減孔腹腔鏡結(jié)合懸吊法與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療乙狀結(jié)腸或直腸上段癌的近期療效對(duì)比

近年來(lái)，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升[1]。外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為結(jié)直腸癌的手術(shù)治療開(kāi)辟了新的途徑。與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)凸顯出其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[2-3]。Law等[4]報(bào)道了首例單孔腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，單孔腹腔鏡治療結(jié)直腸癌一度成為熱門(mén)話題[5- 6]。單孔腹腔鏡手術(shù)需要特殊器械并且價(jià)格昂貴，對(duì)術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)要求高，單孔腹腔鏡術(shù)中術(shù)野呈管狀等因素，其普及受到限制。我們對(duì)減孔腹腔鏡聯(lián)合懸吊法結(jié)腸癌根治術(shù)(2～4孔)的臨床療效進(jìn)行觀察。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

2018年1月～2019年5月我院收治的結(jié)腸癌或直腸上段癌病人90例，隨機(jī)數(shù)字表法將90例病人隨機(jī)分成傳統(tǒng)腹腔鏡組與減孔腹腔鏡手術(shù)組，每組各45例。減孔腹腔鏡手術(shù)組男性26例，女性19例；年齡(58.9±9.2)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.9±2.1)kg/m2；直腸癌21例，乙狀結(jié)腸癌24例；腫瘤直徑(4.2±1.4)cm；既往高血壓病史6例，既往糖尿病史5例。傳統(tǒng)腹腔鏡組中男性23例，女性22例；年齡(61.1±7.7)歲；BMI為(23.1±2.1)kg/m2；直腸癌25例，乙狀結(jié)腸癌20例；腫瘤直徑(4.1±1.2)cm；高血壓病史5例，糖尿病史6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為乙狀結(jié)腸癌或直腸上段癌；(2)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)無(wú)腹部手術(shù)史；(4)年齡18～79歲；(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腸梗阻、出血、穿孔等需行急診手術(shù)；合并嚴(yán)重心肺或其他臟器病變不能耐受手術(shù)；妊娠或哺乳期婦女；伴精神疾病。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)傳統(tǒng)腹腔鏡組：全身麻醉，取截石位，建立CO2氣腹，將壓力控制在12～14 mmHg。臍上緣建立10 mm穿刺孔，然后將腹腔鏡置入，作為觀察孔，右髂前上棘水平靠中線兩指建立12 mm穿刺孔，作為主操作孔，在右腹直肌旁臍下兩指建立5 mm穿刺孔，左髂前上棘水平靠中線兩指建立10 mm穿刺孔，在左腹直肌旁臍下兩指建立5 mm穿刺孔。用超聲刀沿腹主動(dòng)脈將結(jié)腸右側(cè)腹膜打開(kāi)，將乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈或腸系膜下動(dòng)靜脈切斷，對(duì)周圍的淋巴組織進(jìn)行清掃。逐層分離乙狀結(jié)腸和直腸左側(cè)腹膜，確定腫瘤位置后將腫瘤及相應(yīng)結(jié)直腸系膜一并切除，完成淋巴組織清掃，腔鏡下切割縫合器斷離直腸。繞臍部切口取出標(biāo)本，近段結(jié)腸置入管狀吻合器釘座后納入腹腔，經(jīng)肛門(mén)利用管狀吻合器將近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸做端端吻合，常規(guī)沖洗腹腔并放置引流管，逐層關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。(2)減孔腹腔鏡手術(shù)步驟：建立氣腹后首先于臍上建立10 mm穿刺孔，作為觀察孔，右髂前上棘水平和臍連線中外1/3點(diǎn)建立穿刺孔，作為主操作孔。建立腫瘤近端懸吊線：左外側(cè)腹壁距離腫瘤近端5 cm的結(jié)腸體表投影位置，0號(hào)關(guān)腹線穿刺進(jìn)腹，貫穿縫合此處的結(jié)腸系膜并結(jié)扎結(jié)腸，再?gòu)哪毸脚c右側(cè)腋前線交點(diǎn)穿刺出腹。建立腫瘤遠(yuǎn)端懸吊線：左髂前上棘水平靠中線兩指，0號(hào)關(guān)腹線穿刺進(jìn)腹，貫穿縫合距離腫瘤3 cm遠(yuǎn)端結(jié)腸系膜并結(jié)扎腸管，再?gòu)挠吟那吧霞娇恐芯€兩指處穿刺出腹(圖1)。懸吊線用于展開(kāi)乙狀結(jié)腸，使用超聲刀對(duì)腸系膜進(jìn)行游離。手術(shù)過(guò)程基本同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中如因術(shù)野未能充分暴露而影響操作進(jìn)程時(shí)，在此基礎(chǔ)上增加操作孔，直至手術(shù)順利完成。

