外科輔助上頜骨快速擴(kuò)弓后牙-上頜骨的變化

劉 麗 王曉姸 王旭東

上頜橫向發(fā)育不足是口腔頜面部發(fā)育畸形的一種常見類型，表現(xiàn)為：牙列擁擠、前牙開牙合、后牙反牙合、窄而高的腭穹窿、開唇露齒、鼻翼基底和鼻腔狹窄、鼻通氣下降、口呼吸等[1]。目前，針對這一發(fā)育畸形有不同的解決方法。對腭中縫未完全骨化的未成年患者，可以通過正畸矯形擴(kuò)展即快速擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）進(jìn)行治療。而腭中縫已經(jīng)閉合的成年患者單純 RME效果往往不恒定，且患者的不適癥狀較明顯。當(dāng)上下牙弓的不協(xié)調(diào)小于5mm 時，可以通過正畸進(jìn)行掩飾性治療[3]，而大于5mm 時臨床上采用外科輔助的方法進(jìn)行治療。如：SARME，上頜骨分塊骨切開術(shù)。而 SARME 實際上是使用牽引器進(jìn)行牽張成骨 （distraction osteogenesis，DO）。早在 1860年Angle 等[5]就首先使用快速擴(kuò)弓利用螺旋擴(kuò)弓器產(chǎn)生的力克服腭中縫組織的生物性強度使骨縫分離，矯治上頜牙弓狹窄，該方法至今仍廣泛使用。而SARME概念的首次提出是在1938年[6]。采用單純腭中縫截骨術(shù)。SARME 因其安全有效，逐漸成為研究的焦點。

上頜牙弓狹窄的患者，SARME術(shù)后牙-上頜骨是如何運動的。以往雖然不少學(xué)者進(jìn)行過相關(guān)的研究，但得出的結(jié)論不盡相同。在臨床上產(chǎn)生的所有變化也不全在我們的控制之中，本文通過頭顱側(cè)位片及 3D 牙模對經(jīng)過 SARME 的患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究分析，為臨床治療提供更多真實可靠的理論依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象：收集 2012年8月～2013年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面外科經(jīng)過 SARME 術(shù)的患者 15 例，其中男性 8 例，女性7例，年齡（17～31 歲）。收集其術(shù)前 1周及術(shù)后6 個月的頭顱側(cè)位片并同期制取石膏牙模，其后將石膏牙模進(jìn)行激光掃描獲取 3D 牙模。上下頜石膏牙模進(jìn)行匹配，計算出上頜骨臨床需要擴(kuò)展 的 寬度[10]。入選者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①上頜骨發(fā)育已基本完成，年齡大于 16 歲，后牙反牙合 大于 5mm；②無唇腭裂及其他顱頜面畸形的存在；③無失訪，患者依存性較好；④擴(kuò)弓器在治療、保持階段無松動、脫落及重新制作現(xiàn)象。術(shù)前，Hyrax 螺旋擴(kuò)弓器粘結(jié)完成，分別粘結(jié)于上頜第一前磨牙及上頜第一磨牙上。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，常規(guī) LefortI 型截骨術(shù)：將黏骨膜切開，在骨膜下進(jìn)行剝離顯露前鼻嵴、梨狀孔下部、上頜竇前外后壁直達(dá)翼上頜連接，但截骨線較 常 規(guī)LefortI 型截骨稍低且更加平直。使用超聲骨刀進(jìn)行截骨，骨鑿輔助。截骨線采取上頜骨前外側(cè)壁全層骨質(zhì)的切開，腭中縫分離、翼上頜連接的離斷，腭中縫分離是以上頜中切牙之間出現(xiàn)明顯活動縫隙為檢驗標(biāo)準(zhǔn)（圖 1）。術(shù)后 7 天后開始擴(kuò)弓，每天早晚各旋轉(zhuǎn) 2 圈（0.2mm/1 圈），即每天打開 0.8mm，擴(kuò)到上頜牙齒腭尖與下頜牙齒頰尖相對時即停止擴(kuò)弓，擴(kuò)弓器原位繼續(xù)保持 6 個月后拆除，其后開始固定矯治。

