直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的技術(shù)路徑

結(jié)直腸癌是常見惡性腫瘤，根據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)[1]，全球185個(gè)國家結(jié)直腸癌年發(fā)病例數(shù)為180多萬，約占惡性腫瘤發(fā)病率的10%，直腸癌病例數(shù)大約為70多萬，結(jié)直腸癌是美國四大惡性腫瘤之一，根據(jù)2020年統(tǒng)計(jì)[2]，全美國結(jié)直腸癌147 950例，其中直腸癌為43 340例。根據(jù)國家癌癥中心2019年發(fā)布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》顯示，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)為38.8萬例，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢[3]。盡管放化療在結(jié)直腸癌治療中廣泛應(yīng)用，以手術(shù)為主的綜合治療仍然是治療結(jié)直腸癌的主要手段。Heald等[4]提出直腸癌全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)技術(shù)原則，可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后5年生存率，成為直腸癌根治手術(shù)操作的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)COLOR Ⅱ臨床研究證明：直腸癌TME手術(shù)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)可以獲得相同的近、遠(yuǎn)期臨床療效[5]。腹腔鏡下直腸癌TME手術(shù)已經(jīng)成為直腸癌根治手術(shù)主要的技術(shù)手段。無論采用何種技術(shù)手段，直腸癌根治手術(shù)過程中都可能損傷腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)一定的排尿和性功能障礙率，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌根治手術(shù)后排尿和性功能障礙率分別為5%～35%和10%～60%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，一旦發(fā)生自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，缺乏有效的治療手段[6]。隨著直腸癌早期發(fā)現(xiàn)率增加和臨床療效提高，對(duì)直腸癌根治手術(shù)中自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)防變得愈加重要。盡管如此，直腸癌手術(shù)治療的評(píng)估體系中沒有把手術(shù)中如何保護(hù)盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)納入操作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，也沒有大樣本的流行病學(xué)調(diào)查資料，無論NCCN指南還是ESMO指南也沒有納入手術(shù)并發(fā)癥的診治范疇，所以，目前急需加強(qiáng)對(duì)直腸癌根治手術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)防和操作規(guī)范。

一、直腸癌根治手術(shù)有關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)(圖1)

支配結(jié)直腸的交感神經(jīng)中樞位于胸髓和腰髓，副交感神經(jīng)中樞位于腦干和骶髓。在T11～L3椎體前外側(cè)的交感神經(jīng)結(jié)發(fā)出腰內(nèi)臟神經(jīng)，向前內(nèi)側(cè)走行在腹主動(dòng)脈分叉部位附近，形成上腹下神經(jīng)叢，根據(jù)84例尸體解剖學(xué)研究資料，分叉上位型53.6%，分叉部位型5.9%，分叉下位型40.5%[7]。上腹下神經(jīng)叢在骶骨岬的部位分為左右腹下神經(jīng)，走向直腸的兩側(cè)。盆內(nèi)臟神經(jīng)為S2～S4的副交感神經(jīng)分支，參與構(gòu)成盆叢。大約有35%～50%的人從骶骨交感神經(jīng)干發(fā)出細(xì)小神經(jīng)分支，稱為骶骨內(nèi)臟神經(jīng)。盆腔神經(jīng)叢由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)構(gòu)成，交感神經(jīng)有上腹下神經(jīng)叢，左右腹下神經(jīng)，骶骨內(nèi)臟神經(jīng)，副交感神經(jīng)為盆內(nèi)臟神經(jīng)。前后約40 mm，上下約30 mm扁平狀神經(jīng)叢。盆腔神經(jīng)叢功能比較復(fù)雜，其支配盆腔臟器走行的具體路徑還有許多不清楚的部位。盆腔神經(jīng)叢向左結(jié)腸系膜內(nèi)發(fā)出支配左半結(jié)腸的副交感神經(jīng)分支，向直腸中下段發(fā)出副交感神經(jīng)分支到直腸和肛門內(nèi)括約肌，從前上角發(fā)出的膀胱和精囊腺的神經(jīng)分支。大部分走向前方的神經(jīng)與髂內(nèi)動(dòng)脈分支膀胱下動(dòng)脈的血管分支組成血管神經(jīng)束，分布到前列腺，尿道球部和陰莖海綿體。

