首診眼科石骨癥1例

李玲婧，羅燕

石骨癥（osteopetrosis），又名大理石骨病、廣泛性脆性骨質(zhì)硬化、先天性骨硬化，是一種少見(jiàn)的骨發(fā)育障礙性疾病[1]。1904年由Albers-Schonberg發(fā)現(xiàn)，又叫Albers-Schonberg病。此病罕見(jiàn)，病情發(fā)展兇險(xiǎn)，屬于遺傳性疾病，遺傳方式分為常染色體隱性遺傳、常染色體隱性遺傳中間型和常染色體顯性遺傳[2]。筆者收治1例表現(xiàn)為雙眼先天性視神經(jīng)萎縮的石骨癥患者，對(duì)病例及診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲。因家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒視力不佳2年余，于2019年1月15日來(lái)云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診。家長(zhǎng)代述患兒2歲時(shí)發(fā)現(xiàn)其視力不佳，容易碰撞摔跤，即至外院就診，經(jīng)眼科檢查后診斷為“雙眼先天性視神經(jīng)萎縮”，未予任何治療，同年患兒至北京某醫(yī)院就診，診斷同前，予針灸治療1d，之后未予特殊處理，目前患兒視力仍不佳。既往史：患兒8個(gè)月時(shí)因高燒發(fā)現(xiàn)腦積水，有“氨芐青霉素”過(guò)敏史。眼部檢查：視力不合作，雙眼追物不良，雙眼瞼啟閉自如，刺激征（-），雙眼結(jié)膜無(wú)充血及分泌物，角膜透明，Kp（-），前房中深，細(xì)胞（-），Tyndall（-），虹膜紋理清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射稍遲鈍；雙眼晶狀體無(wú)混濁，玻璃體無(wú)混濁。眼底：雙眼底視盤邊清色蒼白，C/D約0.6，血管走形正常，A：V=2:3，AV交叉壓跡（-），視網(wǎng)膜顏色未見(jiàn)異常。眼壓：右眼12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13 mm Hg。全身檢查：發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)消瘦，頭發(fā)稀少，智力遲緩，不斷重復(fù)說(shuō)話，方顱，齲齒嚴(yán)重，無(wú)牙胚，余無(wú)特殊。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。專科檢查，眼底照相：雙眼杯盤比增大（圖1）；眼B超：雙眼后節(jié)（-）；視盤OCT：雙眼平均纖維層厚度變??；閃光VEP：雙眼潛伏期延遲，左眼振幅值稍降低。外院顱腦MRI提示：顱腦MRI平掃未見(jiàn)異常。胸片示：（1）心、肺、隔未見(jiàn)明顯異常；（2）頸椎、胸椎及部分腰椎、肋骨、胸骨異常改變，多考慮為遺傳代謝性骨病，以石骨癥可能性較大（圖2）。心電圖：竇性心律不齊，HR：99次/分。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示：白細(xì)胞輕度增高，血紅蛋白、紅細(xì)胞、肝腎功基本正常。經(jīng)兒科醫(yī)師會(huì)診，結(jié)合相關(guān)檢查，初步診斷：石骨癥不排除，考慮由石骨癥引起的雙眼先天性視神經(jīng)萎縮，建議進(jìn)一步檢查。

圖2 患兒骨骼胸腹部X線圖。2A正位；2B側(cè)位。頸椎、胸椎及部分腰椎、肋骨、胸骨邊緣增厚，密度增高

西醫(yī)診斷：（1）雙眼先天性視神經(jīng)萎縮；（2）骨質(zhì)石化病（大理石骨?。?？ 中醫(yī)診斷：雙眼青盲（脾腎兩虛）。予中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，具體藥物：0.9%氯化鈉注射液2 ml+注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 μg （皮下注射，每日1次）；中醫(yī)治則：健脾補(bǔ)腎，活血養(yǎng)血，方藥：參苓白術(shù)散加減（黨參5 g、茯苓6 g、炒白術(shù)6 g、陳皮6 g、當(dāng)歸5 g、川芎5 g、焦山楂5 g、炒麥芽5 g、火麻仁9 g、桔梗5 g、炒枳殼5 g、炙甘草3 g，配方顆粒，開(kāi)水沖服，每日1劑，每日3次）；配以針刺治療，眼針（雙側(cè)睛明、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、瞳子髎、陽(yáng)白、四白、承泣），普通針刺（雙側(cè)太沖、昆侖、太溪、三陰交、養(yǎng)老、合谷、曲池、豐隆、太陽(yáng)），頭皮針（頭維、目窗、百會(huì)、四神聰），靈龜八法開(kāi)穴（雙側(cè)公孫、內(nèi)關(guān)、后溪、申脈、足臨泣、外關(guān)、列缺、照海），電針（雙側(cè)足三里、光明），穴位貼敷、隔物灸法、眼周穴位按摩、耳穴壓豆，均每日1次。經(jīng)治療12 d，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。出院情況：家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒視力較前有改善，日?；顒?dòng)較前靈活，碰撞物體次數(shù)較前減少。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。出院繼服中藥參苓白術(shù)散7劑（配方顆粒，開(kāi)水沖服，每日1劑，每日3次），口服甲鈷胺膠囊（500 μg，每日3次）以鞏固病情。隨訪：出院半個(gè)月后患兒再次就診，家長(zhǎng)代述發(fā)現(xiàn)患兒視力較前有所改善，行動(dòng)較前自如。

