某院藥品不良反應(yīng)的原因分析和對(duì)策研究

王雷

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，錦州 121000）

藥品不良反應(yīng) （adverse drug reaction，ADR） 是指合格藥品在正常用法與用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)[1]。近些年來(lái)，隨著藥品種類(lèi)、劑型、聯(lián)合用藥的不斷增加，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生也越來(lái)越多。這不僅對(duì)人體造成嚴(yán)重的傷害，甚至還有可能危及 生命。

近年某院不斷采取措施改進(jìn)ADR 監(jiān)測(cè)工作，ADR報(bào)告數(shù)量明顯提高。文中選擇某院2016—2018 年的藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行系統(tǒng)分析、結(jié)果總結(jié)并進(jìn)行對(duì)策 探討。

1 資料

通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢索并下載某院2016—2018 年上報(bào)國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)中心并通過(guò)該中心審核而被接收的報(bào)告。

2 方法

對(duì) ADR 報(bào)告中患者的性別、年齡、ADR 分級(jí)、ADR 發(fā)生時(shí)間、引發(fā) ADR 的給藥途徑、藥品種類(lèi)、累及損害器官/系統(tǒng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 ADR 報(bào)告級(jí)別及轉(zhuǎn)歸

330 例ADR 報(bào)告中，一般的ADR 246 例，新的、一般的ADR 38 例，新的、嚴(yán)重的ADR 9 例，已知、嚴(yán)重的ADR 37 例。其中，好轉(zhuǎn)121 例，痊愈196 例，未好轉(zhuǎn)8 例，不詳5 例，未出現(xiàn)死亡病例。

3.2 發(fā)生ADR 患者的性別、年齡分布

報(bào)告中男性166 例，女性164 例，性別比為1.01 ∶1；患者年齡區(qū)間為1～95 歲，平均年齡為55 歲。其中60 歲以上的老年患者168 例，ADR 發(fā)生率最高 （50.90%）。

3.3 引發(fā)ADR 的藥品劑型分布

ADR 報(bào)告涉及的藥品劑型一共8 種，包括注射液、片劑、軟膠囊、顆粒劑、粉針劑、膠囊、緩釋片、緩釋膠囊。其中注射液占比達(dá)到249 例（75.45%）、粉針劑61 例（18.48%）、其他劑型20 例 （6.06%）。

3.4 與ADR 有關(guān)的藥品種類(lèi)分布

引發(fā)ADR 的藥物種類(lèi)中，抗腫瘤藥ADR 例數(shù)居首位（115 例），抗感染藥物ADR 例數(shù)居第二位（98例），中藥注射劑ADR 例數(shù)居第三位（51 例），見(jiàn) 表1。

表1 引發(fā)ADR 的藥品種類(lèi)及例數(shù)

3.5 引發(fā)ADR 的給藥途徑

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，不同給藥途徑，其不良反應(yīng)率也會(huì)不同。其中靜脈滴注、口服給藥的ADR 發(fā)生率分別為93.94%、6.06%。靜脈滴注的ADR 發(fā)生率明顯 更高。

3.6 ADR 的臨床表現(xiàn)

報(bào)告顯示皮膚及其附件的損害最多，共136 例。其次為血液系統(tǒng)損害，共64 例。見(jiàn)表2。

表2 ADR 累及器官和/或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

4 討論

4.1 ADR 與患者性別、年齡的關(guān)系

分析結(jié)果顯示，發(fā)生ADR 的男性患者比例高于女性患者，與同期國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)報(bào)告中女性患者所占比例略高于男性的結(jié)果不一致[2-4]。這與來(lái)某院就診的男性患者較多有關(guān)。

其次，60 歲以上患者為ADR 高發(fā)人群，這與醫(yī)院所在地區(qū)人口老齡化程度有關(guān)。而且研究發(fā)現(xiàn)，ADR 發(fā)生率與年齡呈一定的正相關(guān)性。這主要是由老齡患者宿疾較多，合并用藥較多引起的。且老齡患者肝、腎功能減退，肝藥酶的活性降低，易致藥物蓄積引起中毒等癥狀[5]。老齡患者是ADR 發(fā)生的高危人群，我們應(yīng)將老年人作為重要的監(jiān)測(cè)研究對(duì)象，結(jié)合臨床制定個(gè)體化用藥方案，進(jìn)而減少藥物相關(guān)不良 反應(yīng)。

4.2 ADR 與藥品種類(lèi)分布的關(guān)系

某院引發(fā)ADR 例數(shù)最高的藥物種類(lèi)是抗腫瘤藥物。其中多西他賽注射液發(fā)生ADR 的例數(shù)最多。其次為紫杉醇注射液和注射用環(huán)磷酰胺。臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、惡心、嘔吐等。可見(jiàn)細(xì)胞毒性藥物仍然是臨床抗腫瘤藥物治療的主流藥物[6-8]。細(xì)胞毒性藥物安全范圍窄，個(gè)體差異大，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，又殺傷正常組織的細(xì)胞。所以在用藥過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的報(bào)告與監(jiān)測(cè)將是未來(lái)臨床藥學(xué)工作中的重點(diǎn)。