2.測量內(nèi)容及方法：將頭顱側(cè)位片導(dǎo)入 Nemoec Dental studio 6.0，使用 ricketts 分析法進(jìn)行測量分析 （圖 2） 并將測量結(jié)果輸出。測量指標(biāo)包括：①SNA：前顱底平面 - 上齒槽座點角，代表上頜基骨對顱部的位置關(guān)系。②NA-FH：經(jīng)鼻根點（N）與上齒槽座點（A）所組成的直線與眼耳平面的交角，代表上頜的深度。③SNB：前顱底平面 - 下齒槽座點角，代表下頜骨基骨對顱部的位置關(guān)系。④MP-FH：下頜平面與眼耳平面的交角。⑤MP-SN：下頜平面與前顱底平面的交角。⑥OP-FH：合平面與眼耳平面的交角，代表合平面的斜度。⑦NA-LA：鼻下點（Sn）和鼻小柱點（Columella）連線與鼻下點（Sn）與上唇凸點連線的前夾角。⑧Overjet：上前牙切端至下前牙唇面的水平距離。其次，使用 Smart Optics Activity 880 激光掃描儀對石膏模型進(jìn)行掃描，并以 STL 格式導(dǎo) 出，導(dǎo)入 simplant11.04 進(jìn)入 Play CMF surgery 模塊，其后開始自定義測量點并進(jìn)行測量（圖 3），測量 結(jié) 果 以Excel 格式導(dǎo)出。測量指標(biāo)包括：①雙側(cè)第一、二前磨牙及第一磨牙的頰向傾斜程度的變化，ANGLE 4、ANGLE 5、ANGLE 6。（前磨牙及磨牙的兩個牙尖點所構(gòu)成的直線與對側(cè)同名牙兩個牙尖點所所構(gòu)成的直線的交角，第一磨牙近中頰尖及近中腭尖所組成的直線與對側(cè)同名牙尖所組成直線的交角）[11，12]。②牙弓寬度的測量：R3-L3、R41-L41、R51-L51、R61-L61。

圖 1 上頜骨前外側(cè)壁及梨狀縫截骨線

圖 2 頭影測量

圖 3 R：右側(cè)。L：左側(cè)。字母其后的數(shù)字代表牙位，尖牙 - 第一磨牙：3-6。最后一個數(shù)字，1：頰側(cè)，2：腭側(cè)

3.統(tǒng)計學(xué)分析：使用 SPSS17.0 軟件包對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對 t 檢驗及統(tǒng)計描述，評價患者術(shù)前、術(shù)后矢狀面、牙弓寬度及牙齒傾斜度的變化，P＜0.05 為差異具有顯著性。

結(jié) 果

1.矢狀面相關(guān)變化：通過 15 例手術(shù)患者的頭顱側(cè)位片測量分析（表 1），術(shù)前術(shù)后 SNA、NA-FH 的變化具有顯著性差異（P＜0.05），且 SNA、NA-FH 均減小，A 點后退。而 MP-FH、MP-SN、OP-FH 沒有顯著性差異（P＞0.05）。對 MP-FH、MP-SN、OP-FH 進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)（表 2）有 10 例患者上頜骨發(fā)生了順時針旋轉(zhuǎn)，下頜骨隨上頜骨的運動也發(fā)生了順時針旋轉(zhuǎn)。而 5 例患者上頜骨發(fā)生了逆時針旋轉(zhuǎn)，下頜骨也發(fā)生同樣的運動。全部 15 例患者 Na-La即有增大又有減小，且數(shù)量基本相等。前牙覆蓋有10 例患者是減小的，而其余 5 例增大。

表1 頭顱側(cè)位片相關(guān)測量指標(biāo)的配對 t 檢驗

2.3 D 牙模的變化：對 15 例患者的石膏牙模型進(jìn)行檢查，此次研究涉及牙齒如有缺失、牙合大面積齲壞，將其排出組。結(jié)果收集到 10 例患者的 3D 牙模，其中男性 6 例、女性 4 例，年齡范圍：17～30 歲。按照以上所述測量方法進(jìn)行測量，測量結(jié)果使用配對 t 檢驗進(jìn)行分析（表 3）：ANGLE 4、ANGLE 5、ANGLE 6、R3-L3、R41-L41、R51-L51、R61-L61 都明顯增大，術(shù)前術(shù)后的變化具有顯著性差異（P ＜0.01），第一前磨牙與第一磨牙的牙齒傾斜度的變化差別不明顯，第二前磨牙的牙齒傾斜度變化較二者稍小，而單側(cè)第一前磨牙、第二前磨牙、磨牙頰側(cè)傾斜角度平均約為：3.57°、3.19°、3.59°。牙弓寬度的變化表現(xiàn)為：尖牙間牙弓擴(kuò)寬較小，約 3.76mm。而第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙擴(kuò)寬的距離分別是：7.36mm、7.07mm、6.59mm。擴(kuò)弓呈現(xiàn)一個前寬后窄的形式。