二、腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)走行的層次

關(guān)于腹腔和盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)位于哪個(gè)解剖學(xué)層次，以往沒有明確的定位。在傳統(tǒng)的肉眼觀察和以開腹手術(shù)為主的時(shí)代，直腸周圍筋膜分為臟層和壁層筋膜，甚至沒有直腸固有筋膜的概念，對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)走行層次的認(rèn)知更加混亂。在直腸癌TME手術(shù)時(shí)，對(duì)盆腔自主神經(jīng)走行層次的正確理解，對(duì)保留神經(jīng)組織至關(guān)重要。大致可以認(rèn)為：走行在盆腔臟層筋膜與壁層筋膜之間[8]；有的學(xué)者認(rèn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)走行在盆腔壁層筋膜的外側(cè)[9]。直腸癌TME手術(shù)普及以后，有明確的直腸系膜、直腸固有筋膜的解剖學(xué)范圍，有學(xué)者認(rèn)為，盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)走行在直腸固有筋膜和盆腔壁層筋膜之間[10]。有的學(xué)者認(rèn)為走行在直腸固有筋膜內(nèi)[11]。腹腔鏡技術(shù)開展和亞微解剖學(xué)研究，已經(jīng)證明直腸周圍多層次的筋膜分布，直腸周圍的筋膜分為4層[12]，直腸固有筋膜、腹下神經(jīng)前筋膜、盆腔臟層筋膜和盆腔壁層筋膜(圖2)。腹下神經(jīng)前筋膜在直腸以及直腸固有筋膜的后外側(cè)走向盆側(cè)壁，外側(cè)為膀胱腹下筋膜。在直腸后面，筋膜分布為直腸固有筋膜，腹下神經(jīng)前筋膜、盆腔壁層筋膜和骶骨前筋膜。Crapp等[13]報(bào)道直腸-骶骨筋膜是從第四個(gè)骶骨椎體上的骨膜一直延伸到直腸筋膜，肛門-直腸交界處上方3～5 cm。根據(jù)組織學(xué)觀察直腸骶骨韌帶部位，腹下神經(jīng)前筋膜增厚，筋膜變?yōu)槎鄬哟谓Y(jié)構(gòu)，可以認(rèn)為是多層次筋膜的融合。關(guān)于腹下神經(jīng)前筋膜的組織來源[14]，有的學(xué)者認(rèn)為是腎前筋膜前葉外層次的延續(xù)，命名為腹下神經(jīng)前筋膜鞘或者腹下神經(jīng)輸尿管生殖筋膜等。確認(rèn)腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)走行在腹下神經(jīng)前筋膜內(nèi)有2個(gè)重要意義，一是直腸癌TME手術(shù)正確的分離間隙是直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間，二是保留腹下神經(jīng)前筋膜可以完好地保留腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，為網(wǎng)絡(luò)性保留自主神經(jīng)系統(tǒng)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

