冷汗，體溫不升反降，精神萎靡或神識淡漠，舌紫或黯，脈微細。第六版《方案》中內閉外脫證的證候表現(xiàn)中兼有《湖南省第三版COVID-19診療方案》中內閉外脫證與陰竭陽脫證的證候表現(xiàn)，因此，在第六版《方案》中，內閉外脫證與湖南省方案中的內閉外脫證不能完全等同。

4.1.4 對第五版《方案》恢復期及證型的改動

第五版《方案》中恢復期僅有肺脾氣虛一種證型，在第六版《方案》中恢復期又增加了氣陰兩虛證，這與上海市COVID-19診療方案恢復期的證型一致。陜西省COVID-19診療方案將恢復期分為余熱未清證與氣陰兩虛證，四川省COVID-19診療方案將恢復期分為余邪未盡、氣陰兩虛證與肺腎氣虛、痰瘀互結證，北京市COVID-19診療方案也將氣陰兩虛證歸于恢復期。氣陰兩虛證是溫熱病后期的常見證型，溫熱病之后，邪去正衰，熱病耗氣傷陰，故氣陰兩虛，治療當以益氣養(yǎng)陰為主，第六版《方案》正是以此為治則，用《溫病條辨》中沙參麥冬湯合生脈湯加減治療。

4.2 中醫(yī)證候表現(xiàn)的改動

同是寒濕郁肺證，第五版《方案》與第六版《方案》在中醫(yī)證候表現(xiàn)上有些區(qū)別，第六版《方案》將惡寒發(fā)熱或無熱改為發(fā)熱，將胸悶改為胸緊憋氣，將或嘔惡改為惡心、嘔吐，將便溏改為大便粘膩不爽，將舌質淡或淡紅改為舌質淡胖齒痕或淡紅，將苔白膩改為苔白厚腐膩或白膩，將脈濡改為脈濡或滑，并刪除了干咳、咽干、脘痞等癥狀，保留了乏力的癥狀，補充了周身酸痛、咳嗽、咯痰、納呆等寒證癥狀。第六版《方案》中疫毒閉肺證的中醫(yī)證候表現(xiàn)也有一些改動，將身熱不退或往來寒熱改為發(fā)熱面紅，咳嗽痰少，或有黃痰明確為咳嗽、痰黃粘少，補充了或痰中帶血的臨床表現(xiàn)，苔黃膩或黃燥明確為苔黃膩，刪除了動則氣喘的臨床表現(xiàn)，其余如氣促、便秘等臨床表現(xiàn)未改動。內閉外脫證與肺脾氣虛證的證候表現(xiàn)未有改動。見表4。

表4 兩版方案中醫(yī)證候表現(xiàn)改動情況表

表5 兩版方案中醫(yī)治療藥物改動情況表

4.3 中醫(yī)治療藥物改動

第六版《方案》中除內閉外脫證推薦藥物無改動外，其余證型所推薦藥物均有改動，肺脾氣虛證推薦藥物增加了白術10 g、甘草6 g，增強了健脾益氣的功用，寒濕郁肺證與疫毒閉肺證推薦用藥改動較大，見表5。

4.3.1 清肺排毒湯

第六版《方案》中推薦了清肺排毒湯，網絡藥理學研究表明，清肺排毒湯多種成分能通過多個靶標對機體起到整體調控作用，其首要作用部位是肺、其次是脾，可通過調控與COVID-19發(fā)生發(fā)展密切相關的信號通路，起到平衡免疫、消除炎癥的作用，并且可以抑制病毒mRNA翻譯、抑制與病毒蛋白相互作用的蛋白而起到抗病毒作用[18]。