表2 失狀向部分測量指標(biāo)（差值＝術(shù)前－術(shù)后）的變化－統(tǒng)計描述

表3 3D 牙模的配對 t 檢驗

討 論

SARME 的適應(yīng)證：①只有上頜骨橫向的發(fā)育不足，無其他的骨畸形，需增加牙弓長度，糾正后牙 反牙合 。②單側(cè)上頜骨狹窄[18]。③當(dāng)擴(kuò)弓量大于 5mm 時，為降低分塊截骨手術(shù)的危 險 性、不精確性及不穩(wěn) 定性，需先行 SARME 擴(kuò)開上頜牙弓，為后續(xù)的正頜外科手術(shù)做準(zhǔn)備。④腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不全的擴(kuò)弓治療，糾正微笑時過寬的頰側(cè)前庭溝間隙。⑤ 當(dāng)RPE 擴(kuò)開腭中縫失敗后[19]。⑥存在上頜牙弓狹窄但無拔牙指針。⑦上頜骨橫向發(fā)育不足并伴有鼻中隔歪曲或阻塞型睡眠呼吸暫停[20]。⑧為了在成年人治療中減少牙齒疼痛，減輕牙周并發(fā)癥[13]。

本研究進(jìn)行術(shù)前術(shù)后 的 測量分析發(fā)現(xiàn)，失狀 面上 A 點后退。altug[21]等也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象。Parhiz[22]等通過頭顱側(cè)位片的研究卻發(fā)現(xiàn) A 點前移，上頜骨發(fā)生了順時針旋轉(zhuǎn)。Kronman[23]、Chung[24]等也發(fā)現(xiàn) A點前移。而本研究中，失狀面上 A 點后退是有統(tǒng)計學(xué)意義的，但是與此同時，上頜骨既有順時針旋轉(zhuǎn)又有逆時針旋轉(zhuǎn)，雖然測量誤差 及選樣誤差是不可 避免的，但是這也是客觀的體現(xiàn) 。為什么多位學(xué)者 的研究、學(xué)習(xí)仍存在較大的爭議 。針對這一現(xiàn)象早 在1961年Hass[25]提出 2 種假設(shè)：當(dāng)旋轉(zhuǎn)中心位于腭中縫的任何部位時，上頜骨是后 退的。當(dāng)旋轉(zhuǎn)中心 位于后部某一側(cè)時，上頜骨表現(xiàn)為前移，即 A 點前移。在擴(kuò)弓過程中如何控制旋 轉(zhuǎn) 中心，讓上頜骨按照 設(shè)計進(jìn)行移動，這一問題有待進(jìn)一步研究。Biederman[26]在 1973 年再次說明了這 2 種假設(shè)存在的可能性。其后一些學(xué)者也試圖找到這些現(xiàn)象的客觀原因，Parhiz[22]指出順時針旋轉(zhuǎn)可能與手術(shù)無關(guān)而是與擴(kuò)弓量相關(guān)，但也無定論。此外 尚未看到其他學(xué)者 的解答，所以臨床上 SARME 術(shù)后，矢狀面上 A 點既有前移也有后退，上頜骨可以發(fā) 生順時針旋轉(zhuǎn)也可 以逆時針旋轉(zhuǎn)，上頜骨的運動方 式不是完全一致。此外，本研究中看到的在正畸治 療過程中發(fā)揮著舉 足輕重作用的鼻唇角（NA-La）的變化也是既有增大又有減小，而且標(biāo)準(zhǔn)差較大：±14.14，證明臨床上鼻唇角的變化幅度相對較大。既往的研究中也未見到鼻唇角相關(guān)的報道，所以在臨床 治療中我們對鼻唇 角的掌握還稍顯被動。