三、自主神經(jīng)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)分布和吻合

無論根據(jù)尸體解剖研究還是影像學(xué)研究，盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)狀分布[15-16]。盆叢發(fā)出神經(jīng)分支依次走向盆腔的泌尿生殖器官，男性為輸尿管和膀胱遠(yuǎn)端、輸精管、精囊、前列腺和陰莖海綿體球部，女性為陰道和陰蒂。盡管自主神經(jīng)系統(tǒng)走行部位的解剖層次在腹下神經(jīng)前筋膜后，但是神經(jīng)分布有一定程度的變異。腰內(nèi)臟神經(jīng)圍繞腸系膜下動(dòng)脈根部形態(tài)各異，可以分為4種類型，上腹下神經(jīng)叢的類型和分布部位也有差異。根據(jù)我們的術(shù)中觀察，左右腹下神經(jīng)往往分為幾個(gè)主干分支，某些病例可以分成3～5條腹下神經(jīng)主干分支，左右腹下神經(jīng)之間有多個(gè)小的神經(jīng)吻合分支。盆內(nèi)臟神經(jīng)S2～S4除了主干神經(jīng)分支外，互相之間有小的神經(jīng)分支相連，與腹下神經(jīng)下主干之間也有分支相連。根據(jù)尸體解剖觀察，腹下神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)由兩到四個(gè)平行的走行束組成，這些走行束通過短的神經(jīng)分支連接在一起[17]。在進(jìn)入盆腔神經(jīng)叢之前，腹下神經(jīng)在第二骶椎的水平面分支成多個(gè)遠(yuǎn)端分支，許多分支直接來自上腹下神經(jīng)叢。從第三和第四骶前孔開始，盆內(nèi)臟神經(jīng)的2～3支在短距離內(nèi)進(jìn)入骨盆叢。它們與腹下神經(jīng)的分支混合形成一個(gè)大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。盆叢位于盆腔側(cè)壁，呈網(wǎng)絡(luò)狀，放射狀發(fā)出神經(jīng)分支依次走行直腸、精囊、前列腺、尿道球部或者陰道、陰蒂等。血管神經(jīng)束從盆叢前壁發(fā)出，從上向下依次分布，穿過Denonvillier′s筋膜外側(cè)，最下方神經(jīng)血管束在肛提肌、直腸和前列腺之間的三角形內(nèi)走行[18]。一些神經(jīng)纖維從血管神經(jīng)束的后下半部分進(jìn)入直腸前外側(cè)壁，血管神經(jīng)束的海綿體神經(jīng)和其他終末神經(jīng)分支向前列腺和海綿體的頂端延伸。盆腔自主神經(jīng)的分布不僅與排尿和性功能有關(guān)，還與低位直腸和肛門括約肌的功能有關(guān)。盆叢直接發(fā)出到肛提肌和直腸內(nèi)括約肌神經(jīng)分支[19]。血管神經(jīng)束也發(fā)出到肛提肌和肛門內(nèi)括約肌的神經(jīng)分支。這些解剖學(xué)研究的發(fā)現(xiàn)對(duì)完整保留盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)和超低位前切除術(shù)和經(jīng)肛門括約肌間手術(shù)中功能保留具有重要意義。

四、腹腔鏡下直腸癌TME手術(shù)保留自主神經(jīng)的技術(shù)路徑

直腸癌根治手術(shù)過程中保留盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)與排尿、性功能以及排便功能有密切關(guān)系。尤其注意筋膜平面對(duì)保留自主神經(jīng)系統(tǒng)起到至關(guān)重要的作用。在直腸癌TME手術(shù)過程中，任何部位的操作都可能損傷腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)去神經(jīng)化對(duì)胃腸到功能和排尿和性功能的影響。要做好直腸癌TME手術(shù)過程中完好地保留自主神經(jīng)系統(tǒng)，需要做好如下幾個(gè)技術(shù)路徑。

(一)進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估

直腸癌根治手術(shù)前進(jìn)行電子結(jié)腸鏡取活組織病理，做胸部CT，肝臟普美顯增強(qiáng)MRI和磁共振盆腔自主神經(jīng)成像MRN檢查，進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查、IPSS評(píng)分、IIEF評(píng)分、FSFI評(píng)分。MRI可以比較準(zhǔn)確評(píng)估有無肝臟轉(zhuǎn)移，腫瘤的部位，浸潤深度、筋膜受累，測量CRM，有無腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無神經(jīng)筋膜受累等。MRN自主神經(jīng)系統(tǒng)成像，盡管技術(shù)上沒有完全成熟[20]，但是可以評(píng)估左右腹下神經(jīng)的走行和主干分支、盆叢部位以及S2，S3，S4的走行，NVB與前列腺的關(guān)系等，構(gòu)建盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)走行圖譜，幫助外科醫(yī)生制定手術(shù)策略，以此確定手術(shù)平面保留腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，降低醫(yī)源性盆腔神經(jīng)的損傷。

