選擇性動脈介入術(shù)治療妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分析

王嬌 徐小紅 張曉峰 吳玉梅

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neo?plasia，GTN）因具有侵襲血管特性，導(dǎo)致動靜脈瘺形成發(fā)生率高，常出現(xiàn)大量陰道或腹腔內(nèi)出血并危及患者生命。選擇性動脈栓塞（selective arterial embo?lization，SAE）術(shù)治療用于預(yù)防或控制高危GTN 病灶出血療效得到肯定［1］，NCCN 指南（2020 年）推薦SAE應(yīng)用于治療GTN 患者的子宮、陰道或其他腫瘤轉(zhuǎn)移病灶出血?；熓荊TN 的主要治療方式，臨床中以靜脈化療為主，SAE術(shù)中予動脈灌注化療可提高腫瘤病灶的藥物濃度［2］。本研究旨在通過對GTN 患者行SAE聯(lián)合化療，以期進一步評價動脈灌注化療栓塞術(shù)在GTN治療中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年7月至2020年1月27例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院行SAE治療的GTN患者的臨床資料，分為14 例動脈灌注化療栓塞組和13例單純動脈栓塞組。27例患者中包括侵襲性葡萄胎24例（88.9%），絨毛膜癌3例（11.1%），所有患者均行SAE+靜脈化療。

1.2 方法

1.2.1 SAE 局麻下經(jīng)右股動脈穿刺置管行盆腔血管造影，明確子宮供血情況及有無雙側(cè)卵巢動脈的開放。若行動脈灌注化療，選擇進入一側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈并造影（首先選擇供血豐富側(cè)或者有動靜脈瘺的一側(cè)），從導(dǎo)管緩慢注入化療藥物。以明膠海綿顆粒栓塞出血血管及造影劑深染的血管，以300～700μm聚乙烯醇（PVA）顆粒和500～900μm三丙烯微球?qū)ψ訉m動靜脈瘺進行栓塞，退管至該側(cè)髂內(nèi)動脈再次造影，確定栓塞效果，同法處理另一側(cè)子宮動脈。最后行腹主動脈造影，確定有無卵巢動脈側(cè)枝開放及栓塞前開放的卵巢支是否不再供血至宮體，以確定手術(shù)是否成功，局部壓迫止血并加壓包扎。

1.2.2 化療 根據(jù)腫瘤分期及預(yù)后評分選擇化療方案，給藥途徑為經(jīng)靜脈及經(jīng)動脈灌注。27 例患者中因化療療效不滿意或相關(guān)不良反應(yīng)而更改化療方案9 例。靜脈化療停藥指征為血清人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）下降至正常后鞏固2～3個療程。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 按照實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RE?CIST）1.1 進行療效評價，分為完全緩解（complete re?sponse，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progression dis?ease，PD），有效率為（CR+PR）/可評價例數(shù)。SAE 聯(lián)合靜脈化療1 個療程后（再次靜脈化療前）超聲檢查子宮病灶大小改變、檢測血清β-HCG下降水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，等級資料行秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

患者平均年齡為35.37（19～51）歲。27例有SAE指征的患者中17例（62.96%）為活動性陰道或腹腔內(nèi)出血，10例（37.04%）為CT/MRI或超聲檢查提示子宮動靜脈瘺形成而有潛在大出血風(fēng)險。動脈造影下可見腫瘤血管增粗、紊亂、血管湖、動靜脈瘺形成、造影劑外溢出血等征象，動脈栓塞后病灶血供明顯減少或消失（圖1）。栓塞血管、栓塞材料選擇及化療方案見表1。

圖1 SAE前后的子宮病灶血管情況

表1 栓塞血管、栓塞材料及化療方案

根據(jù)FIGO（2000年）GTN分期和評分系統(tǒng)，14例動脈灌注化療栓塞組中Ⅰ期5 例、Ⅲ期9 例，5 例為高危患者；13 例單純動脈栓塞組中Ⅰ期1 例、Ⅲ期11 例、Ⅳ期1 例，9 例為高?；颊?；兩組患者的基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者基本情況比較

2.2 SAE聯(lián)合靜脈化療的療效

17例活動性陰道或腹腔內(nèi)出血患者行SAE后出血均得到有效控制，但無因子宮病灶出血而行子宮切除病例。27例SAE治療過程中，子宮切除為6例，1例患者后續(xù)靜脈化療中因反復(fù)大量陰道出血共行4次SAE。SAE聯(lián)合靜脈化療1個療程后，超聲檢查復(fù)查子宮病灶大?。▓D2），所有患者的CR 為14.8%（4/27），PR 為37.0%（10/27），總體有效率為51.8%（14/27），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.413）?？傮w的血清β-HCG 平均下降（2.07±0.91）個對數(shù)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.987）。見表3。

圖2 超聲檢查行SAE前后的子宮病灶表現(xiàn)

