中國(guó)河北省磁縣1983年至2015年上消化道癌死亡率趨勢(shì)分析*

宋國(guó)慧 魏文強(qiáng) 陳超 孟凡書(shū) 冀鴻新 鄭榮壽

中國(guó)河北省磁縣于1973 年建立腫瘤報(bào)告制度，逐年對(duì)全縣進(jìn)行惡性腫瘤發(fā)病及死亡的監(jiān)測(cè)工作，成為“全國(guó)腫瘤登記示范中心之一”。1996年成為國(guó)際腫瘤登記協(xié)會(huì)成員。腫瘤登記數(shù)據(jù)先后三次入選國(guó)際癌癥研究中心（IARC）發(fā)布的國(guó)際《五大洲癌癥發(fā)病率》的第8 卷、10 卷、11 卷中［1-3］。流行病學(xué)結(jié)果顯示，磁縣是上消化道癌（食管癌、賁門(mén)癌和遠(yuǎn)端胃癌）高發(fā)地區(qū)之一［4-8］，發(fā)病率占惡性腫瘤的57.48%。磁縣的上消化道癌發(fā)病和死亡中食管癌居首位［7-14］。為進(jìn)一步探討磁縣上消化道惡性腫瘤死亡變化趨勢(shì)，本研究選取1983 年1 月至2015 年12 月的33 年數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理分析，以期為上消化道癌早診早治篩查評(píng)價(jià)及相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

全部惡性腫瘤死亡數(shù)據(jù)源自磁縣腫瘤登記處逐收集的資料。登記報(bào)告通過(guò)建立的三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)（縣、鄉(xiāng)、村逐級(jí)上報(bào)制度）進(jìn)行，按戶(hù)口所在地對(duì)全縣居民腫瘤全死因及惡性腫瘤死亡病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)登記，同時(shí)通過(guò)民政部門(mén)及各醫(yī)療單位發(fā)生死亡的病例進(jìn)行收集。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，登記處定期每月有腫瘤登記上報(bào)例會(huì)。每年對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村填報(bào)的死亡登記卡進(jìn)行綜合分析并審核、剔重、ICD編碼、錄入計(jì)算機(jī)，最終完善數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)開(kāi)展與惡性腫瘤發(fā)病病例、死亡病例的隨訪(fǎng)工作，相互交叉核實(shí)，采取主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合方法，完善死亡資料、糾正被動(dòng)上報(bào)中一些錯(cuò)誤信息。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 數(shù)據(jù)按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》［15-16］要求對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、審核、整理，質(zhì)控等。1983 年至1987 年惡性腫瘤死亡數(shù)據(jù)采用《國(guó)際疾病分類(lèi)第9次修訂本》（簡(jiǎn)稱(chēng)ICD-9）［17］進(jìn)行編碼統(tǒng)計(jì)，1988年至2015年資料采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（第十次修訂本ICD-10）［18］分類(lèi)部位編碼，使用數(shù)據(jù)庫(kù)軟件MS-FoxPro、MS-Excel、IARC/國(guó)際腫瘤登記協(xié)會(huì)（IACR）的IARCcrgTools 軟件［19-20］對(duì)33 年資料進(jìn)行審核和整理后，最終截取全部上消化道癌（ICD-9編碼為150.0-151.9、ICD-10編碼為C15.0-C16.9）的所有死亡病例數(shù)據(jù)。

人口數(shù)據(jù)源自磁縣統(tǒng)計(jì)局逐年公布數(shù)據(jù)，分別利用1983 年第3 次人口普查、1990 年第4 次人口普查、2000 年第5 次人口普查、2010 年第6 次人口普查年齡構(gòu)成計(jì)算年齡組人口，中國(guó)人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率采用2000 年全國(guó)普查的標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成，世界人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率采用Segi's 世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成。采用Segi's 的1964 年世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成計(jì)算世界人口結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率，采用直接法對(duì)性別、年齡等因素進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次統(tǒng)計(jì)分析上消化道癌按年份、性別進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別計(jì)算粗死亡率、中國(guó)人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和世界人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率等指標(biāo)，歷年死亡率用1/10 萬(wàn)表示。用率（r）的變化百分比（per?cent change，PC）評(píng)價(jià)期末兩年（y，y-1）相對(duì)于期初兩年（x，x+1）的增長(zhǎng)率，公式：PCx-y=｛［（ry+ry-1）-（rx+rx+1）］/（rx+rx+1）｝×100。利用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）提供的JoinPoint 3.4.3軟件，通過(guò)JoinPoint 回歸模型計(jì)算年度變化百分比（annul percent change，APC），評(píng)價(jià)死亡率變化趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 上消化道癌死亡率情況

