中國口吃現(xiàn)狀分析及案例研究

李朝陽 郝建萍

1 前言

口吃指不是由神經(jīng)問題引起的3個月以上不流暢的言語，如重復、延長和停頓[1]。除言語上的表現(xiàn)外，口吃患者有時會伴有肢體動作，四肢或面部肌肉緊張。該障礙不受文化種族的影響，世界各地都有發(fā)現(xiàn)口吃患者。Bloodstein等[2]表明，在美國、歐洲、非洲、澳大利亞和西印度群島，口吃的患病率約為1%。在美國，口吃的發(fā)生率約在5%～10%，大部分隨著年齡的增長口吃現(xiàn)象會逐漸消失，男性與女性的比例約為4：1[3]。

2 中國口吃現(xiàn)狀

2.1 患病率

在中國關(guān)于口吃的報道數(shù)量有限。根據(jù)黃海茵等[4]報告，浙江省臺州市中小學生中的口吃患病率約為0.468%，因此估計在距今20年前的中國有近600萬口吃患者。最近，Hewat等[5]根據(jù)口吃1%的患病率，估計中國約有1300萬的口吃患者。

2.2 臨床表現(xiàn)

通過對新加坡的30名英語-漢語雙語者的口吃患者研究發(fā)現(xiàn)，74.7%的人以中文為主要語言，口吃類型在兩種語言中沒有差別，無論是哪種語言占主導地位，都會在兩種語言中找到言語的重復、停頓和多余的肢體行為等。但患者在非主導語言的表達上，口吃現(xiàn)象更為嚴重[6]。即語言優(yōu)勢會影響口吃的嚴重程度，但基本的言語重復、停頓及肢體的緊張動作三大特征都在漢語口吃患者中有所表現(xiàn)[7]。

雖然漢語口吃患者有類似輔音重復、音節(jié)重復，但漢語普通話與英語相比，在口吃方面仍有不同特點。漢語普通話是一種有4種音調(diào)的語言。對在臺灣的20名口吃學齡前兒童的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普通話的三聲（28.7%）、四聲（35.2%）和一聲（17.7%）、二聲（16.6%）相比，有更高的口吃發(fā)生率[8]。他們解釋為聲調(diào)是音頻的變化，三聲和四聲基頻變化快，要求負責言語運動的肌肉快速準確變化。關(guān)于口吃聲調(diào)方面也存在相互矛盾的研究。有人發(fā)現(xiàn)同樣存在聲調(diào)的粵語中，6種聲調(diào)在口吃患者中并沒有顯著差異[9]。

2.3 對口吃的觀念

研究中國大陸和中國香港大眾對口吃的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)來自大陸的中國人對口吃患者的不流暢現(xiàn)象和對他們以后正常生活更加樂觀，但同時，在出現(xiàn)問題時，也更傾向于因為口吃而指責他。來自中國香港的被試因為口吃而指責口吃患者的比例只有24%。此外，大陸的大多數(shù)人認為口吃應考慮去醫(yī)院咨詢醫(yī)生尋求幫助，而不知道可以找語言治療師進行相應的評估和治療[10]。

2.4 口吃的原因

一般來說，要確診口吃，需要滿足3個標準，表現(xiàn)出不流暢的言論，如重復、延長和阻滯，至少有3個月的癥狀以及不是由神經(jīng)問題引起。劉春陽等[11]調(diào)查了109名口吃兒童和68名健康兒童，以找出與口吃相關(guān)的風險因素。他們發(fā)現(xiàn)父母對口吃的態(tài)度、家庭成員的數(shù)量，以及家庭成員的口吃歷史都是與口吃有關(guān)的因素。83.3%的口吃兒童生活在不到4人的家庭中，而非口吃兒童對照組中64.7%的兒童生活在不到4人的家庭中。他們認為口吃的孩子多說話可能會減少口吃的發(fā)生。

國內(nèi)也有越來越多的理論研究解釋口吃是如何發(fā)生的。劉欣[12]采用構(gòu)音速度方向（directions into velocitied of articulators,DIVA）模型解釋普通話口吃的原因。他將該模型轉(zhuǎn)換為有6個主要元音的普通話，以模擬口吃過程。通過改變前反饋控制系統(tǒng)和后反饋控制系統(tǒng)的比例，合成口吃語音。這與國外一些研究類似，當前反饋控制占主導地位時，會增加口吃的風險，即當大腦的運動調(diào)節(jié)對傳入反饋控制過重時會發(fā)生口吃[13]。我國對口吃原因的研究中逐漸關(guān)注大腦[14]。例如，葛文靜[15]通過磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）分析了45名成年口吃患者的大腦，并與30名健康成人進行了比較。發(fā)現(xiàn)口吃患者的左側(cè)側(cè)腦室的寬度明顯高于右側(cè)。此外，口吃患者的胼胝體壓部寬度明顯小于健康志愿者。也有研究發(fā)現(xiàn)，口吃成年患者的胼胝體尾部和中部比一般人的面積大[16]。當然需要更多關(guān)于普通話人群口吃的大腦研究來確定口吃中的神經(jīng)生理學問題。

