2018年～2019門診降壓藥物使用情況的分析

（江門市人民醫(yī)院，廣東 江門 529000）

高血壓是臨床上常見的慢性疾病，是多種心腦血管疾病的重要病因及危險(xiǎn)因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等并發(fā)癥致殘、致死率高，嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源[1]。高血壓病又稱原發(fā)性高血壓，其治療方式主要通過讓患者接受降壓藥物治療，保持血壓長期穩(wěn)定，保護(hù)靶器官，延緩病情進(jìn)展[2]。而目前臨床上降壓藥物種類多，聯(lián)用組合復(fù)雜，因此有必要對(duì)降壓藥物使用情況進(jìn)行研究分析，為患者的臨床治療提供合理的用藥基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取2018年1月到2019年6月我院5522張門診降壓藥物處方，對(duì)用藥情況包括藥品名稱、規(guī)格、用量。聯(lián)用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中銷售量與銷售金額以我院醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)為原始資料。

1.2 降壓藥物的分類：參考2018年版《中國高血壓防治指南》對(duì)我院降壓藥物進(jìn)行分類，包括鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿劑（Diuretics）、β-受體阻滯劑（β-blocker）和α-受體阻滯劑（α-blocker）六類，以及單片復(fù)方制劑（single-pill combination，SPC）[3]。

1.3 限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）值的確定：本文的DDD值取自WHO 2019版解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類/限定日劑量系統(tǒng)（ATC/DDD system）及《新編藥物學(xué)》（第18版），部分未收載藥品的DDD值參考藥品說明書和WHO 2019版ATC分類及DDD設(shè)定指南而定。

1.4 用藥頻率（Defined Daily Doses，DDDs）及日均費(fèi)用（daily dose cost，DDC）的計(jì)算：DDDs=某藥品的總用量/該藥的DDD值；DDC=某藥品的銷售總金額/該藥的DDDs（因每次入庫金額不同，故采取前述公式取平均DDC值）。

1.5 分析方法：采用排序分析法，分析降壓藥物的藥物聯(lián)合應(yīng)用情況、用藥頻率、日均費(fèi)用以及銷售金額等。

2 結(jié)果

2.1 各類降壓藥物的處方情況：各類降壓藥物的處方出現(xiàn)頻率最高的為CCB 35.14%，其次是ARB 21.35%，β-受體阻滯劑18.63%，利尿藥11.62%，ACEI 2.01%，α-受體阻滯劑0.54%。另外SPC出現(xiàn)頻率為10.71%，其中A+C方案 (ACEI/ARB+CCB)為5.45%，A+D方案（ACEI/ARB+Diuretics) 為5.26%。見表1。

表1 各類降壓藥物的處方情況

聯(lián)用情況出現(xiàn)頻率最高的為二聯(lián)用藥34.66%，其次分別是三聯(lián)30.68%、單藥20.72%、四聯(lián)12.35%、五聯(lián)1.59%。見表2。

2.2 各類降壓藥物的使用情況：各類降壓藥中DDDs及銷售金額占比最高的為CCB，其次是ARB。DDDs較高的藥物為苯磺酸左旋氨氯地平片、氯沙坦鉀片、苯磺酸氨氯地平片等。見表3、表4。

3 分析與討論

表2 各類降壓藥物聯(lián)用情況

表3 各類降壓藥的DDDs、銷售金額占比（%）

3.1 鈣通道阻滯使用情況分析：我院口服降壓藥物共有6大類34個(gè)品規(guī)，CCB共有11個(gè)品規(guī)，均為二氫吡啶類。其中CCB在所有降壓藥中DDDs最高，為51.23%，銷售金額占降壓藥總銷售金額的40.22%，當(dāng)中以苯磺酸左旋氨氯地平（5 mg）DDDs最高，同時(shí)DDC在CCB中較低。

表4 DDDs前10的降壓藥使用情況

CCB通過減少血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子含量，達(dá)到擴(kuò)張血管，降低血壓的作用，其降壓作用溫和，對(duì)患者的心血管有重要的保護(hù)作用，對(duì)于降低患者的腦卒中發(fā)生率也有明顯的效果，對(duì)糖脂代謝無明顯不良影響，沒有絕對(duì)禁忌證，可與其他4類藥聯(lián)合，因此CCB成為臨床使用最廣的一線降壓藥，尤其適用于老年單純收縮期高血壓及終末期腎病患者[4]。在CCB中，長效藥物苯磺酸（左旋）氨氯地平片以及緩釋制劑非洛地平緩釋片，因其每天服藥一次，患者依從性好，降壓效果顯著，能讓血藥濃度保持平穩(wěn)，降低血壓波動(dòng)，不良反應(yīng)小，長期服用無耐受性，所以DDDs排序靠前。