1983 年至2015 年間，共收集惡性腫瘤死亡病例37 377 例（男性23 130 例，女性14 273 例），性別比為1.62（23 130/14 273）。上消化道癌死亡病例23 877例（男性15 183 例，女性8 694 例），性別比為1.75，占惡性腫瘤死亡構(gòu)成為63.88%（23 877/37 377）。33 年間，上消化道癌平均粗死亡率為121.51/10萬(wàn)（男性為152.23/10萬(wàn)，女性為89.85/10萬(wàn)），中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為160.85/10 萬(wàn)（男性為227.00/10 萬(wàn)，女性為108.07/10 萬(wàn)），世界標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為162.39/10 萬(wàn)（男性為228.52/10萬(wàn)，女性為109.30/10萬(wàn)）。

時(shí)間趨勢(shì)方面磁縣上消化道癌合計(jì)粗死亡率的PC 為-26.21%，APC 為-0.74%，其中男性粗死亡率的PC 為-29.15%，APC 為-0.66%，女性的粗死亡率PC為-21.38%，APC為-0.89%?？傮w顯示磁縣上消化道癌死亡率呈下降趨勢(shì)，男性、女性趨勢(shì)基本亦呈下降趨勢(shì)。Joinpoint 點(diǎn)線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示1983 年至1987 年為上升趨勢(shì)（APC=4.51%），1987 年至2003 年為下降趨勢(shì)（APC=-2.56%），2003年至2009年為上升趨勢(shì)（APC=2.83%），2009 年至2015 年為下降趨勢(shì)（APC=-8.16%）。1983 年至2015 年上消化道癌性別逐年死亡率及趨勢(shì)變化見(jiàn)表1，圖1～3。

表1 1983年至2015年磁縣上消化道癌死亡率、標(biāo)準(zhǔn)化率與變化百分比 （1/10萬(wàn)）

表1 1983年至2015年磁縣上消化道癌死亡率、標(biāo)準(zhǔn)化率與變化百分比 （1/10萬(wàn)）（續(xù)表1）

圖1 1983年至2015年磁縣上消化道癌粗死亡率趨勢(shì)圖

2.2 性別年齡組死亡情況

1983年至2015年磁縣上消化道癌0～15歲均無(wú)死亡病例，15～19歲年齡組死亡率最低合計(jì)為0.14/10萬(wàn)，其中男性和女性分別為0.18/10萬(wàn)和0.10/10萬(wàn)；85歲以上年齡組達(dá)到最高峰，合并死亡率為1 888.54/10萬(wàn)，其中男性為2 908.74/10萬(wàn)，女性為1 491.50/10萬(wàn)。性別年齡組死亡率趨勢(shì)隨年齡的增長(zhǎng)而增高。年齡組趨勢(shì)顯示，從45歲開(kāi)始死亡率開(kāi)始升高，60歲又有快速升高，這也提示上消化道癌死亡率中老年人是消化道癌死亡率較高的高危人群。Joinpoint點(diǎn)線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，不同年齡組死亡特點(diǎn)，分別是15～45歲是一個(gè)緩慢的上升趨勢(shì)，死亡病例較少，死亡率也較為平坦升高，到45～60歲年齡組明顯有上升趨勢(shì)，60歲以后隨著死亡病例的增多其死亡率快速上升，死亡率增高顯著。APC值分別為22.64%、13.49%、4.41%。磁縣上消化各年齡組死亡低區(qū)段和快速上升區(qū)段見(jiàn)圖4～6。