2.5 口吃的評估

新加坡綜合醫(yī)院及口吃診所的語言治療師使用雙語評估英語和普通話雙語患者的口吃情況[6]。包括口吃病史的采集、雙語語言樣本的收集和評估，并且用兩種語言分析言語口吃行為、次要肢體行為和對交流的負面反應等。治療師使用Lidcombe行為數(shù)據(jù)語言（lidcombe behavioral data language）分析每種語言的口吃比例，口吃嚴重程度及口吃行為類型，分析后確定相應的治療干預。

劉春陽等[11]對口吃因素的研究中，被試是因口吃來北京兒童醫(yī)院就診,每說100個字至少有5次說話不流利，持續(xù)時間超過6個月，并且沒有其他神經(jīng)問題的患兒。但研究者沒有具體描述如何測量每100個字有5次說話中斷。Chou等[8]在臺灣招募口吃學齡前被試時，標準降低到每100個字至少有3次不流利的現(xiàn)象。從5次變?yōu)?次意味著更多的父母可能會擔心孩子的言語口吃情況，另外也可能醫(yī)院也在逐漸降低口吃標準。此外，他們用500字左右的對話言語樣本評估，表明評估更為專業(yè)。

也有一些研究試圖使評估方法更為客觀。方芳[17]提出了一種基于語音識別技術(shù)的口吃評估方法，以避免治療師在評估過程中的主觀性。她建立了人工神經(jīng)網(wǎng)絡和馬爾可夫模型，實現(xiàn)了自動口吃識別。使用馬爾可夫模型將口吃樣本分為4類，阻塞語音、重復語音、拉長語音和流利語音，準確率達到75%。臺灣的一項研究中研究者也有類似想法，他們嘗試使用端點檢測和動態(tài)時間扭曲技術(shù)自動識別口吃語音[18]?？紤]到中國言語治療師數(shù)量有限，基于計算機評估可能是評估口吃語音的好方法。

2.6 口吃的治療

國內(nèi)關(guān)于普通話口吃治療的研究很少，特別是對成年人的口吃治療。在中國，有針灸治療、心理治療、言語治療等[14]。言語治療方面，臺灣有研究使用間接教育家長和直接治療口吃兒童的方式，結(jié)果大部分減少了說普通話學齡前口吃兒童的語言不流利現(xiàn)象[19]。在新加坡,對說中英雙語的口吃學齡患者治療中，Lidcombe早期口吃干預項目是新加坡用于學齡前兒童和學齡兒童的主要治療方法[6]。大多數(shù)雙語學齡前兒童接受英語治療，并且使用英語治療口吃的中英雙語者，可以泛化到普通話中。有研究報道將Lidcombe干預項目用于中國大陸的兩名普通話兒童。經(jīng)過8個月的言語治療后，兩名兒童的口吃率均顯著下降，這表明Lidcombe項目可用于中國普通話兒童[5]。

在中國，還有一些計算機研究人員希望利用語音識別、語音合成等技術(shù)幫助口吃患者，而不是尋求言語治療師的幫助。寇圓圓[20]提出建立口吃語音合成系統(tǒng)進行語音治療。只要口吃模仿系統(tǒng)輸出，就可以通過練習達到正常的講話。然而，缺乏基于證據(jù)的實踐支持她的理論。

3 個案研究

3.1 個案基本情況

某男，29歲，北京某高校博士后。從17歲開始，在北京、西安、杭州等地進行漢語口吃矯正訓練，后在英國讀書時短期參與英語口吃互助小組，2011～2012年在美國讀書時，曾接受言語治療，治療師在第一學期用英語治療口吃，第二學期中英文治療?；貒笤谌粘Ｉ钪?，有時會用之前學過的技巧與人溝通，如拉長聲音、軟起音、借用手勢輔助、看鏡子、錄視頻回看等。2018年2月曾因呼吸不順做鼻甲腫大手術(shù)。2019年5月因為感覺自己說漢語不流暢現(xiàn)象頻率增加，故向北卡中央大學言語語言聽力中心尋求幫助。