(二)熟悉常見的損傷自主神經(jīng)的部位(圖3)

清掃腸系膜下動(dòng)脈根部周圍淋巴結(jié)時(shí)，可能損傷左右側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)，圍繞腸系膜下動(dòng)脈根部周圍神經(jīng)叢可以分為兩部分，沿著腸系膜下動(dòng)脈干形成血管鞘的腸系膜下動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢，圍繞腸系膜下動(dòng)脈根部周圍的腰內(nèi)臟神經(jīng)組成上腹下神經(jīng)叢。腸系膜下動(dòng)脈根部周圍以及腹主動(dòng)脈周圍有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需要切除部分神經(jīng)組織。游離上段直腸系膜時(shí)，左右腹下神經(jīng)鄰近直腸固有筋膜，牽拉和顯露不清楚情況下，往往容易損傷。盆內(nèi)臟神經(jīng)位于腹下神經(jīng)前筋膜外側(cè)，向前下方向走向盆腔神經(jīng)叢。牽拉過度，層次過深，尤其后外側(cè)間隙分離，過于靠近盆壁，往往容易損傷。盆腔神經(jīng)叢位于直腸外側(cè)和盆壁之間，向直腸發(fā)出較粗的神經(jīng)分支神經(jīng)分支有1條甚至幾條伴行血管，組織間隙不清，牽拉不當(dāng)，可能損傷盆叢。由于血管神經(jīng)束分布范圍廣泛，從精囊腺、前列腺，到尿道球部，海綿體和肛門括約肌以及尿道括約肌。一般在Denonvillier′s筋膜后側(cè)分離直腸前壁，充分分離直腸前外側(cè)間隙和游離好直腸再處理前外側(cè)壁，前外側(cè)筋膜完好，保存好神經(jīng)血管束，避免損傷。

(三)保留盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)的技術(shù)要點(diǎn)

1.尋找正確的組織間隙：助手做好牽拉，展開乙狀結(jié)腸系膜有一定張力，在髂總動(dòng)脈分叉部位下方，膜間隙寬、結(jié)締組織疏松的部位切開，沿著直腸固有筋膜分離，擴(kuò)大分離間隙，向下、向左側(cè)分離，切斷跨越膜間小的神經(jīng)分支。

2.沿著膜表面滑動(dòng)：向上牽拉降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜，保留腹下神經(jīng)前筋膜，向上呈60°牽拉游離的腸系膜，從尾側(cè)向頭側(cè)看清左右腰內(nèi)臟神經(jīng)分支和走行，左側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)往往有一根較粗的神經(jīng)干貼附腸系膜下動(dòng)脈根部，先分離開左側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)，裸化腸系膜下動(dòng)脈根部周圍交感神經(jīng)干，夾閉、切斷腸系膜下動(dòng)脈，切斷分布到腸系膜下動(dòng)脈周圍神經(jīng)分支。腹膜返折以上的高位直腸，從后面向兩側(cè)分離分離，可見兩側(cè)腹下神經(jīng)靠近直腸固有筋膜，對(duì)抗?fàn)坷?，沿直腸固有筋膜分離。沿著直腸固有筋膜后外兩側(cè)分離，可以到達(dá)肛提肌。

