肝細胞癌微血管侵犯定義和病理分級標準

何旭昶， 安文慧， 趙海泉， 沈 輝， 楊 婧， 莫小華

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.消化內科， 昆明 650000

肝癌是全球第六大較常見的惡性腫瘤之一。在2018年全球新發(fā)肝癌病例中，中國患者占比近50%[1]。其中肝細胞癌(HCC)作為肝癌的主要病理類型，長期居我國腫瘤病死率前列[2]。由于起病隱匿，早期無明顯癥狀，約75%的患者就診時已發(fā)生遠處轉移或局部浸潤而無法手術治療[3]。目前HCC公認的治療方法有手術切除、肝移植及射頻消融，盡管治療手段較多,但因為腫瘤轉移及復發(fā)率高，提高治療的遠期生存率仍是挑戰(zhàn)。根據(jù)多項回顧性研究的結果，是否存在微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)是影響早期HCC復發(fā)和預后的關鍵因素，對肝癌患者術后的長期生存率有著極其重要的影響。雖然近年MVI研究不斷擴大，但較少對MVI的定義及病理分級標準進行研究。本文旨在對MVI定義的發(fā)展歷程進行回顧，復習現(xiàn)有文獻，并對MVI病理分級標準的研究現(xiàn)狀進行分析，探討不同分級標準對于HCC術后復發(fā)的預測價值。

1 MVI定義的發(fā)展歷程

1.1 血管侵犯與腫瘤復發(fā)的早期探索 早期對于腫瘤血管侵犯的研究仍認為，無論是肉眼可見的大血管或是顯微鏡下觀察到的微小血管中發(fā)生的腫瘤侵犯，均屬于血管侵犯的范疇，都是腫瘤復發(fā)的重要病理特征，在當時的研究文獻[4-5]中，多用vascular invasion(血管侵犯)或invasion of the microcirculation(微循環(huán)侵犯)來進行描述，并沒有對微血管侵犯進行單獨分析。文獻標題中微血管侵犯(microvascular invasion)這一詞出現(xiàn)于1987年的研究中。Close等[6]指出口腔癌相關區(qū)域淋巴結浸潤與腫瘤微血管侵犯之間明顯相關。該研究將MVI定義為“在顯微鏡下，如果能在內皮襯覆的血管腔內識別出腫瘤上皮細胞，則認為存在血管侵犯。腫瘤細胞附著于血管壁外或者有明顯血栓形成的需排除在外”。雖然對于MVI進行了單獨定義，由于當時認識的局限，該研究未將其與預后直接聯(lián)系起來，臨床應用價值較低。因此，當時對于MVI的研究進展緩慢，針對HCC的研究較少。

1.2 HCC相關MVI定義的確立 對于HCC中的MVI研究最初興起于肝切除及肝移植的預后研究。腫瘤大小及數(shù)目是肝癌預后的重要病理預測因素，由此制定的肝移植標準——“米蘭標準”雖然十分嚴格，但是有報道[7-8]稱，對于符合標準的患者復發(fā)率仍在8%～15%，5年生存率在63%～71%。同時，由于供體器官的嚴重短缺，一些研究者開始對移植后復發(fā)和死亡的臨床病例進行分析并試圖確認其他的臨床病理預測因素。Iwatsuki等[9]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血管侵犯(無論是微觀或宏觀)是HCC患者肝移植預后的顯著不良因素。在這項研究的基礎上，Esnaola等[10]首次將微觀及宏觀血管侵犯進行了分組分析，確定了兩者均為肝癌患者肝移植術后復發(fā)的預測指標，肯定了MVI單獨作為肝癌預后預測因子的價值。作為分組研究的前提，該研究對肝臟微血管及主干血管侵犯進行了定義(微血管侵犯的定義是顯微鏡下中央靜脈、門靜脈或大包膜血管內有腫瘤栓塞；主干血管侵犯被定義為門靜脈或肝靜脈左右主要分支的嚴重侵犯)，結論較為可靠。但由于肝臟MVI的定義無統(tǒng)一標準，僅靠各臨床中心病理學家個人的判斷，相關結論差異較大，給研究帶來了不少的阻礙[11]。一項Meta分析[12]顯示，2001年-2012年被納入的研究中超過半數(shù)未對MVI的定義進行詳細說明。直到Roayaie等[13]對384例HCC切除記錄進行回顧性研究，將MVI定義為“僅顯微鏡下有內皮細胞襯覆的血管內見到癌細胞巢團，包括肝靜脈及門靜脈系統(tǒng)”。同時詳細分析了侵犯血管的最大直徑、數(shù)目及最遠侵犯距離等MVI組織學特征，作為目前最為可靠的研究，該MVI定義也被研究者廣泛接受及認同[14]。