圖2 磁縣1983年至2015年上消化道癌合計(jì)年齡調(diào)整死亡率回歸分析

圖3 磁縣1983年至2015年上消化道癌男性、女性年齡調(diào)整死亡率回歸分析

圖4 1983年至2015年上消化道癌性別年齡組死亡率趨勢(shì)（1/10萬(wàn)）

圖5 磁縣1983年至2015年上消化道癌合計(jì)年齡組死亡率回歸趨勢(shì)圖

圖6 磁縣1983年至2015年上消化道癌男性和女性年齡組死亡率回歸趨勢(shì)圖

3 討論

建立健全惡性腫瘤死亡登記報(bào)告系統(tǒng)，開(kāi)展全死因監(jiān)測(cè)和惡性腫瘤隨訪(fǎng)，掌握惡性腫瘤及主要慢性病的流行規(guī)律及分布特征，對(duì)制定癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃、合理配置衛(wèi)生資源、保護(hù)人民健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。腫瘤登記是掌握某一地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡及其變化規(guī)律的惟一手段，是腫瘤防治研究的一項(xiàng)基本而又非常重要的工作。磁縣自20 世紀(jì)70 年代初建立人群腫瘤登記報(bào)告制度，積累近40年多年的惡性腫瘤發(fā)病、死亡流行病學(xué)資料，并得到了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可，其中1993年至1997 年、2003 年至2007 年、1998 至2002 年腫瘤登記資料分別收錄在IRAC 國(guó)際《五大洲癌癥發(fā)病率》第8 卷、10 卷、11 卷［1-3］，歷年腫瘤登記資料也收錄在《中國(guó)部分市、縣惡性腫瘤發(fā)病與死亡（第1-3卷）》［21-23］、《中國(guó)癌癥發(fā)病與死亡2003-2007》［24］、《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)（2008-2017 年）》中，為當(dāng)?shù)啬酥林袊?guó)的腫瘤防治策略的制定提供了基礎(chǔ)信息。資料分析顯示，磁縣是中國(guó)上消化道癌高發(fā)區(qū)域，其中食管癌的發(fā)病和死亡率最高，其次是胃癌，死亡率雖然為下降趨勢(shì)，但仍然是磁縣居首位的惡性腫瘤［6-14］。死亡率是反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)居民健康狀況的重要指標(biāo)，是評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效果的科學(xué)依據(jù)，本研究分析的1983 年至2015 年上消化道癌死亡率變化情況，按照2000年中國(guó)人口構(gòu)成計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化率，對(duì)歷史資料進(jìn)行梳理。33 年間，上消化道癌平均粗死亡率為121.51/10 萬(wàn)（男性為152.23/10 萬(wàn)，女性為89.85/10萬(wàn)），中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為160.85/10萬(wàn)（男性為227.00/10 萬(wàn)，女性為108.07/10 萬(wàn)），世界標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為162.39/10 萬(wàn)（男性為228.52/10 萬(wàn)，女性為109.30/10 萬(wàn)）。應(yīng)用Joinpoint 點(diǎn)線(xiàn)性回歸分析，總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。時(shí)期節(jié)點(diǎn)的變化發(fā)現(xiàn)，有兩個(gè)時(shí)期階段短時(shí)間死亡率有一段小幅上升，但其后分別出現(xiàn)拐點(diǎn)并呈快速下降趨勢(shì)。磁縣先后承擔(dān)了國(guó)家“八五”、“九五”、“十五”、“十一五”、“十二五”、“十三五”食管癌攻關(guān)課題，系統(tǒng)開(kāi)展食管癌Ⅰ級(jí)預(yù)防、Ⅱ級(jí)預(yù)防和Ⅲ級(jí)預(yù)防工作，并注重“三早”，積極落實(shí)食管癌的早診早治［25-26］。在2005年承擔(dān)國(guó)家“十一五”食管癌普查項(xiàng)目工作以來(lái)，逐步實(shí)施整個(gè)上消化道癌早診早治大普查，針對(duì)全縣高危人群（40～69 歲）胃鏡輔以碘染色進(jìn)行人群普查［27-28］，到2015 年完成篩查6.1萬(wàn)余例，為降低食管癌發(fā)病率和死亡率奠定了基礎(chǔ)。宋國(guó)慧等［7］分析磁縣食管癌、賁門(mén)、遠(yuǎn)端胃的發(fā)病分別占上消化道癌發(fā)病構(gòu)成比為65.34%（6 736/10 309）、18.88%（1 946/10 309）和15.78%（1 627/10 309），食管癌的發(fā)病為首位，而其死亡率在磁縣惡性腫瘤中居首位［6，10］，食管癌死亡構(gòu)成較高，其死亡率的下降，將會(huì)直接影響整體上消化道癌死亡率變化，這與上消化道癌發(fā)病變化趨勢(shì)基本一致［7-8］。磁縣上消化道癌死亡率時(shí)間變化趨勢(shì)，也和本縣近年持續(xù)開(kāi)展大范圍人群食管癌早診早治普查有一定的影響，通過(guò)癌前病變及癌的提前檢出，并積極采取適當(dāng)干預(yù)治療阻斷或延長(zhǎng)其癌變發(fā)生時(shí)間，也會(huì)造成死亡率下降。當(dāng)然，由于外科手術(shù)和醫(yī)療水平不斷提高，其治愈率不斷提高，生存期的增高，也是體現(xiàn)上消化癌道癌死亡趨勢(shì)變化的一個(gè)重要原因。同時(shí)，隨著目前區(qū)域經(jīng)濟(jì)的不斷提高，農(nóng)村生活條件、飲水等不斷改善，都具有一定的關(guān)系。