2.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除腸管長(zhǎng)度和總切口長(zhǎng)度。記錄病人術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分、首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后病理、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。術(shù)后并發(fā)癥指相對(duì)于正常術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的不良事件。術(shù)后疼痛采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)進(jìn)行評(píng)分。出院后通過(guò)門(mén)診及電話詢問(wèn)方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2020年1月，隨訪內(nèi)容包括局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組術(shù)中指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，所有病人手術(shù)均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。減孔法腹腔鏡組中二孔法12例，三孔法18例，四孔法15例。減孔腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔組手術(shù)時(shí)間分別為(126.9±15.6)min和(130.3±18.2)min，術(shù)中出血量分別為(53.2±10.3)ml和(57.3±13.0)ml，切除腸管長(zhǎng)度分別為(14.6±2.0)cm和(14.4±2.1)cm，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；減孔腹腔鏡組總切口長(zhǎng)度顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，分別為(6.9±0.7)cm和(9.3±0.7)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

注：bt檢驗(yàn)；aχ2檢驗(yàn)

表2 兩組病人術(shù)中指標(biāo)比較

注：bt檢驗(yàn)

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

注：bt檢驗(yàn)；aχ2檢驗(yàn)；Fisher確切概率法

2.兩組術(shù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間、清掃淋巴結(jié)檢數(shù)目、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后主要并發(fā)癥有：切口感染、尿潴留、肺部感染、腹腔出血及吻合口漏，其中切口感染兩組各有1例均予以切口引流、換藥等對(duì)癥處理后痊愈；尿潴留各有2例，給以局部熱敷、按摩下腹部、導(dǎo)尿等方式處理后緩解；1例腹腔出血病人補(bǔ)液擴(kuò)充血容量并應(yīng)用止血藥后好轉(zhuǎn)；術(shù)后疼痛評(píng)分減孔腹腔鏡組(1.9±0.8)分低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(2.3±0.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3例吻合口漏病人均予抗菌素、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等保守對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，肺部感染2例，予以抗菌素應(yīng)用治療好轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡組與減孔法腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率均為13.3%，隨訪期間兩組局部復(fù)發(fā)均為1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為2例，無(wú)死亡病人，無(wú)病生存期分別為(15.0±5.3)個(gè)月和(15.9±5.0)個(gè)月。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其微創(chuàng)、快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)得到了廣大醫(yī)師的肯定[7]。而隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，有不少臨床醫(yī)生開(kāi)始探索單孔腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌[8]。單孔腹腔鏡手術(shù)采用一個(gè)復(fù)合套管，經(jīng)臍切口置人腹腔鏡及操作器械進(jìn)行手術(shù)，其美觀效果更令人滿意[9]。雖然腹腔鏡下視野開(kāi)闊，可針對(duì)腹腔中各個(gè)小間隙進(jìn)行操作。然而單孔腹腔鏡器械的特殊性使得器械之間容易互相干擾，術(shù)野暴露程度相對(duì)較難，術(shù)者操作精度受到影響。因此該手術(shù)方式尚未能普及。

本文探討的減孔法腹腔鏡技術(shù)結(jié)合懸吊技術(shù)，既最大限度地減少創(chuàng)口，同時(shí)又能獲得更好的術(shù)野顯露，而且還不增加手術(shù)器械成本。懸吊法主要通過(guò)對(duì)腹壁及組織器官進(jìn)行有效懸吊，從而獲得足夠的手術(shù)操作空間。我們選擇腫瘤近端5 cm和遠(yuǎn)端3 cm的腸系膜進(jìn)行懸吊，同時(shí)結(jié)扎此處腸管，既達(dá)到了暴露腸系膜的目的，又符合無(wú)瘤原則。同時(shí)針對(duì)乙狀結(jié)腸或直腸癌上段腸系膜需要左右兩側(cè)分別游離的特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)懸吊線腹壁穿刺點(diǎn)在腹壁的左右兩側(cè)，牽拉腹壁左側(cè)的懸吊線可以暴露內(nèi)側(cè)的腸系膜，而牽拉腹壁右側(cè)的腸系膜可以暴露外側(cè)的腸系膜。暴露困難時(shí)，可以通過(guò)增加懸吊線的方法來(lái)解決。懸吊法并不增加手術(shù)的時(shí)間。也可以降低對(duì)助手的要求，有助于手術(shù)團(tuán)隊(duì)的逐步磨合。

當(dāng)然對(duì)于減孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，在術(shù)野暴露極度困難而必須增加操作孔協(xié)助的情況下切不可盲目追求美觀而忽視手術(shù)的安全性，相比單孔腹腔鏡手術(shù)，這也體現(xiàn)了減孔腹腔鏡手術(shù)的靈活之處，更有利于年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)。

本研究顯示，減孔腹腔鏡組的術(shù)后疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，這與操作孔數(shù)量減少使病人疼痛不適感下降有密切的關(guān)系。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組并無(wú)明顯差異，術(shù)后隨訪8～25個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)病生存期和死亡率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明減孔腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。然而本研究納入的臨床病例數(shù)量和隨訪時(shí)間有限，使得分析的可信度有所降低，因此還需納入更多高質(zhì)量大樣本量的病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)估。另外減孔腹腔鏡手術(shù)是否可以用于其他部位結(jié)直腸癌手術(shù)也值得我們進(jìn)一步研究。

綜上所述，減孔腹腔鏡手術(shù)在治療乙狀結(jié)腸或上段直腸癌中應(yīng)用效果良好，近期療效類似，可以減少手術(shù)疤痕，有效減輕病人術(shù)后疼痛感，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。