1.3 國內MVI定義的共識 在綜合國內外研究進展后，根據(jù)微血管侵犯以門靜脈系統(tǒng)為主的特點，《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[15]、《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[16]、《肝細胞癌合并血管侵犯專家共識(討論稿)》[17]將MVI定義為僅在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的脈管腔內見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主(含包膜內血管)。指南共識制定了MVI定義的標準，符合我國國情，對推動國內預后研究的標準化有著深遠的影響。但由于上述指南并未納入對肝靜脈或其他血管的侵犯，對于定義仍需要進一步多中心甚至多地區(qū)聯(lián)合研究進行探討。

2 MVI病理分級標準的研究

2.1 分級研究的背景 隨著HCC治療例數(shù)的積累，部分學者[18-19]發(fā)現(xiàn)單純考慮腫瘤大小和數(shù)目用于反映腫瘤生物學行為是不夠準確的，導致部分可能因治療獲益的患者失去延長生存期的機會。MVI作為重要的補充預測因子，在對其病理特征進行研究的過程中，一些研究者[20-21]發(fā)現(xiàn)并不是所有的MVI都有作為預測因子的價值。不同的侵犯程度可能導致HCC患者出現(xiàn)不同的結局。因此，對MVI的病理特征進行相關性分析，并依據(jù)結果進行分級量化對于評估HCC預后顯得尤為必要。由于MVI組織學特征復雜，目前缺乏統(tǒng)一認可的標準[22]。Roayaie等[13]對術后病理檢查確認的侵襲血管的數(shù)量和大小、具有肌肉壁血管的侵襲、距腫瘤的距離以及衛(wèi)星結節(jié)等因素進行了分析，指出腫瘤直徑>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI發(fā)生于癌旁肝組織>1 cm是HCC術后復發(fā)的危險因素，同時以研究結論為基礎將血管侵犯的患者分為了5個組，即A：無MVI；B1：僅存在MVI；B2:存在MVI且具有1個危險因素；B3：存在MVI且具有2個危險因素；C：交叉侵犯(即同時存在微觀及宏觀的血管侵犯)。該評估標準作為最早的分級研究，具有重要的意義，開啟了MVI的分級量化研究之路。

2.2 MVI病理特征的探索 隨著對MVI病理特征研究的深入，Iguchi等[23]提出血管腔內浸潤細胞的數(shù)量與HCC預后相關。該研究以在血管腔中觀察到的癌細胞數(shù)量>50作為臨界值，把MVI分為三個等級：無、輕度和重度。多變量分析結果顯示，輕度及重度均為預后不良的獨立預測因子，特別是重度MVI是預測無復發(fā)生存率(recurrence-free survival，RFS)的重要指標。Sumine等[24]依據(jù)血管侵犯數(shù)目將MVI分為3個組，(1)無MVI組；(2)輕度MVI組：1～5個血管侵犯；(3)重度MVI：>5個血管侵犯，發(fā)現(xiàn)即使在符合米蘭標準的肝移植患者中，重度MVI的患中有31%出現(xiàn)了復發(fā)。生存曲線顯示無或輕度MVI的預后與重度有顯著差異。雖然該研究首次提出了血管侵犯數(shù)量與預后的關系，但該分類方法僅考慮了單一的病理特征，預后分析可能因此出現(xiàn)混雜，可能是該研究高危MVI分組患者RFS相較風險較輕組無意義的原因之一。由于上述分級標準均依賴單一因素進行分級，研究結果可靠性難免較低。

為了克服上述研究設計單一的缺點，Zhao等[25]對過往研究進行總結，以影響總生存率(overall survival，OS)及RFS的3個MVI組織學特征(MVI數(shù)量、浸潤灶癌細胞數(shù)量和MVI腫瘤邊緣距離)為危險因素，將HCC患者分為無MVI組、低危MVI組(0或1個危險因素)和高危MVI組(2～3個危險因素)。分析結果顯示，低危和無MVI組預后無顯著差異，高危組的OS及RFS和其他組比較明顯縮短。腫瘤大小是經(jīng)典的HCC預后指標，有研究[26]顯示它與MVI之間關系密切。該研究為了減少潛在的偏倚，對其進行了分組，結果顯示腫瘤大小并不影響上述分組預后結果。但與國外其他研究不同的是，該研究中MVI僅考慮了門靜脈系統(tǒng)，并沒有考慮肝靜脈或其他血管的侵犯。對于腫瘤大小的分析結論可能需要進一步討論。