磁縣上消化道癌年齡組死亡趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增高而死亡率增高，尤其在高年齡組的死亡率尤為明顯，這也提示上消化道癌死亡率中老年人是消化道癌死亡率較高的高危人群。Joinpoint 點(diǎn)線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，年齡組死亡特點(diǎn)，分別是15～45歲為一個(gè)緩慢的上升趨勢(shì)（APC=22.64%），相對(duì)死亡率也較為緩慢上升。45 歲死亡率開(kāi)始明顯上升（APC=13.49%），60歲年齡組以后其死亡率快速上升（APC=4.41%），相對(duì)其他年齡組死亡率增高顯著，年齡組升高曲線(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示早診早治篩查，努力提高上消化道癌高年組參與早期篩查的順應(yīng)性，尤其在中老年人群中積極開(kāi)展早診早治，可獲得更好的預(yù)防控制效果。同時(shí)，對(duì)不同年齡、性別人群依據(jù)其早期篩查結(jié)果的不同，癌前狀態(tài)及癌前病變采取不同的干預(yù)措施，積極阻斷癌變風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)及時(shí)干預(yù)及早期治療對(duì)降低發(fā)病率、死亡率起到重要作用。

本研究通過(guò)對(duì)磁縣33年上消化道癌死亡率趨勢(shì)變化分析，合計(jì)粗死亡率的PC 為-26.21%，APC 為-0.74%，PC 是從時(shí)間段的首和尾的指標(biāo)計(jì)算而來(lái)，容易受到首尾幾個(gè)數(shù)據(jù)的影響，不能反映出年度的平均變化。Joinpoint 線(xiàn)性回歸模型分析用于研究趨勢(shì)規(guī)律，在預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中有廣泛應(yīng)用，本研究分析磁縣上消化道癌總體死亡情況為下降趨勢(shì)。應(yīng)用Join?point 線(xiàn)性回歸模型，該模型通過(guò)假設(shè)連接不同年齡調(diào)整死亡率趨勢(shì)線(xiàn)間的節(jié)段點(diǎn)、即“Joinpoint”點(diǎn)，來(lái)描述數(shù)據(jù)中的變化趨勢(shì)，其變化的定量指標(biāo)用APC表示，進(jìn)行分析APC值是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并得出該人群的死亡率的變化趨勢(shì)［29］，從而為上消化道癌防治效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

上消化道癌惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣有一定關(guān)系。磁縣30多年來(lái)，居民生活質(zhì)量、生活物質(zhì)水平逐步提高，攝入腌制品的數(shù)量極大減少，而新鮮蔬菜、水果、魚(yú)、奶制品的攝入量明顯提高，這也是磁縣上消化道癌死亡率下降的一個(gè)重要原因。世界上很多發(fā)達(dá)國(guó)家自20世紀(jì)以來(lái)經(jīng)歷了胃癌發(fā)病率和死亡率持續(xù)下降的過(guò)程，可能與飲食結(jié)構(gòu)改變、幽門(mén)螺桿菌的控制和膳食營(yíng)養(yǎng)等環(huán)境因素改變有關(guān)［30］。深入研究其發(fā)病病因并采取有效預(yù)防措施，積極實(shí)施和推廣上消化道癌早期診斷技術(shù)及癌前病變的早期治療，關(guān)口前移，提升定期篩查意識(shí)非常重要。磁縣上消化道癌死亡率雖然為下降趨勢(shì)，但隨著中國(guó)胃鏡技術(shù)普及，其中的亞部位分類(lèi)的賁門(mén)癌、遠(yuǎn)端胃癌的死亡情況還有待進(jìn)一步研究分析。中國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)資料分析，多數(shù)地區(qū)食管癌發(fā)病和死亡率明顯下降，但賁門(mén)癌和遠(yuǎn)端胃癌的死亡率有一定波動(dòng)，并有一定的升高趨勢(shì)［31-33］，加強(qiáng)上消化道癌的早診早治及可持續(xù)實(shí)施尤為重要。