3.2 個案評估

3.2.1 評估工具 因為患者在北京，治療督導在美國，患者的評估和治療均采用線上遠程視頻的方式，使用的工具為WebEx。評估主要使用非正式評估觀察和口吃嚴重度測量量表漢語版[stuttering severity instrumentfourth edition （riley）,SSI-4漢語版][21]和口吃整體評估量表漢語版[overall assessment of the speaker’s experience of stuttering （yaruss和robert）,OASES漢語版][22]。其中SSI-4漢語版百分比和等級相當?shù)臄?shù)據(jù)使用美國標準。量表分為頻率、持續(xù)時間和生理伴隨動作3項，對應的成人總分在10～46，百分比1%～99%，嚴重程度從非常輕度到非常重度。其中語言樣本的收集包括書面閱讀文章和日常交流兩部分。OASES漢語版的打分標準、影響分數(shù)和等級按照英語原版，影響分數(shù)在20～100，對應的影響等級為輕度和重度。

3.2.2 評估結(jié)果 通過對閱讀材料錄音和網(wǎng)絡視頻交流，運用SSI-4漢語版進行打分，發(fā)現(xiàn)個案口吃的頻率很低，受阻的平均時間也少于0.5秒。在兩分鐘520字的閱讀中出現(xiàn)了停頓（在“更為”“聞知”等詞前有非常短暫的停頓）、音節(jié)重復（“論論語”）、輔音重復（“f-fen dou”，“奮斗”）等現(xiàn)象共7次。無某個聲調(diào)的口吃頻率相對較高。在與治療師的交談中，口吃的現(xiàn)象也很少出現(xiàn)，個案會恰當運用之前學習的技巧，如恰當停頓，恰當使用“對”“嗯”。生理伴隨動作方面，面部有時會緊張，出現(xiàn)皺眉等現(xiàn)象，但因受遠程評估的局限，沒有觀察到四肢動作。總體打分10分（不包括四肢運動），對應的英語數(shù)據(jù)為1%～4%，顯示患者有輕度口吃。

通過患者的個人報告和OASES漢語版顯示（見表1），患者對口吃的反應對他的生活有中度影響，如當他在意識到自己口吃時，經(jīng)常會產(chǎn)生焦慮、尷尬和受挫感；有時會有無助感、羞恥感；當患者口吃時，身體會頻繁地緊張，避免在特定場合或特定人群中發(fā)音，并且在一次口吃后會加重口吃情況；有時講話流利時身體也會緊張，有時會讓其他人替自己說話。基本信息、日常交流、生活質(zhì)量和總體得分顯示口吃對他生活的日常交流和生活質(zhì)量有輕度到中度影響，尤其在工作場合中，他認為在使用電話、口頭陳述、參加會議、與老板講話都有點難，但與家庭成員和朋友交流沒有困難。這里是指患者對各種情景發(fā)出交流的困難度，而不是流利程度。

3.3 個案治療

3.3.1 治療目標 根據(jù)以上情況，建議個案在生活中綜合使用之前學過的技巧，進行一周一次，一次45～60分鐘的言語治療，并提出以下目標。

表1 OASES漢語版得分情況

長期目標：能夠使用流利的漢語交流，在2分鐘的語言樣本中不流利現(xiàn)象不超過5次。短期目標①：能夠使用流利的漢語看圖說話/討論話題/回憶事情/解釋概念等，在2分鐘的語言樣本中不流利現(xiàn)象不超過5次。②能夠在不同場景中或有壓力的情況下（課堂/會議/拿快遞/打電話等）使用流利的漢語，在兩分鐘的語言樣本中不流利現(xiàn)象不超過5次。

3.3.2 治療過程 針對長期目標，治療師制定了2個短期目標。根據(jù)評估結(jié)果，在言語行為方面，針對患者的輔音重復、音節(jié)重復和停頓等行為，治療師主要使用了流暢度塑形法的降低語速、軟起音和恰當斷句的方式。在中間治療中，治療師意識到患者的語速過快影響到言語表現(xiàn)，這時培養(yǎng)患者的自我監(jiān)督意識，讓其意識到自己現(xiàn)在的語速如何。另外，在治療中，將患者現(xiàn)在所使用的一些方式如改述、插入語等更好地泛化到日常交流和工作中，如可以使用“就是、這個”，但避免重復2次以上。針對患者的次要行為方面，患者向治療師說明他日常放松的形式，治療師鼓勵患者只要能讓自己放松下來的動作都可以應用到生活中。針對情感方面，治療師進行了口吃咨詢教育，如向患者展示一般人也會有緊張停頓情況、積極心理暗示（相信自己在說某些詞語時不卡殼）等方式。同時，在治療中動態(tài)評估，并隨時調(diào)整合適的口吃治療策略。具體參考圖1。

3.3.3 治療結(jié)果 2019年6月10日，個案使用流利的漢語進行一張圖片看圖說話任務，不流利現(xiàn)象有7次。如音節(jié)重復，停頓，詞組重復，“比如說”之后有相對時間長的停頓約0.1～0.2秒，語速相對較慢。