表3 兩組患者療效、生育力保留及靜脈化療總療程情況比較

2.3 SAE不良反應(yīng)及治療后隨訪情況

66.7%（18/27）患者行SAE后需使用止疼藥物，18例患者中77.8%（14/18）使用第一類鎮(zhèn)痛藥物，16.7%（3/18）使用第二類鎮(zhèn)痛藥，5.6%（1/18）使用第三類鎮(zhèn)痛藥。SAE治療中無穿刺點部位血腫發(fā)生，無明確相關(guān)感染發(fā)生。

27例患者中26例經(jīng)SAE聯(lián)合靜脈化療后電話隨訪3個月至10年期間無復(fù)發(fā)，6例治療后自然妊娠共計8次，其中1例足月分娩、5例因無生育要求行人工流產(chǎn)，1例因合并精神類疾病失訪。

3 討論

GTN 出現(xiàn)反復(fù)陰道出血時，需考慮診斷子宮動靜脈瘺，金標(biāo)準(zhǔn)是盆腔血管造影檢查［3］。由于動靜脈瘺形成、子宮穿孔或轉(zhuǎn)移瘤破裂而致陰道或腹腔內(nèi)大量出血時，SAE 為首選治療方式［1］，SAE 具有創(chuàng)傷?。?］、止血可靠［5］、恢復(fù)快、并發(fā)癥少［6］等特點。對有生育需求的婦女，止血既能保留子宮，同時又有利于隨后化療［7-8］。

GTN的治療以靜脈化療為主，SAE可使腫瘤組織缺氧壞死而起到一定治療作用，但由于新生血管形成，腫瘤組織有再次出血可能。新生血管來源及分支復(fù)雜，SAE重復(fù)操作困難且風(fēng)險增高。行SAE時，良好的插管技術(shù)、栓塞劑的合理選用、栓塞劑推注的劑量及速度是控制出血、保護卵巢功能的關(guān)鍵［9-10］。本研究顯示SAE 聯(lián)合靜脈化療1 個療程后治療有效率為51.8%，血清β-HCG 平均下降（2.07±0.91）個對數(shù)，雖然SAE治療的有效率高，但對SAE仍需嚴格把握適應(yīng)癥。NCCN 指南（2020 年）推薦SAE 用于處理子宮、陰道或其他腫瘤轉(zhuǎn)移病灶的出血。王國慶等［11］認為對于耐藥型高危GTN，使用EMA/ EP 化療方案過程中，由于40%患者出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級不良反應(yīng)，選擇性動脈導(dǎo)管化療可作為一種不良反應(yīng)輕并且有效的補救化療方案。該研究還發(fā)現(xiàn)，對血清β-HCG 降至正常后，影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)病灶的患者可行SAE，促進病灶的消退，但尚缺乏多中心前瞻性研究予以支持。NCCN 指南（2020 年）中GTN 化療停藥指征為血清β-HCG 降至正常后，鞏固2～3 個療程化療方案，但無需考慮影像學(xué)結(jié)果。

與全身靜脈化療相比，介入化療具有半衰期長、病灶藥物濃度高、生物利用度高等特點［2］。陳春林［12］研究發(fā)現(xiàn)，動脈灌注化療與靜脈化療相比，可提高局部癌組織的藥物濃度，動脈栓塞化療后局部組織平均藥物濃度-時間曲線下降速度明顯慢于單純灌注組。GTN 動脈化療方式包括一次性動脈灌注化療、持續(xù)動脈灌注化療和皮下植入貯液盒動脈灌注化療。子宮動脈化療栓塞術(shù)用于復(fù)發(fā)和耐藥的GTN，不僅能增強高危GTN 患者的化療效果，還能縮短治療療程，保留臟器功能，降低化療不良反應(yīng)［13］，并對全身靜脈化療起到較好的輔助作用。Wang 等［14］回顧性分析41例行SAE的GTN 患者資料顯示，行SAE的GTN 患者對后續(xù)的靜脈化療反應(yīng)良好，可為盡早全身化療提供有效時機。本研究對比SAE同時是否行動脈灌注化療發(fā)現(xiàn)，無論是血清β-HCG 下降程度（P=0.987）還是腫瘤病灶縮小體積（P=0.785），或是靜脈總化療次數(shù)（P=0.547）的組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，動脈灌注化療未明顯提高SAE 聯(lián)合靜脈化療治療的療效。但本研究中對于選擇肌肉注射MTX化療方案的患者，SAE 同時給予MTX 動脈灌注可減少后續(xù)肌肉注射次數(shù)，減輕治療痛苦。對于初治的高危GTN 患者，應(yīng)強調(diào)規(guī)范和及時化療的重要性，盡量避免人為誘導(dǎo)的耐藥產(chǎn)生，對于病情兇險、處理棘手的極高?；颊邞?yīng)盡早識別，給予化療、手術(shù)、放療、介入等綜合治療［15］。

綜上所述，GTN 是較為少見的婦科惡性腫瘤，本研究因病例數(shù)量有限，仍需多中心前瞻性對照研究進一步探究動脈介入治療在初治GTN疾病中的應(yīng)用價值。