T-sc an咬合力計(jì)在咬合板調(diào)牙合中的應(yīng)用

岳 媛 崔曉華 楊雪蓮 楊 琪 李 英 田 淳

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是臨床上常見的口腔疾病，其影響可多達(dá) 28%～88%的成年人[1]，TMD 的病因與多種因素有關(guān)，如生物學(xué)、社會(huì)、環(huán)境、情感和認(rèn)知觸發(fā)因素[2]，與咬合狀況也有密切的聯(lián)系[3，4]。咬合因素所致的咀嚼肌疼痛患者可行穩(wěn)定型咬合板治療。臨床上患者佩戴咬合板后，需對(duì)咬合板調(diào)牙合，常 規(guī)的調(diào)牙合方法為咬合紙法調(diào)牙合，咬合紙主要根據(jù)咬合印記對(duì)咬合板進(jìn)行調(diào)牙合 。用咬合紙法檢測(cè)咬合時(shí)，范圍大、顏色深的咬合印記代表咬合力大，范圍小、顏色淺的咬合印記代表咬合力小[5]。當(dāng)用咬合紙檢測(cè)時(shí)，若正中咬合時(shí)，咬合板上出現(xiàn)咬合印記不均勻，前伸運(yùn) 動(dòng)時(shí)，后牙出現(xiàn)咬合印記，側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，非工作側(cè)出現(xiàn)咬合印記則需對(duì)咬合板調(diào)牙合。咬合紙調(diào)牙合 后應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為：正中咬合時(shí)，咬合印記分布均勻，顏色深淺一致；前伸運(yùn)動(dòng)至切對(duì)切時(shí)，后牙無咬合印記；側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，工作側(cè)尖牙或雙尖牙接觸，非工作側(cè)無咬合印記。但咬合紙檢測(cè)咬合時(shí)易受唾液影響[6]，只能檢測(cè)靜態(tài)時(shí)的咬合狀況[7]，對(duì)于咬合過程中的動(dòng)態(tài)變化情況無法顯示出來。

T-scan 咬合力計(jì)為一種檢測(cè)咬合力的儀器，能將咬合力以數(shù)字的方式顯示出來，動(dòng)態(tài)顯示咬合 力隨時(shí)間的變化情況[8]，能將咬合過程中出現(xiàn)的早接觸點(diǎn)及牙合 干擾點(diǎn)以二維和三維圖像顯示出來，計(jì) 算咬合時(shí)間、咬合分離時(shí)間及左右側(cè)牙弓咬合力百分比。本試驗(yàn)由同一位具有多年調(diào)牙合 經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師對(duì)咬合板先行常規(guī)咬合紙調(diào)牙合，達(dá)到咬合紙調(diào)牙合 標(biāo)準(zhǔn)后用 T-scan 檢測(cè)，若有早接觸點(diǎn)或牙合 干擾點(diǎn)，根據(jù) T-scan 咬合力計(jì)顯示的部位結(jié)合咬合紙對(duì)其繼續(xù)調(diào)牙合，直至無早接觸點(diǎn)及牙合干擾點(diǎn)，觀察T-scan指導(dǎo)調(diào)牙合 前后各項(xiàng)指標(biāo)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并分析早接觸點(diǎn)與咬合時(shí)間的關(guān)系，牙合干擾點(diǎn)與咬合分離 時(shí)間的關(guān)系，為臨床調(diào)牙合 提供依據(jù)。

資料和方法

1.研究對(duì)象：收集2019.1 ～2019.7來山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔多學(xué)科診療中心就診的診斷為咬合不協(xié)調(diào)所致的咀嚼肌疼痛的 20 例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在自覺肌肉疼痛癥狀；②存在咬合干擾；③負(fù)荷試驗(yàn)[9]陰性；④觸診咀嚼肌 有 壓痛；⑤影像學(xué)檢查無器質(zhì)性病變；⑥無關(guān)節(jié)彈響史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于 18 歲 或大于60歲的患者；②牙列缺損或缺失及（或）伴有嚴(yán)重的牙體牙周疾病患者；③患有精神類疾病 或無法正常表達(dá)主 觀意見的患者；④未復(fù)診和失訪病例；⑤依從性差的患者。

2.試驗(yàn)儀器：T-scan Novus 咬合力計(jì)（美國）、咬合紙（厚度：100μm 品牌：淀山湖，產(chǎn)地：上海）、全可調(diào)頜架（品牌：吉爾巴赫，產(chǎn)地：德國）、面弓（品牌：吉爾巴赫，產(chǎn)地：德國）。