3.2 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑使用情況分析：ACEI和ARB均屬于RAAS阻滯劑。RAAS阻滯劑對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，其降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。特別適用于慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿患者[5]。與ARB相比，ACEI不僅抑制血管緊張素的合成，同時(shí)抑制緩激肽的降解，起到雙通道降壓作用[6]。合并有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎病、腦卒中等高血壓患者，首選ACEI治療[7]。由于我院ACEI僅有三個(gè)品種，且長效的品種均為進(jìn)口藥品，DDC較高，導(dǎo)致更多的醫(yī)師選擇處方DDC稍低的國產(chǎn)氯沙坦鉀片，其DDDs排在靠前的位置。

3.3 β-受體阻滯劑使用情況分析：β-受體阻滯劑處方出現(xiàn)頻率較高，為18.63%，DDDs最高的是緩釋劑型選擇性β1-受體拮抗劑琥珀酸美托洛爾緩釋片。β-受體阻滯劑對(duì)年輕高血壓患者、腎素活性偏高者療效較好，尤其適用于合并快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者[8]。其優(yōu)點(diǎn)為不易引起直立性低血壓，但其降壓強(qiáng)度有限，需與其他藥物合用。長期大量使用易引起膽固醇、三酰甘油水平升高。停藥需緩慢減量進(jìn)行，以免引起撤藥綜合征。

3.4 利尿藥使用情況分析：控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，在我院，常用的噻嗪類利尿劑為氫氯噻嗪和吲噠帕胺。PATS研究證實(shí)吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。利尿藥的利尿強(qiáng)度與劑量成正相關(guān)，降壓強(qiáng)度隨劑量增加到達(dá)平臺(tái)期后，繼續(xù)增加劑量不但不增加降壓作用，反而引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此臨床很少單用大劑量利尿藥降壓，常作聯(lián)合用藥。

3.5 聯(lián)合用藥使用情況分析：血壓≥160/100 mm Hg或高于目標(biāo)血壓20/10 mm Hg的高危人群，大部分患者初始治療需要用兩種降壓藥物。如果血壓超過140/90 mm Hg，可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要3 種甚至4 種以上降壓藥物[10]，我院有5種降壓藥聯(lián)用的情況，大部分為合并多種疾病治療所需，但仍有小部分欠妥，須引起重視。

SPC組成目前多以RAAS抑制劑為主體，聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿藥，即 A+C方案和A+D方案。嚴(yán)重高血壓患者或老年患者，通常合并多種疾病，治療中不僅需服用兩種以上的降壓藥，還需服用其他藥物。每種藥物劑量、用藥時(shí)間各不相同，容易出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服現(xiàn)象。SPC使用方便，每日服藥一次，可顯著改善患者的依從性，從而使得患者能夠長期甚至終身堅(jiān)持服藥。SPC將兩種作用機(jī)制不同的藥物放在一起，不但有協(xié)同降壓作用，還可以相互抵消或減少各自的不良反應(yīng)。如纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ），因纈沙坦能均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，故不但可增加降壓效果，還能拮抗氨氯地平所導(dǎo)致的反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快等不良反應(yīng)；厄貝沙坦氫氯噻嗪片，厄貝沙坦具有抗 RAAS和略升高血鉀的作用，氫氯噻嗪有輕度激活RAAS及引起低血鉀，彼此的不良反應(yīng)可相互抵消。2009年12月發(fā)表的一篇Meta分析[9-10]也證實(shí)了SPC不僅顯著提高治療依從性，并可減少不良事件和增強(qiáng)降壓療效。然而SPC調(diào)量相對(duì)困難，難以實(shí)施個(gè)體化治療，僅適用于病情穩(wěn)定的患者，且DDC普遍較高，故我院在用的幾個(gè)SPC的DDDs排名均相對(duì)靠后。

總而言之，我院在對(duì)高血壓患者的藥物治療中，門診降壓藥物比較齊全，同時(shí)在治療過程中根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適合其病情的藥，因此整體的用藥合理性比較高，對(duì)患者的治療效果和安全性均有重要積極意義。