磷酸氯喹用于感染性疾病的安全性及有效性文獻分析*

劉穎，蘇娜，陳昭陽，蔣艾豆，徐珽

(四川大學華西醫(yī)院藥劑科，成都 610041)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)能夠快速在人與人之間傳播[1]。2020年1月16日國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱衛(wèi)健委)發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)》(后簡稱診療方案)。2020年2月18日衛(wèi)健委更新修訂發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2]。磷酸氯喹作為抗病毒藥物首次出現(xiàn)在診療方案中，推薦用法：成人500 mg，每日2次，療程不超過10 d。2020年2月26日衛(wèi)健委又發(fā)布《關于調整磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知》[3]，為了確保藥物使用的安全性及有效性，將磷酸氯喹劑量調整為：體質量50 kg以上者，每次500 mg，每日2次，療程7 d；體質量50 kg以下者，第1，2天每次500 mg，每日2次，第3～7天每次500 mg，每日1次，療程7 d。筆者通過檢索國內外磷酸氯喹治療感染性疾病的文章，分析磷酸氯喹有效性及安全性，以期在治療COVID-19時提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 檢索Medline、Embase、CENTRAL、中國知網(wǎng)(CNKI)，檢索時限均為建庫至2020年2月27日，檢索限定題名檢索，并手工檢索關于磷酸氯喹治療新冠肺炎預刊的文章。以Medline為例，檢索式是：chloroquine.m_titl.。

1.2方法

1.2.1納入和排除標準 納入標準：磷酸氯喹用于感染性疾病的研究。語種限定為英文和中文。排除標準：①重復文獻；②沒有摘要文獻；③綜述；④藥動學研究；⑤藥物經(jīng)濟學研究；⑥調查研究。

1.2.2評價過程 由一人檢索并篩選文獻。一人提取納入文獻數(shù)據(jù)。最后兩人交叉核對。

2 結果

2.1文獻篩選流程 初檢共獲得文獻2788篇，其中Pubmed 1149篇，Embase 1188篇，CENTRAL 377篇、CNKI 74篇，經(jīng)查重，并閱讀摘要和全文后，最終納入文獻481篇(圖1)。

2.2文獻計量分析

2.2.1納入文獻特征 納入481篇文獻，其中包括動物研究10篇，細胞研究10篇，研究中按照治療疾病分類：磷酸氯喹用于瘧疾456篇，用于獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)4篇，用于嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes，SARS) 2篇，用于寨卡病毒(Zika Virus，ZIKV) 4篇，用于人感染禽流感病毒1篇，用于流感病毒4篇，用于埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)2篇，用于登革熱(Dengue)7篇，用于COVID-19研究1篇；按照治療人群分類：兒童116篇，孕婦及妊娠38篇；另外還有劑量研究3篇，安全性研究10篇，藥物相互作用8篇。

2.2.2納入文獻發(fā)表時間分布 對初檢的1 441篇文獻發(fā)表時間進行分析，可見磷酸氯喹用于感染性疾病的文獻研究主要集中在1981—2005年(n=871，60.44%)，從2006年開始至今呈逐年下降趨勢。從1946年開始發(fā)表相關研究，1988年發(fā)表研究最多(n=50，3.47%)。文獻計量圖見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 磷酸氯喹用于感染性疾病文獻的年代分布

Fig.2 The year of the publication of chloroquine phosphate in infectious diseases

2.3有效性研究

2.3.1瘧疾納入磷酸氯喹治療 瘧疾的研究共456篇。其中治療惡性瘧疾224篇；治療間日瘧78篇。磷酸氯喹的說明書適應證用于治療對氯喹敏感的惡性瘧、間日瘧及三日瘧。也可用于治療腸外阿米巴病、結締組織病、光敏感性疾病等。

2016年英國瘧疾治療指南[4]指出，無論是基于青蒿素的聯(lián)合療法(artemisinin-based combination therapy，ATC)或氯喹均可用于治療非惡性瘧疾，氯喹用法用量為25 mg·kg-1，總共服用3 d；氯喹對于三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、諾氏瘧原蟲均有良好效果；在大多數(shù)間日瘧病例中也有效。對于妊娠期非惡性瘧疾，氯喹也是一個安全的選擇。指南推薦意見與2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)瘧疾治療指南(第三版)[5]中意見基本一致。搜到的磷酸氯喹治療瘧疾的研究結果也與指南推薦結果一致。

2.3.2AIDS 納入磷酸氯喹治療AIDS研究4 篇。AIDS致病病毒是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，是一種感染人類免疫系統(tǒng)細胞的慢病毒，屬逆轉錄病毒的一種。現(xiàn)有很多研究針對氯喹對HIV引起的免疫活化具有調節(jié)作用進行研究。