3.研究方法：①藻酸鹽制取印模灌注超硬石膏；②取面弓：獲得上頜相對(duì)于鉸鏈軸的位置關(guān)系；③取咬合記錄：獲取正中關(guān)系位（采用 Dawson 首創(chuàng)的 推下頜向后的方法）、前伸及左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)的咬合記錄；④上頜架：將面弓上咬合叉轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)移臺(tái)，再 通過轉(zhuǎn)移臺(tái)轉(zhuǎn)移到頜架上，零膨脹石膏固定上頜模型，利用正中關(guān)系位時(shí)的牙合 記錄確定下頜模型位 置，用零膨脹石膏固定下頜模型；⑤ 利用咬合記錄在頜架上分析出9個(gè)個(gè)性化數(shù)據(jù)分別為：2個(gè)前伸髁導(dǎo)斜度、2個(gè)側(cè)方髁導(dǎo)斜度、2個(gè)瞬即側(cè)移數(shù)值、1個(gè)前伸切導(dǎo)斜度、2 個(gè)側(cè)方切導(dǎo)斜度；⑥在頜架上制作咬合板：正中關(guān)系位上制作咬合板，后牙區(qū)抬高不同數(shù)值，使抬高后可以脫離干擾點(diǎn)；畫出咬合板覆蓋范圍；制作固定裝置，用自凝樹 脂恢復(fù)高度及形 態(tài)，在頜架上用常規(guī)咬合紙對(duì)咬合板進(jìn)行調(diào)牙合；⑦試戴 咬合板：咬合板就位后，先用咬合紙調(diào)牙合，達(dá)到咬合 紙調(diào)牙合標(biāo)準(zhǔn)后，用T-scan 檢查調(diào)牙合效果，若有早接 觸點(diǎn)[10]或牙合 干擾點(diǎn)，對(duì)其繼續(xù)調(diào)牙合，調(diào)牙合 后再用 T-scan檢 查調(diào)牙合效果，如此反復(fù)，直至消除所有的早接觸點(diǎn)、前伸及側(cè)方牙合的牙合干擾點(diǎn)。

4.觀察指標(biāo)：咬合時(shí)間（圖 1）、咬合分離時(shí)間（圖2）、左右側(cè)牙弓咬合力百分比差值（圖 3）。

圖 1 咬合時(shí)間示意圖

圖 2 咬合分離時(shí)間示意圖

圖 3 左右側(cè)牙弓咬合力百分比示意圖

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布，進(jìn)行配對(duì) t 檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

T-scan 檢測(cè)咬合紙調(diào)牙合 效果，發(fā)現(xiàn) 20 例患者均有早接觸及牙合 干擾點(diǎn)。T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 前后各項(xiàng)指標(biāo)見表 1。

T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 后的咬合時(shí)間、前伸咬合分離時(shí)間、左側(cè)牙弓咬合分離時(shí)間、右側(cè)牙弓咬合分離時(shí)間、左右側(cè)牙弓咬合力百分比差值均小于 T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 前。其中，T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 后的咬合分離時(shí)間、左右側(cè)牙弓咬合力百分比差值相較于 T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 前具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合前與指導(dǎo)調(diào)牙合 后咬合時(shí)間、咬合分離時(shí)間、左右側(cè)咬合力百分比差值比較

討 論

1.早接觸點(diǎn)與咬合間：早接觸點(diǎn)為正中咬合時(shí)咬合接觸早期（輕度咬合時(shí)）某一對(duì)或多對(duì)上下牙齒早于其他牙齒接觸的咬合點(diǎn)，且比其它接觸點(diǎn) 早至少 0.2s[10]。本試驗(yàn)用 T-scan 咬合力計(jì)指導(dǎo)咬合紙將動(dòng)態(tài)的早接觸點(diǎn)調(diào)磨后，咬 合時(shí)間減小。咬合 時(shí)間為下頜閉合過程中從第一個(gè)接觸的點(diǎn)至達(dá)到穩(wěn)定的牙尖交錯(cuò)位所經(jīng)過的時(shí)間[11]。閉口時(shí)下頜受到早接觸點(diǎn)的引導(dǎo)容易偏離肌力閉合道，髁突移位，可能增加顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi) 壓 力，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 整合早接觸的信息后，可傳出指令，使頜骨肌反射性收縮，下頜出現(xiàn)適應(yīng)性頜位，導(dǎo)致咬合時(shí)間延長。正常情況下，咬合時(shí)間應(yīng)低于 0.2s[12]。咬合時(shí)間高于正常值說明咬合不穩(wěn)定，如果超過 受試者適應(yīng)該情況 的能力，則可能發(fā)生咀嚼肌的紊亂[14～17]。因咬合紙法檢測(cè)早接觸點(diǎn)存在不足，所以臨 床上應(yīng)增加對(duì)早接 觸的檢查并予以處理，最理想的方法為 T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合，當(dāng)無法使用 T-scan 時(shí)，可于患者下頜雙側(cè)放入一層咬合紙，囑患者輕咬，當(dāng)有牙齒接觸時(shí)即停止繼續(xù)咬合，將咬合紙抽出，此時(shí)有印記的部位即為早接觸點(diǎn)，對(duì)該部位出現(xiàn)的印記進(jìn)行調(diào)磨[13]。