2.3 MVI分級與腫瘤分期的比較 由于MVI病理特征復雜，對于HCC預后的預測，有研究者認為MVI分級與TNM等傳統(tǒng)腫瘤分期有相同的價值。Feng等[27]著重研究了血管內腫瘤侵犯的形態(tài)特征，將MVI分為四種類型。(1)游離型：腫瘤細胞僅位于血管腔內，無內皮細胞浸潤；(2)黏附型：腫瘤細胞與內皮細胞黏附；(3)侵襲型：腫瘤細胞黏附的同時侵襲內皮細胞；(4)突破型：穿透血管壁或腫瘤包膜全層。將前兩種命名為無侵犯型，后兩種為侵犯型MVI。同時，該研究結合了可觀察到MVI血管的數(shù)量，建立了四個MVI級別：M0(無MVI)、M1(無侵犯型，血管數(shù)<5)、M2(侵犯型，血管數(shù)<5或非侵犯型，血管數(shù)>5)以及M3(侵犯型，血管數(shù)>5)。結果顯示MVI陽性病灶隨著MVI分級而進展，OS和RFS逐漸減少。同時使用列線圖橫向與TNM、日本綜合分期系統(tǒng)以及香港中文大學預后指數(shù)等肝癌分期系統(tǒng)對比了OS的預測價值，發(fā)現(xiàn)該MVI分期標準C指數(shù)為0.78，顯著高于其他分級。結論凸顯了MVI在肝癌病理分級上的重要地位。同樣，雖然研究發(fā)現(xiàn)了有意義的新病理特征，但由于上述研究納入的病理特征較少，且大部分研究者仍將MVI作為一個預測指標而不是腫瘤分期的一部分，導致目前該研究結論方法仍有爭議[28]。是否應將MVI納入腫瘤分期系統(tǒng)之中仍需探討。

2.4 其他病理特征的爭議 此外，肝實質內的衛(wèi)星病變在一定程度上被認為是腫瘤經(jīng)微血管播散的結果，部分研究者[29]主張將衛(wèi)星病變劃歸為MVI的繼發(fā)病變。有研究[30-31]顯示結節(jié)和MVI一樣與腫瘤的體積有明顯的相關性。但目前沒有證據(jù)表明是MVI直接導致衛(wèi)星結節(jié)的形成，且不同研究對其定義有差異，研究結論的可靠性存疑[13，32]。因此，MVI的定義是否應將衛(wèi)星結節(jié)納入考慮范圍尚待進一步的研究。上述各研究的特點以及RFS和OS的比較結果匯總見表1。

表1 部分MVI病理分類標準研究比較

注：HR,風險比；95%CI，95%可信區(qū)間。(1)“+”指病理特征被納入該項分類標準；“-”反之指未納入研究。(2)“P”：指MVI定義范圍為門靜脈為主；“P+V”：指MVI定義的血管范圍為肝靜脈及門靜脈。(3)“RFS”、“OS”指在該分類標準高危組與無MVI組預后比較結果。各研究對無MVI分組方法一致，在橫向對比方面可能有一定價值。(4)對于部分研究中輕度或低風險MVI組的對比結果本表限于篇幅并未一一列出。

3 MVI研究趨勢回顧與展望

縱觀MVI的研究，可以初步概括為“從無到有，從簡單到復雜”的過程。從開始MVI僅作為一項組織病理特征，到目前與各腫瘤病理分期比較預后價值。尤其是以建立諾模圖(Nomogram)為研究方法，進一步對MVI特征進行細分的研究[27]。該類型研究使得對MVI的探討更加科學及深入，但同時也更加復雜。雖然目前這類研究結果在臨床工作中顯得過于繁瑣，但可能仍需更多類似的研究才能明確其影響HCC預后的機制，最終使得分級標準簡化，更好地指導臨床。

綜上所述，MVI作為HCC的重要的病理預后指標，具有顯著的臨床意義，基礎病理研究近年較少，但作為臨床研究的基礎，仍需給予足夠的關注。目前多數(shù)為單中心、回顧性研究，各研究者的結論仍存在相當程度的分歧，對其他血管侵犯、衛(wèi)星結節(jié)或癌栓的特征在病理分類中的價值仍需進一步探討。因此，MVI的病理分級需要更多大樣本、多中心的前瞻性研究進行確認及制訂。