2019年7月31日：個案使用漢語按照1分鐘150字的速度（自然語速）閱讀文章，1分鐘內(nèi)出現(xiàn)音節(jié)重復現(xiàn)象1次。

2019年6月17日：用患者給出的課件講課，在50秒的語音樣本中，不同的不流利現(xiàn)象有4次，如輔音重復、停頓、詞組重復等。

2019年7月31日：個案按照1分鐘200字的語速（自然語速）講課，1分鐘出現(xiàn)不流暢現(xiàn)象7次。按照策略放松和降低語速后，患者也適當應用了改述、插入語，1分鐘內(nèi)出現(xiàn)不流暢現(xiàn)象1次。

3.3.4 治療進步 短期目標完成。患者剛開始在講課時易緊張，而且容易邊緊張邊快速的描述圖片。在治療師的提示下，患者逐漸能夠意識到自己現(xiàn)在的語速如何，并適當放松心情并調(diào)整語速。逐漸學習如何面對自己感覺的難發(fā)音（有口吃預感）時，用停頓-軟起音或放松-軟起音的方式進行表達。另外，患者能夠相對較熟練地使用原來的技巧到日常生活中，如改述或插入語等。

4 總結(jié)

4.1 個案分析

患者表現(xiàn)為非常輕度的口吃，整體上看，在日常放松聊天中，如果沒有特別注意，很難注意到患者的口吃。但從口吃的3個特點重復、停頓和肢體動作看，患者存在語音重復，包括輔音重復、音節(jié)重復和詞語重復，患者的停頓基本上都在恰當?shù)牡胤胶蜁r間范圍內(nèi)，一般人說話也會有恰當?shù)耐ｎD，而患者的肢體動作因為遠程視頻的緣故，很難看到大的肢體動作，但能夠觀察到面部表情在口吃的情況下有緊張感，而且患者也會報告說感覺舌頭很僵硬。評估后，2019年6月10日～2019年7月31日共進行了9次網(wǎng)絡言語治療，每次約1小時。

因為患者之前有過口吃治療的經(jīng)驗，很多技巧已經(jīng)在生活中泛化。他會在句子適當加上插入語，如“這個”、“就是”，也會適當運用改述的方式。換一種方式來說，會更方便兩個人溝通，說話者沒有出現(xiàn)言語重復現(xiàn)象，增強了自信心，聽者可以更好地理解說話者想要表達的意思。在這個階段的言語治療中，治療師一方面進行了治療口吃手法上的應用，主要練習在口吃時，用停頓-軟起音和放慢語速的方式，尤其在句子開頭時的練習。治療師對患者經(jīng)常卡住的輔音p進行場景化的訓練，綜合運用暫停-軟起音的方式并盡量泛化到生活場景中，并讓患者自己意識到現(xiàn)在的語速。另一方面，治療師向患者提供了咨詢服務，主要是給患者積極的心理暗示。如向患者展示一般人說話也會存在言語重復的現(xiàn)狀，向患者解釋溝通的重點在于內(nèi)容的表達等。

4.2 總結(jié)

中國約有1300萬的口吃人群，他們存在言語重復、停頓、言語拉長等現(xiàn)象，尤其在首輔音或句子開始的時候。由于聲調(diào)的不同，說不同的方言患者可能具有相應不同的口吃特征。同時有一些患者因為自己口吃的原因而存在焦慮感和挫折感，進而影響他們的日常學習工作和生活?？诔曰颊邥メt(yī)院尋找心理治療師或在網(wǎng)上搜索口吃治療矯正方法，較少意識到可以尋求言語治療師的幫助。言語語言治療師在應加強對大眾和患者進行科普宣傳教育。

當前，關(guān)于說普通話的成人口吃的評估和治療的研究相對較少，而從計算機方面入手進行口吃的客觀的評估和干預的方法仍值得推敲。這里建議口吃評估包括的內(nèi)容有病史、言語行為、生理伴隨動作和對口吃的情感態(tài)度等方面內(nèi)容，其中評估口吃的言語行為時，建議至少進行兩種不同場景的各5分鐘的言語分析。分析內(nèi)容后再制定合適的目標，并根據(jù)患者本身的情況選擇恰當?shù)目诔愿深A方法。治療中，根據(jù)患者的情況，適當?shù)倪M行動態(tài)評估和干預方法的調(diào)整。同時在治療中，除教患者學習新的應對口吃技巧，也可以綜合運用患者已掌握的技巧，并將其更好地應用泛化到患者的日常生活中。另外，對患者進行咨詢教育，如積極的心理暗示，增強其自信心等。

該研究的流程圖為普通話人群的口吃評估和治療提供了一定借鑒。本文只是個案分析，實驗人數(shù)不夠，再如本個案中并未比較兩大口吃治療方法流暢度塑形法和口吃修定法，而是根據(jù)患者的情況，綜合應用口吃治療技巧。