一篇體外研究[8]報道磷酸氯喹可以通過影響樹突狀細胞特異性細胞間黏附分子-3-結合非整合素因子(dendritic cell specific intercellular adhesion molecule-3-grabbing non-integrin，DC-SIGN)與病毒gp120片段間的相互作用進而減弱HIV病毒對靶細胞的感染程度。具體機制為磷酸氯喹促使病毒gp120片段變異，導致其糖基化位點缺失來改變其構象，干擾gp120糖基化，使部分病毒包膜表位暴露，從而有利于中和抗體的識別，影響樹突狀細胞特異性細胞間黏附分子-2-結合非整合素因子與gp120相互作用，使gp120糖基化異常，影響HIV-1的表達，從而減弱病毒感染能力。

一項動物研究[9]，以感染HIV的獼猴為動物模型研究磷酸氯喹對pDC的活化影響。實驗納入6只被HIV感染的中國恒河猴。3只處于感染晚期和3只處于慢性感染。每天鼻腔灌胃給予氯喹25 mg·kg-1，持續(xù)30 d。檢測給藥前及給藥期間不同時間點pDC活化程度。結果發(fā)現(xiàn)，磷酸氯喹抑制6只獼猴體內pDC活化，但對T細胞活化和數(shù)量變化及病毒載量無明顯影響。該研究通過動物模型說明磷酸氯喹對免疫缺陷病毒具有抑制作用。

2.3.3SARS 僅檢索到2篇磷酸氯喹用于SARS病毒的研究，且均為體外實驗。SARS冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)是目前所知的最大的RNA病毒，屬于冠狀病毒科。2004年有研究通過在Vero E6細胞培養(yǎng)中測試氯喹磷酸對SARS-CoV誘導的細胞病變的抗病毒潛力[10]，評估氯喹在體外對SARS-CoV的抑制作用。在法蘭克福的試驗測試氯喹抗SARS-CoV活性。結果顯示，磷酸氯喹抗病毒活性IC50(抑制病毒的細胞病變作用到50%的控制值)為(18.8±1.2) mol·L-1，明顯低于其細胞抑制活性。CC50(將細胞活力降低到50%化合物濃度)為(261.3±14.5) mol·L-1，選擇性指數(shù)為30。磷酸氯喹體外抑制SARS-CoV的半數(shù)抑制濃度(IC50)接近急性瘧疾治療期間血漿氯喹濃度。研究結果表明磷酸氯喹可以抑制SARS-CoV在Vero E6細胞中的復制。這一結果也與VINCENT等[11]細胞研究結果一致，該研究表明無論在SARS病毒感染之前還是之后，用磷酸氯喹處理細胞都可以觀察到病毒傳播被抑制。

2.3.4ZIKV 檢索到磷酸氯喹用于ZIKV的研究共4篇，其中動物實驗3篇，細胞實驗1篇。ZIKV是一種通過蚊蟲進行傳播的蟲媒病毒，宿主不明確。該病毒最早于1947年偶然通過黃熱病監(jiān)測網(wǎng)絡在烏干達寨卡叢林的恒河猴中發(fā)現(xiàn)。2015年巴西ZIKV暴發(fā)流行中發(fā)現(xiàn)了很多小頭畸形的新生兒。

目前還沒有被美國食品藥品管理局(FDA)批準的用于預防或治療ZIKV感染及其相關先天性缺陷風險的藥物?；诖耍琇I等[12]在體外開展對16種對EBOV有抑制作用的藥物用于ZIKV的潛在用途的研究。發(fā)現(xiàn)磷酸氯喹可以抑制體內小鼠模型ZIKV感染，保護胚胎大腦免受感染寨卡病毒感染及其相關的小頭癥。SHIRYARV等[13]研究也證明磷酸氯喹可以保護人類神經(jīng)祖細胞免受ZIKV感染，還可以抑制ZIKV的母嬰垂直傳輸。文章指出，在孕婦中，氯喹的長期安全性以及其低成本和全球可用性，支持其單獨或聯(lián)合使用用于ZIKV的治療和預防。

2.3.5人感染禽流感 共檢索到 1 篇磷酸氯喹用于人感染禽流感的研究。人感染禽流感的致病病毒即禽流感病毒，屬于甲型流感病毒。至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒亞型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亞型。其中，高致病性H5N1亞型和2013年3月在人體上首次發(fā)現(xiàn)的新禽流感H7N9亞型尤為引人關注。