3.低密度、寬間隙優(yōu)先(圖4)：分離盆腔內(nèi)低位直腸，由于盆叢和腹下神經(jīng)以及盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合，和所謂側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。一定要以膜為導(dǎo)向，沿膜在膜表面與間隙組織之間分離。根據(jù)盆腔組織密度差異，先分離低密度組織間隙，直腸后間隙到直腸骶骨韌帶后暫停分離。先分離直腸后外側(cè)間隙，保證直腸固有筋膜兩側(cè)完整，兩邊分離到肛提肌表面。再切斷直腸骶骨韌帶，可以完好保留盆內(nèi)臟神經(jīng)。盆叢發(fā)出到直腸的分支，組織密度較大，在盆叢前外側(cè)分離直腸前外側(cè)，把血管神經(jīng)束以及腹下神經(jīng)前筋膜推向外側(cè)，向前到Denonvillier′s筋膜外側(cè)后方，下方到肛提肌。最后處理盆叢發(fā)出到直腸側(cè)壁的神經(jīng)和血管，完好地游離直腸到盆腔外科肛管入口。

4.血管神經(jīng)束與Denonvillier′s筋膜關(guān)系：關(guān)于血管神經(jīng)束與Denonvillier′s筋膜如何處理，關(guān)系到保留盆腔自主神經(jīng)效果的關(guān)鍵。Denonvillier′s筋膜兩側(cè)與盆腔側(cè)壁相連，三角形變寬，神經(jīng)血管束穿過Denonvillier′s筋膜外側(cè)后進(jìn)入前列腺兩側(cè)，尿道球部和海綿體。Denonvillier′s筋膜97%的病例與前列腺后包膜融合[21]，完全切除Denonvillier′s筋膜會(huì)損傷前列腺后面的靜脈叢和神經(jīng)叢，影響排尿和性功能。在分離直腸前外側(cè)，尤其Denonvillier′s筋膜外側(cè)操作時(shí)，注意保留血管神經(jīng)束。低位直腸分離，尤其經(jīng)括約肌間隙切除術(shù)(intersphincter resection，ISR)手術(shù)不要損傷從血管神經(jīng)束發(fā)出分布到直腸內(nèi)括約肌和肛提肌的神經(jīng)分支。

(四) 對(duì)術(shù)中保留自主神經(jīng)系統(tǒng)的質(zhì)量控制和評(píng)估

根據(jù)歐洲內(nèi)窺鏡外科學(xué)會(huì)對(duì)368名外科醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡下直腸癌TME手術(shù)(LTME)進(jìn)行調(diào)查問卷[22]，在腹腔鏡TME手術(shù)過程中自主神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)結(jié)構(gòu)可見率為，上腹下神經(jīng)叢：57.6%，下腹下神經(jīng)叢為43.5%，腹下神經(jīng)為81.2%，NVB為31.8%， 盆內(nèi)臟神經(jīng)叢可見率為12.9%，腸系膜下根部周圍交感神經(jīng)干為34.1%，有時(shí)采用體內(nèi)電刺激方法鑒別是否保留了盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)[23]。根據(jù)本組資料統(tǒng)計(jì)，我們開展了網(wǎng)絡(luò)性保留自主神經(jīng)技術(shù)，提高了自主神經(jīng)系統(tǒng)的可見率，可達(dá)到，上腹下神經(jīng)叢為85.0%，下腹下神經(jīng)叢(盆叢)為77.5%，腹下神經(jīng)為96.2%，NVB為71.3%，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢可見率為41.2%，腸系膜下根部周圍交感神經(jīng)干為82.5%，盆叢發(fā)出到肛提肌神經(jīng)分支為31.3% ，高于歐洲的總體調(diào)查結(jié)果。

直腸癌根治手術(shù)中，無論腹腔鏡還是達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)，如何完整地保留排尿、性功能以及排便有關(guān)的神經(jīng)是外科醫(yī)生面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)。一定在熟知腹盆腔自主神經(jīng)的解剖學(xué)分布范圍和筋膜層次，在亞微外科放大術(shù)野下，進(jìn)行精準(zhǔn)、精細(xì)的手術(shù)操作，在根治性、功能性平衡基礎(chǔ)上、降低手術(shù)創(chuàng)傷刺激，促進(jìn)快速康復(fù)，提高患者生存率和生存質(zhì)量。