2.牙合干擾點(diǎn)與咬合分離時(shí)間：牙合干擾點(diǎn)為天然牙列患者下頜前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)后牙出現(xiàn)的接觸點(diǎn)或側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)平衡側(cè)出現(xiàn)的接觸點(diǎn)。T-scan 咬合力計(jì)可準(zhǔn)確定位牙合 干擾點(diǎn)，本試驗(yàn)用 T-scan 咬合力計(jì)指導(dǎo)咬合 紙將單獨(dú)用咬合紙未完全檢測(cè)出來的牙合干擾點(diǎn)調(diào)磨后，前伸咬合分離時(shí)間及 側(cè)方咬合分離時(shí)間 相較于T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 前均減小，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。前伸咬合分離時(shí)間為下頜自正中牙合 向前沿前牙舌斜面向前滑動(dòng)至只有前 牙 接觸的時(shí)間；側(cè)方咬 合分 離時(shí)間為自正中牙合結(jié)束到下頜側(cè)向運(yùn)動(dòng)的過程當(dāng) 中，分離雙側(cè)磨牙及平衡側(cè)前磨牙所經(jīng)過的時(shí)間[18]。正常情況下咬合分離時(shí)間應(yīng)小于 0.5s[17]。自然牙的牙合 分離可避免發(fā)生牙合干擾，所以咬合分離時(shí)間在 一定程度上可以反應(yīng)牙合 健康狀況[19]，當(dāng)存在牙合干擾時(shí)，則會(huì)引起咬合分離時(shí)間延長。因?yàn)橐Ш霞垯z測(cè)牙合 干擾點(diǎn)時(shí)易受唾液[6]、咬合紙厚度、材質(zhì)及體位等影響，所以咬合紙對(duì)于牙合干擾點(diǎn)不能完全檢測(cè)出來，在臨床中，對(duì)牙合干擾點(diǎn)調(diào)磨的最佳方法為T-scan 咬合力計(jì)指導(dǎo)咬合紙調(diào)牙合 。當(dāng)受條件限制無法使用 T-scan 時(shí)，可通過以下方法提高咬合紙的調(diào)牙合效果：用棉球擦拭牙齒表面，保持干燥；選取著 色效果好、質(zhì)地較軟的咬合紙；臨床應(yīng)根據(jù)不同的修復(fù)體選擇不同厚度的咬合紙；患者體位應(yīng)為端坐位[20]；多次檢測(cè)牙合 干擾點(diǎn)，確保調(diào)牙合 效果。

3.左右側(cè)牙弓咬合力百分比差值：左右側(cè)牙弓咬合力百分比指的是左邊或右邊牙弓咬合力占全牙列總咬合力的比值[21]。胡志剛[21]等發(fā)現(xiàn)，正常牙合 人群在最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)，左右側(cè)牙弓咬合力百分比差值的 95%的參考范圍為：-15.50%~12.10%。左右側(cè)牙弓咬合力百分比差值越大，代表咬合越不平衡。李平[22]等對(duì)咬合重建病例及總義齒病例用常規(guī)咬合紙法調(diào)牙合 后，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)咬合力百分比差值較大，又用 T-scan 咬合力計(jì)調(diào)牙合后，雙側(cè)咬合力百分比差值顯著減小（P＜0.01），咬合力更均衡。本試驗(yàn)中，咬合紙對(duì)咬合板調(diào)牙合后再用T-scan咬合力計(jì)指導(dǎo)調(diào)牙合，左右側(cè)牙弓咬合力百分比差值減小，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 時(shí)能夠消除咬合高點(diǎn)，這些咬合高點(diǎn)正好與用 T-scan 指導(dǎo)調(diào)牙合 時(shí)的部分牙合 干擾點(diǎn)重合[22]，所以用 T-scan 咬合力計(jì)能準(zhǔn)確定位異常咬合接觸點(diǎn)，并能對(duì)其進(jìn)行精確調(diào)牙合 。