H5N1病毒感染通過誘導自噬性肺泡上皮細胞死亡引起急性肺損傷。研究發(fā)現(xiàn)自噬抑制劑在改善甲型H5N1禽流感病毒感染所致小鼠急性肺損傷有效[14]。氯喹是目前唯一已知的自噬抑制劑的口服臨床藥物，YAN等[15]在感染H5N1的小鼠體內測試磷酸氯喹對于病毒的潛在作用，發(fā)現(xiàn)磷酸氯喹治療可以明顯抑制禽流感誘導的小鼠肺自噬，而病毒載量和促炎細胞因子均未受明顯影響。故強烈建議將磷酸氯喹作為臨床治療H5N1感染患者的候選藥物并進行評估。

PATON等[16]開展一項隨機對照雙盲研究，評估磷酸氯喹對于流感的預防作用。該研究納入健康成人1516名，隨機分為兩組：試驗組(n=778)采用磷酸氯喹500 mg·d-1，持續(xù)1周，第2周開始減量至每周500 mg，持續(xù)12周；對照組(n=738)患者使用安慰藥。97%受試者完成研究。結果顯示：安慰藥組有8例(1.08%)患流感，試驗組有12例(1.54%)患流感，但兩組差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.53，95%CI(0.63，3.72)；P=0.376]。結果顯示氯喹不能預防流感感染。

VIGERUST等[17]在已建立的小鼠和雪貂疾病模型，對磷酸氯喹預防或減輕病毒感染后動物模型的有效性進行評估。結果發(fā)現(xiàn)盡管氯喹在體外對流感病毒有活性，但對于表達H1或H3血凝素蛋白的病毒感染小鼠，磷酸氯喹不能阻止與流感病毒感染相關的體質量減輕。雪貂疾病模型也未發(fā)現(xiàn)磷酸氯喹能改善流感臨床癥狀和病毒復制。

2.3.7EBOV EBOV又譯作伊波拉病毒，是一種能引起人類和其他靈長類動物產(chǎn)生埃博拉出血熱的烈性傳染病病毒，病死率50%～90%。

本研究僅檢索到磷酸氯喹用于EBOV的體外研究 2 篇。FALZARANO等[18]體外實驗證實僅在細胞毒性濃度下，磷酸氯喹對EBOV有一定的抑制作用，但對小鼠和倉鼠并沒有提高存活率。DOWALL等[19]在體內研究表明磷酸氯喹對感染EBOV的豚鼠未觀察到任何保護作用，實驗結果表明磷酸氯喹不是EBOV的治療策略。

2.3.8登革熱 共檢索到磷酸氯喹用于登革熱臨床研究7篇。其中臨床研究5篇，動物研究1篇，細胞研究1篇。登革熱是登革病毒(Dengue virus，DENV)經(jīng)蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病，登革病毒感染后可導致隱性感染、登革熱、登革出血熱。登革出血熱我國少見。

一項隨機、對照、雙盲研究(n=129)對有登革熱相關癥狀患者進行為期3 d的氯喹或安慰藥治療[20]。最終37例被確診為登革熱并完成研究，共有19例登革熱患者服用氯喹，18例服用安慰藥。結果顯示氯喹組與安慰藥組在患者病程和發(fā)燒程度方面比較均差異無統(tǒng)計學意義。但12例(63.2%)確診為登革熱的患者，在服藥期間，疼痛強度顯著降低，日?；顒幽芰︼@著提高(P=0.000 4)。研究提出使用氯喹治療登革熱可以改善患者生活質量，恢復日?；顒印?/p>

考試試卷成績一直是我國現(xiàn)在教學中重要的考核方式?？荚嚨哪康氖菧y試學生對英語知識的掌握程度。酒店英語是英語專業(yè)的一個分支，具有深厚的專業(yè)背景，為了測試學生的學習效果，我們不僅要依靠試卷，還要注重學生對酒店英語的實際應用。目前，我國高職酒店英語教學中的評價方法一直采用傳統(tǒng)的試卷評價方法，這樣一來忽視了學生英語口語以及英語思維能力，不能夠全面的評價一個學生酒店英語水平，也會造成酒店專業(yè)人才的流失。

2015年FARIAS等[21]開展一項氯喹用于感染2型登革病毒獼猴體內病毒抑制的研究，研究結果顯示接受2次氯喹治療的動物病血癥評價持續(xù)時間為1.5 d，而對照組動物病毒血癥平均時間為5.5 d，接受氯喹預防性治療的動物病毒血癥平均持續(xù)時間為0.25 d。研究結果表明，氯喹可以有效地抑制登革病毒在動物體內的復制。