基因?qū)W檢測(cè)： 相關(guān)遺傳病基因全外顯子組家系檢測(cè)（Trio）結(jié)果提示，受檢者患兒攜帶CLCN7基因一個(gè)雜合致病變異和一個(gè)臨床意義未明的雜合變異；其母親檢測(cè)到攜帶CLCN7基因一個(gè)雜合致病變異，與其小孩相同；其父親亦檢測(cè)到攜帶CLCN7基因一個(gè)臨床意義未明的雜合變異，與其小孩相同。結(jié)合先證者及其父母檢測(cè)結(jié)果可知，上述變異分別遺傳自其父母親，確診為石骨癥（表1）。

2 討論

石骨癥是一種少見(jiàn)的遺傳性疾病，臨床并不多見(jiàn)，容易出現(xiàn)漏診。主要表現(xiàn)為泛發(fā)性、脆性骨硬化，易骨折[3]，可影響全身骨骼，無(wú)性別差異，或伴有進(jìn)行性貧血，肝脾腫大，從嬰兒到成年人均可發(fā)病。臨床上常分為兩型：（1）輕型，又稱良性型，多見(jiàn)于青少年及成年人，預(yù)后較好。患者早期可有不同程度的貧血和腦神經(jīng)受壓癥狀或無(wú)明顯癥狀，到成年后常因X線檢查才被發(fā)現(xiàn)，可有血酸性磷酸酶升高。（2）重型，又稱惡性型，常見(jiàn)于嬰幼兒病人，發(fā)病早，進(jìn)展快，多有血源關(guān)系，且神經(jīng)系統(tǒng)與血液系統(tǒng)常受累。表現(xiàn)為貧血出血、肝脾增大，這是因?yàn)槿硇怨撬枨豢s小或閉塞引起造血障礙所致。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為腦水腫、視力下降或失明、眼球震顫、巨頭癥、斜視、面神經(jīng)麻痹、耳聾、腦積水、顱內(nèi)出血、精神遲鈍、癲癇及三叉神經(jīng)受損、視神經(jīng)萎縮等。關(guān)于視力障礙及視神經(jīng)萎縮，一般認(rèn)為視神經(jīng)管狹窄導(dǎo)致視神經(jīng)受壓所致。也有人認(rèn)為是原發(fā)性視神經(jīng)脫髓鞘，繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈受壓發(fā)生視盤水腫及視神經(jīng)萎縮或原發(fā)性顱內(nèi)壓增高與腦積水等原因。診斷主要通過(guò)臨床癥狀、X線片和基因檢測(cè)，還可以通過(guò)其家族史發(fā)現(xiàn)其他病例。有時(shí)需要通過(guò)生化和免疫學(xué)檢查結(jié)合CT、X線片才能確定其分型。同時(shí)要和某些化學(xué)元素中毒如：磷、鉛、氟中毒及成骨性骨轉(zhuǎn)移相鑒別。惡性型臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷較困難，注意要和地中海貧血、白血病、牙克綜合征及骨髓纖維化相鑒別。

由眼科首診發(fā)現(xiàn)石骨癥的報(bào)道較少，本例患者以視力不佳為主訴，雙眼底視盤邊清色蒼白，C/D約0.6，X線提示全身骨骼異常改變，既往有高燒，腦積水病史，結(jié)合基因檢測(cè)提示，考慮是由石骨癥引發(fā)的雙眼先天性視神經(jīng)萎縮。

石骨癥發(fā)生在眼部的主覺(jué)癥狀及體征主要是由于顱骨骨質(zhì)增生，顱神經(jīng)通路狹窄所造成的眼肌麻痹，特別是第三、四顱神經(jīng)麻痹和眼球不固定的震顫是常見(jiàn)癥狀，突眼的發(fā)生是由于眶骨疾病所致，可導(dǎo)致暴露性角膜炎。視神經(jīng)萎縮是眼部最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于直接壓迫眶骨壓迫視神經(jīng)，也可以繼發(fā)于慢性視乳頭水腫而致視神經(jīng)萎縮，也可以由于視神經(jīng)感染而萎縮，這種患者往往有慢性腦膜炎（通常繼發(fā)于慢性骨髓炎）。視神經(jīng)損害具體機(jī)制并不完全清楚，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：視神經(jīng)輕微受壓導(dǎo)致局部缺血，持續(xù)嚴(yán)重受壓將導(dǎo)致脫髓鞘病變，軸索變性[4-5]。一個(gè)潛在的機(jī)制認(rèn)為[6-7]：可能是直接的骨性壓迫，也可能是枕骨孔的狹窄所致靜脈回流受阻、視神經(jīng)表面的靜脈壓升高，導(dǎo)致視乳頭水腫和最終的視神經(jīng)萎縮。另外，枕骨孔受阻致顱內(nèi)壓升高也有同樣作用。

表1 患兒基因檢測(cè)結(jié)果（2019-2-23）

有人提出采取視神經(jīng)減壓術(shù)來(lái)挽救視力[8]。有報(bào)道采用視神經(jīng)減壓術(shù)治療6例石骨癥患者挽救其視力，結(jié)果5例術(shù)后視力明顯改善，1例無(wú)改善無(wú)并發(fā)癥。但也有人對(duì)此手術(shù)治療效果提出質(zhì)疑。

采用針?biāo)幝?lián)合治療青盲，以防視神經(jīng)進(jìn)一步萎縮，對(duì)其殘余的視神經(jīng)纖維可能會(huì)起到相對(duì)穩(wěn)定的治療作用。但石骨癥是一種全身性的疾病，預(yù)后差，其引起的視神經(jīng)的損害不可估測(cè)，本病例報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)少，發(fā)病機(jī)制尚不明確，病例在臨床上罕見(jiàn)，目前此患者仍在進(jìn)一步觀察之中。此病例也提醒各位眼科醫(yī)師，在診療疾病過(guò)程中，除了掌握診斷疾病本身的專業(yè)知識(shí)，也要熟悉各種全身疾病的眼部表現(xiàn)，以免漏診，延誤病情。