表6 兩版方案中成藥改動情況表

4.3.2 寒濕郁肺證推薦藥物改動

第六版《方案》中寒濕郁肺證推薦用藥也作了調整，刪除了陳皮，藿香、厚樸、羌活、生姜均由10 g調整為15 g，草果由6 g調整為煨草果9 g，檳榔由10 g調整為焦檳榔9 g，增加了生石膏15 g、杏仁9 g、葶藶子15 g、貫眾9 g、地龍15 g、徐長卿15 g、佩蘭9 g、云苓45 g、生白術30 g、焦三仙各9 g。與第五版《方案》相比，第六版《方案》中寒濕郁肺證推薦處方的變化是不僅增加了清肺利濕、健脾益氣、芳香化濕藥物的數(shù)量，在劑量上也有所增加，健脾益氣藥物增加的尤為明顯，《黃帝內經·靈樞》云：“人受氣于谷，谷之入胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”。氣有推動作用，唐容川在《血證論》中說：“氣行水亦行”。COVID-19是濕毒之邪作祟[5]，發(fā)病正值冬季，寒邪與濕邪相合，疾病初期證候表現(xiàn)為寒濕郁肺證，寒性凝滯，易阻礙氣機，氣不行水，則水濕泛濫。健脾益氣藥物的使用能補氣益氣，氣充足則氣機調暢，濕邪可更快地從表、從下而出。

4.3.3 疫毒閉肺證推薦藥物改動

第六版《方案》中疫毒閉肺證推薦處方清熱藥物用量減少，杏仁由10 g改為9 g，生石膏由30 g改為15 g，生大黃6 g改為5 g，化濕藥物用量增加，蒼術10 g改為15 g，草果6 g改為10 g，去除了炙麻黃、瓜蔞、桃仁、檳榔，增加了補氣、行氣藥物甘草3g、藿香10 g（后下）、厚樸10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生黃芪10 g、赤芍10 g。

4.4 推薦中成藥改動

第六版《方案》醫(yī)學觀察期推薦中成藥的改動較小，乏力伴發(fā)熱的推薦中成藥中刪除了防風通圣丸（顆粒）。第六版《方案》中添加了重型和危重型可使用中成藥數(shù)量，見表6。第六版《方案》還補充了重型和危重型中藥注射劑推薦用法及用藥指征，如病毒感染或合并輕度細菌感染推薦0.9%氯化鈉注射液250 ml加喜炎平注射液100 mg，每日兩次，或0.9%氯化鈉注射液250 ml加熱毒寧注射液20 ml，每日兩次，或0.9%氯化鈉注射液250 m1加痰熱清注射液40 ml，每日兩次；高熱伴意識障礙推薦0.9%氯化鈉注射液250 ml加醒腦靜注射液20 ml，每日兩次；全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭推薦0.9%氯化鈉注射液250 ml加血必凈注射液100 ml，每日兩次；免疫抑制推薦0.9%氯化鈉注射液250 ml加參麥注射液100 ml，每日兩次；休克推薦0.9%氯化鈉注射液250 ml加參附注射液100 ml，每日兩次。

5 小結

隨著中醫(yī)中藥在抗擊COVID-19疫情中的應用，中醫(yī)專家對COVID-19認識不斷加深，在臨床實際中不斷探索，第六版《方案》中醫(yī)藥診療部分較第五版《方案》有了較大的改動，如在證型上結合了各地區(qū)特點，證型明顯增多；寒濕郁肺證推薦用藥量增大、藥味量增加，說明COVID-19臨床治療難度可能較大；對疫毒閉肺證的病機認識更深刻，推薦用藥增加了補氣藥物。隨著中醫(yī)藥診療COVID-19方案的不斷完善，中醫(yī)抗擊COVID-19疫情定能貢獻更大的力量。溫病學的理論是古代醫(yī)家抗擊傳染病的寶貴經驗總結，第六版《方案》在遣方用藥及辨證中較第五版《方案》更多的運用了溫病學中的理論，如新增的氣營兩燔證、氣陰兩虛證等。2019年3月3日國家衛(wèi)建委公布了第七版《COVID-19診療方案》，其中醫(yī)藥診療部分較第六版未有改動，說明目前中醫(yī)對COVID-19的認識愈發(fā)趨于完善。

本研究對第六版《COVID-19診療方案》中醫(yī)診斷、中醫(yī)證候表現(xiàn)、中醫(yī)治療等部分進行了分析，尚不全面，某些遣方用藥的中醫(yī)醫(yī)理挖掘不深，希望有更多的學者對第六版《COVID-19診療方案》中醫(yī)藥診療部分進行分析，以助臨床醫(yī)者更深刻的理解、運用，為 抗擊COVID-19疫情貢獻力量。