2.3.9COVID-19 檢索到磷酸氯喹用于COVID-19文章 1篇[22]，文獻指出磷酸氯喹是一種治療瘧疾的古老藥物，在中國進行多中心臨床試驗中顯示，它對COVID-19具有明顯的療效和可接受的安全性。

中國科學院武漢病毒研究所與軍事醫(yī)學科學院毒物藥物研究所的聯(lián)合研究結果表明[23]，在細胞水平上，瑞德西韋和氯喹能夠有效抑制新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染。

截至2020年2月21日，中國臨床試驗注冊中心(Chinese Clinical Trial Registry，ChiCTR)已有10項氯喹用于治療COVID-19的干預性研究登記注冊，涉及武漢、北京、重慶等地多家醫(yī)院。

2.4安全性 本研究共檢索到磷酸氯喹安全性研究10篇。氯喹藥動學顯示口服后血藥濃度維持較久，半衰期為 2.5～10 d。藥物大量分布于內臟組織，緩慢釋放入血，加之在體內代謝與排泄緩慢，故作用持久。

磷酸氯喹說明書描述其不良反應包括心律失常、胃腸道不良反應、血細胞下降、皮疹及視力受損等；氯喹還可導致部分患者出現(xiàn)瘙癢；此癥狀在非洲人群中最常出現(xiàn)。此類瘙癢為短暫性，持續(xù)48～72 h，對抗組胺藥無反應[24]。

上述氯喹用于流感的預防的研究中[16]，759例參與者中有249例(32.81%)報告安慰藥組不良事件(大多是輕微的)，757例氯喹組有341例(45.05%)報告不良事件(P<0.01)。頭痛、頭暈、惡心、腹瀉和視力模糊在氯喹組更為常見，但很少導致治療中斷。一個嚴重不良事件(肝炎)可能與氯喹有關。試驗結論為健康的社區(qū)人群對氯喹的耐受性良好。

有研究利用美國FDA不良事件報告系統(tǒng)(FAERS)對氯喹的不良事件報告進行安全信號檢測與分析[25]。分析納入磷酸氯喹為首要懷疑藥品的不良事件報告病例357例。檢測分析挖掘出148個不良反應信號，其中心臟器官疾病ADE報告數(shù)和潛在信號數(shù)最多，尤其是心臟傳導功能、QT間期改變、心力衰竭等問題。故應避免與引起傳導阻滯和QT間期延長的藥物合用，如克拉霉素、伊曲康唑、莫西沙星等。同時也應避免用于本身有傳導阻滯、QT間期延長或心力衰竭等心臟基礎疾病的患者。除了心臟毒性外，還應注意眼部毒性。因氯喹可由淚腺分泌并由角膜吸收，故可能在角膜出現(xiàn)彌漫性白色顆粒，停藥后即可消失[26]。因氯喹蓄積可引起長期毒性，包括中毒性視網(wǎng)膜病變、眼底黃斑損害等。現(xiàn)有研究[27-28]證明氯喹對眼部不良反應非常明確，而且與蓄積劑量有關，短期內除了活體檢測外難以肉眼觀測。美國眼科協(xié)會(AAO)的指南[29]也指出，劑量>2.3 mg·kg-1的氯喹能顯著增加毒性，并且有確切的臨床證據(jù)支持。

2.5藥物相互作用 本研究共檢索到磷酸氯喹相互作用研究8篇。氯喹的代謝主要在肝臟進行，其主要代謝產(chǎn)物為乙基氯喹，乙基氯喹仍具有抗瘧活性。有研究在體外發(fā)現(xiàn)氯喹主要經(jīng)過CYP1A1、CYP2D6、CYP3A4和CYP2C8酶系的代謝下產(chǎn)生乙基氯喹[30]，故于與CYP1A1、CYP2D6、CYP3A4酶抑制劑聯(lián)用時可能會增加藥物的血藥濃度，并進而導致藥物作用時間延長和增加不良反應的發(fā)生。

藥品說明書中指出，磷酸氯喹與保泰松聯(lián)用易引起過敏性皮炎；與氯丙嗪聯(lián)用可能加重肝臟負擔；與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用可增加毒性。

《磷酸氯喹治療新型冠狀病毒肺炎的專家共識》[26]中建議使用氯喹治療COVID-19，禁止使用喹諾酮類、大環(huán)內酯類等抗生素，以免 QT 間期延長，導致尖端扭轉室速的風險；同時建議避免與洋地黃類藥物、抗心律失常藥物(普魯卡因胺和胺碘酮等)、多潘立酮、三環(huán)類抗抑郁藥等聯(lián)用。