ADR 發(fā)生率排序第二位的是抗感染類(lèi)藥物。此類(lèi)藥物所導(dǎo)致的不良反應(yīng)的原因在于其應(yīng)用廣泛，且存在無(wú)指征用藥、用藥量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)等不合理用藥的現(xiàn)象[9]。如一類(lèi)切口手術(shù)選用左氧氟沙星預(yù)防感染顯然不當(dāng)，建議嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015版） 》加強(qiáng)管理[10]。

ADR 發(fā)生率排序第三的為中藥注射劑。其中丹參川芎嗪注射液發(fā)生ADR 的例數(shù)最多。該藥在臨床用于治療閉塞性腦血管病，主要適用人群為中老年患者。老齡患者肝腎功能減退，對(duì)藥物的代謝能力減弱，容易引發(fā)不良反應(yīng)[11]。中藥注射劑臨床使用前要嚴(yán)格對(duì)照說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證，務(wù)必按規(guī)定配制濃度，切不可隨意加大治療劑量；與其他藥物同時(shí)使用時(shí)應(yīng)注意及時(shí)沖管，使用過(guò)程中護(hù)士要密切觀察患者反應(yīng)，開(kāi)展用藥監(jiān)護(hù)，必要時(shí)做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備[12]。

4.3 基層醫(yī)院ADR 監(jiān)測(cè)過(guò)程中存在的問(wèn)題

ADR 監(jiān)測(cè)工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期又意義重大的工作，需要投入一定的人力、物力。但卻不能給藥品使用單位帶來(lái)直接的、明顯的效益，有時(shí)還會(huì)增加麻煩，導(dǎo)致單位和個(gè)人被動(dòng)監(jiān)測(cè)。

目前，大多數(shù)醫(yī)院中沒(méi)有真正專(zhuān)職的ADR 監(jiān)測(cè)人員，臨床藥學(xué)的日常工作任務(wù)日趨繁重，臨床的醫(yī)護(hù)人員在百忙之中更是無(wú)暇顧及ADR 監(jiān)測(cè)。使得負(fù)責(zé)ADR監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作的人員無(wú)法做到統(tǒng)籌兼顧，沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力去思考如何解決監(jiān)測(cè)工作中遇到的問(wèn)題。這是制約基層ADR 監(jiān)測(cè)工作的一個(gè)重要因素。

而且，長(zhǎng)期以來(lái)，由于固有意識(shí)和偏見(jiàn)導(dǎo)致人們對(duì)ADR 認(rèn)識(shí)不足。有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為藥品不良反應(yīng)就是醫(yī)療事故，擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任而不敢報(bào)告。這些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)不同程度地制約著ADR 監(jiān)測(cè)工作的順利 開(kāi)展。

由于缺乏相應(yīng)的激勵(lì)措施，使醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的積極性不高，沒(méi)有真正意識(shí)到開(kāi)展ADR 監(jiān)測(cè)是法定的義務(wù)和責(zé)任，瞞報(bào)、漏報(bào)、上報(bào)不及時(shí)等現(xiàn)象仍有 發(fā)生。

5 對(duì)策

我國(guó)主要依靠自愿報(bào)告方式來(lái)完成ADR 的收集，這種方法具有投資少、覆蓋面廣等優(yōu)勢(shì)。但因缺乏有效監(jiān)督，往往存在著漏報(bào)率高，無(wú)法統(tǒng)計(jì)發(fā)生率的缺陷。針對(duì)實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題，需要探索出有針對(duì)性的解決對(duì)策。

5.1 智能完善上報(bào)系統(tǒng)

建議將藥品不良反應(yīng)報(bào)告表納入住院病歷中，成為必填項(xiàng)。方便醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)隨時(shí)填報(bào)，避免遺忘或延時(shí)上報(bào)。并希望現(xiàn)有的國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在描述不良反應(yīng)事件模塊中可以更加細(xì)化，簡(jiǎn)化上報(bào)程序，減輕基層工作者的工作量。

5.2 有效落實(shí)激勵(lì)機(jī)制

在實(shí)際的工作中，護(hù)士的作用相當(dāng)關(guān)鍵。護(hù)士是醫(yī)囑的執(zhí)行者，是藥品臨床的直接觀察者，可以提供藥品不良反應(yīng)的第一手寶貴資料，在開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮護(hù)理人員的積極性和主動(dòng)性，能促進(jìn)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的順利和持久進(jìn)行，也使藥品不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料更客觀、科學(xué)、具體，更有科學(xué)價(jià)值。所以，希望基層醫(yī)院能夠有效落實(shí)激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)護(hù)士對(duì)ADR 工作的重視和 熱情。

5.3 積極推進(jìn)個(gè)體化給藥

精準(zhǔn)用藥的目標(biāo)是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或臨床藥師不僅要有豐富的醫(yī)藥知識(shí)，還要能按照患者的個(gè)體差異，制定出完善而適用的給藥方案。臨床應(yīng)當(dāng)以“最好療效，最小不良反應(yīng)”為原則，針對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，根據(jù)患者的年齡、病情程度、種屬、并發(fā)癥、其他合并癥等，同時(shí)參考時(shí)間治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等給予患者個(gè)體化給藥干預(yù)。會(huì)在一定程度上減少ADR 的發(fā)生。