Sokucu[6]等、Laudemann[3]等都發(fā)現(xiàn)前磨牙及磨牙之間的牙弓寬度明顯增加。Laudemann[3]同時發(fā)現(xiàn)前磨牙及磨牙的頰向傾斜較明顯。本研究通過 3D 牙模的研究，發(fā)現(xiàn)尖牙的牙弓寬度的變化要比前磨牙、磨牙的牙弓寬度變化小的多。Gungor[27]等指出在 擴(kuò)弓的過程中，擴(kuò)開的中切牙間距使牙間纖維收縮，逐漸使中切牙近中移動。以此類推，尖牙也會近中移動，而第一前磨牙由于擴(kuò)弓器帶環(huán)的固定，不會發(fā)生近中移動，其遠(yuǎn)中的牙齒也是同樣的。所以尖牙的牙弓寬度變化要明顯的小。從第一前磨牙、第二前磨牙、磨牙的牙弓寬度變化來分析，擴(kuò)弓前后部相差較小，幾乎平行。

擴(kuò)弓術(shù)后牙齒的運動是一個多方向的運動，牙位于牙槽骨內(nèi)，擴(kuò)弓器直接施力于它，可以分解為2個較重要的力，即：牙齒頰向移動的力與牙齒近遠(yuǎn)中旋轉(zhuǎn)的力。Chung數(shù)據(jù)顯示術(shù)前術(shù)后前磨牙及磨牙的頰向傾斜度變化的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，前磨牙和磨牙牙冠的傾斜度分別為 6.5°和 7.0°而旋轉(zhuǎn)度的變化無顯著性差異。即使得出這樣的結(jié)論，Chung仍分析牙齒的旋轉(zhuǎn)不明顯可能與樣本量小有關(guān)系。但是從擴(kuò)弓器的結(jié)構(gòu)來分析，首先擴(kuò)弓螺絲打開時基本上是與腭中縫平行的，且擴(kuò)弓器帶環(huán)粘結(jié)到牙齒上的施力部位也基本位于牙冠腭側(cè)的中央，并沒有偏向近中或遠(yuǎn)中。然后從手術(shù)方式分析，Pereira[28]指出當(dāng)上頜骨前外側(cè)壁截斷、梨狀縫、腭中縫、翼上頜連接都進(jìn)行松解后，除上頜骨前牙區(qū)外磨牙區(qū)擴(kuò)展也很充分。Sergio[16]從力學(xué)的角度分析也贊成此觀點。所以，基于以上推斷 S ARME 后前磨牙及磨牙的旋轉(zhuǎn)是無明顯變化的，本研究就其頰向傾斜程度進(jìn)行分析。

此研究從數(shù)據(jù)可以看出第二前磨牙的傾斜程度較第一前磨牙及第一磨牙小，而第一前磨牙與第一磨牙的頰向傾斜程度相差較少?？赡苁怯捎诘谝磺澳パ兰暗谝荒パ朗菙U(kuò)弓的支抗牙齒，擴(kuò)弓器對其產(chǎn)生了頰向的力，從而使其更加頰向傾斜。Chun g[11]報道的前磨牙和磨牙牙冠的傾斜度 6.5°和 7.0 °，其傾斜程度較本研究明顯。本研究中使用激光三維牙模掃描儀對石膏牙模進(jìn)行掃描并重建。對獲取的數(shù)字化牙模進(jìn)行間接測量，與手工直接測量比較，它具有省時快速、操作簡單、準(zhǔn)確度高、數(shù)據(jù)易于儲存及調(diào)用方便、反復(fù)測量而無磨耗等優(yōu)點[29]。其中最突出的是此種測量手段可以在測量模型上隨意定義想要測量的距離、角度。而傳統(tǒng)的手工測量，點與點之間的測量可能不存在較大問題，但是點與平面的距離可能較難準(zhǔn)確的實現(xiàn)，空間上的角度也是不容易測量的。所 以本研究中測量的牙齒的傾斜度在3D牙模中可以較容易的獲得。且測量過程簡單 （只需標(biāo)定點），無需復(fù)雜的運算，從而減少了較多的操作環(huán)節(jié)所帶來的誤差，使牙齒頰向傾斜的研究更加準(zhǔn)確。