利托那韋可以抑制CYP3A介導的藥物代謝，與磷酸氯喹合用時可能導致磷酸氯喹的藥物濃度升高，所以治療COVID-19時，不建議磷酸氯喹與洛匹那韋/利托那韋聯(lián)用，《診療指南》也建議不要同時應用3種及以上抗病毒藥物[2]。

2.6劑量研究 共檢索到磷酸氯喹劑量研究3篇。有文獻報道氯喹的致死量為3～5 g，攝入5 g以上氯喹是死亡的準確預測指標，因此選擇這一劑量作為嚴重氯喹中毒的標準[31]。急性氯喹中毒常是致死性的，可迅速出現(xiàn)惡心、嘔吐，后出現(xiàn)言語不清、視力障礙，由于肺水腫而呼吸困難，甚至呼吸停止、心律不齊、抽搐及昏迷。嚴重氯喹中毒目前尚無有效的治療方法。通常應立即停藥，并對癥處理。文獻指出早期機械通氣聯(lián)合地西泮和腎上腺素治療重度氯喹中毒可能是有效的[31]?？紤]氯喹的藥動學及治療窗，建議按照診療方案推薦劑量用藥。

3 討論

氯喹為第一個人工合成的4-氨基喹啉類衍生物，是首個大規(guī)模生產(chǎn)用于防治瘧疾感染的藥物，除了抗瘧作用，氯喹還具有抗腸道外阿米巴病作用及免疫抑制作用。氯喹在高濃度時，可以抑制蛋白、RNA和DAN的合成。目前氯喹可滲入大部分組織，因此其表觀分布容積較大。因此，血清藥物濃度可維持長達2個月。氯喹早在1944年便開始在臨床使用，氯喹制劑有磷酸氯喹和羥氯喹。目前診療方案[2]及廣東省科技廳及廣東省衛(wèi)生健康委磷酸氯喹治療新冠狀病毒肺炎多中心協(xié)作組發(fā)布的專家共識[26]均推薦磷酸氯喹可試用于COVID-19的治療。通過對磷酸氯喹有效性、安全性、藥物相互作用、藥物劑量研究等文獻分析，得出以下結論。(1)有效性：①磷酸氯喹是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的在非氯喹耐藥地區(qū)治療非惡性瘧的藥物，多個國家指南也做了相似推薦；②體外試驗均顯示氯喹對于HIV病毒有良好的抑制作用，臨床試驗結果顯示中性及陽性；③體外研究均顯示磷酸氯喹能有效抑制SARS病毒；④針對ZIKV結果顯示磷酸氯喹可以保護人類神經(jīng)祖細胞免受感染，還可以抑制ZIKV的母嬰垂直傳輸；⑤對于人感染禽流感，研究強烈建議將磷酸氯喹作為臨床治療H5N1感染患者的候選藥物并進行評估；⑥但對于流感及EBOV均顯示磷酸氯喹不應該視作治療用藥；⑦對于登革熱的治療顯示磷酸氯喹可以改善登革熱的患者生活質量，但不能縮短患者病程及發(fā)熱程度；⑧對于治療COVID-19，研究結果顯示瑞德西韋聯(lián)合磷酸氯喹能有效抑制病毒，目前磷酸氯喹是診療指南及廣東省專家共識推薦藥物，磷酸氯喹對COVID-19的作用，目前已開展多項臨床研究，期待研究結果。(2)安全性：磷酸氯喹在使用的過程中可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、眼花、食欲減退、惡心、嘔吐等不良反應，同時還應注意磷酸氯喹引起的心臟毒性，包括引起竇房結的抑制，導致心律失常、休克等及可能產(chǎn)生的眼部毒性。(3)藥物相互作用：磷酸氯喹與CYP1A1、CYP2D6、、CYP3A4抑制劑合用時需要注意，不建議磷酸氯喹與洛匹那韋/利托那韋聯(lián)用。(4)藥物劑量：建議按照2020年2月26日國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于調整磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知》劑量給藥。

磷酸氯喹除了用于瘧疾的研究有大量的臨床試驗外，用于其他病毒性感染疾病的研究多為體外試驗，雖然試驗數(shù)據(jù)能證實磷酸氯喹對于病毒的抑制作用，但是如果在臨床使用，對于患者的治療效果以及推薦劑量安全性都需要重新評估，基于磷酸氯喹的不良反應報道，使用劑量需要謹慎。磷酸氯喹與多個肝藥酶抑制劑聯(lián)用都存在相互作用，因此聯(lián)用藥物需謹慎。