基于倫理視角下醫(yī)患信任危機問題的思考

林佩斯　劉興宇　龍杰

摘 要：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進帶來了醫(yī)患信任結(jié)構(gòu)的異化。醫(yī)患信任危機是在我國社會轉(zhuǎn)型和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中產(chǎn)生的重要社會問題，是當前社會信任程度下降以及社會失序在醫(yī)療行業(yè)的表現(xiàn)，并逐漸成為社會學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域共同關(guān)注的熱點議題。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視角厘清醫(yī)患信任的實質(zhì)和內(nèi)涵，對醫(yī)療實踐中的醫(yī)患信任危機問題進行探究，分析影響醫(yī)患信任的因素和動機，將有助于提出構(gòu)建醫(yī)患信任關(guān)系的現(xiàn)實策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患信任;信任危機;醫(yī)學(xué)倫理

健康是人民最為關(guān)心的問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)系著人民的健康幸福，是重大的民生問題。醫(yī)療活動中最基本的關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系，最重要的人際關(guān)系也是醫(yī)患關(guān)系，在整個醫(yī)療人際關(guān)系體系中，醫(yī)患關(guān)系占據(jù)主導(dǎo)地位，而醫(yī)患信任是影響醫(yī)患關(guān)系的核心要素。伴隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，社會誠信危機作為負面衍生品顯現(xiàn)在社會的各層面，其中也滲透到了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，其結(jié)果就是引發(fā)了醫(yī)患之間的信任問題。2013 年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 /北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開展的一項 針對醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況的調(diào)查結(jié)果顯示： 只有46.4%的患者表示信任醫(yī)生，僅有26%的醫(yī)生認為患者信任自[1]。在2013 年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，有47.9%的醫(yī)務(wù)人員表示患者信任自己，有42.4%的人表示一般，而有9.7%的人則表示不信任自己[2]。

一、醫(yī)患信任的實質(zhì)

醫(yī)患信任作為一種特殊的人際信任，是建立在陌生人之間的一種信任，是人際信任關(guān)系在“醫(yī)方-患方”這一特定群體中的具體表現(xiàn)。患方和醫(yī)方是醫(yī)患信任的兩個主體，患方去醫(yī)院求診，期望醫(yī)方能夠盡其所能治愈其自身疾病，使其能夠重獲健康，是對醫(yī)方能祛除病痛，治愈疾病的信任。醫(yī)生在臨床診療過程中，期望患者能認可和信任自己，認同治療方案，患者使患者得以康復(fù)。參考一般人際信任中能力信任與人品信任的區(qū)分，我們把患方對醫(yī)生的信任區(qū)分為醫(yī)技信任和醫(yī)德信任[3]。醫(yī)技信任具有外顯性，是指對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的信任，可以通過醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷、學(xué)術(shù)地位等外顯因素進行判斷。醫(yī)德信任具有內(nèi)隱性，是指患者對醫(yī)生職業(yè)道德素養(yǎng)、職業(yè)操守的信任，相信醫(yī)生能夠?qū)⒒颊呃娣旁诘谝晃?，需要通過長時間的接觸才能進行判斷?；挤綄︶t(yī)生的信任是對其醫(yī)技和醫(yī)德的共同信任，信任醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平并不意味著信任其醫(yī)德，信任醫(yī)生的醫(yī)德也并不意味著信任其醫(yī)療技術(shù)水平。

二、醫(yī)患信任的倫理內(nèi)涵

醫(yī)患信任的倫理內(nèi)涵包括：（1）尊重患者自主權(quán)。在醫(yī)療診治過程中，患者基于對醫(yī)生的信任，相信醫(yī)生會把自己的利益放在首位，從而把個人疾病處理過程中的部分自主權(quán)交由醫(yī)生行使。因此，醫(yī)療診治過程中，必須尊重患者的自主權(quán)。（2）保障知情同意權(quán)。在醫(yī)療診治過程，患者在做出權(quán)利托付的過程中，首要的就是要保證患者對自己病情的完全知情，只有患者對自己病情完全了解的情況下才能做出適合的選擇。因此，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者提供一切對診療需要的、真實的信息，保障患者的知情同意權(quán)。（3）醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任與義務(wù)。在醫(yī)療診治過程中，患者是否信任醫(yī)生會直接影響到患者是否會遵循醫(yī)囑進行積極的治療，以及他們對醫(yī)生建議的采納程度。病人對醫(yī)生的信任和托付反過來也構(gòu)成了醫(yī)生作為專業(yè)技術(shù)的掌握者應(yīng)對病人健康恢復(fù)所承擔(dān)的責(zé)任[4]。因此，為確保患者的權(quán)利醫(yī)生必須履行一定的責(zé)任與義務(wù)。

三、醫(yī)患危機產(chǎn)生的原因

（一）公立醫(yī)院管理體制導(dǎo)致的醫(yī)患利益的對立和沖突

醫(yī)院日常運營、人力成本等需要大量的財政支持，而目前我國對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入經(jīng)費極少，藥品零加成、耗材零加成等醫(yī)療價格補償機制不完善，為了維持醫(yī)院的運營和發(fā)展，醫(yī)院不得不靠自身來增加經(jīng)濟收入。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取的是將各科室的醫(yī)療收入列入科室績效評價標準，讓醫(yī)務(wù)人員的收入與各科室的醫(yī)療收入相關(guān)聯(lián)。在這種運行模式下，在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，醫(yī)務(wù)人員很容易將工作重點放在科室的創(chuàng)收上，久而久之必定會造成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過度“市場化”，患者看病將越來越貴，醫(yī)患雙方將被推向利益對立和沖突的境地。在追求經(jīng)濟利益的同時，也加劇了醫(yī)方的倫理風(fēng)險，過度檢查、過度治療和過度用藥等過度醫(yī)療行為普遍出現(xiàn)，患者在醫(yī)療診治過程中不得不采取各種防御措施，由此加劇了預(yù)設(shè)性不信任。

（二）醫(yī)方社會信譽缺失引發(fā)的預(yù)設(shè)性不信任

作為醫(yī)療行為的直接實施者，部分醫(yī)務(wù)人員自身職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)德修養(yǎng)不足，責(zé)任意識淡化，職業(yè)道德滑坡，價值觀發(fā)生偏差，再加上外部的經(jīng)濟利益誘惑，如一些醫(yī)療器械公司和醫(yī)藥公司利用回扣等手段誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)違背醫(yī)德的事情，如收受紅包回扣，以及對患者過度治療，影響了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)聲望和社會信譽，導(dǎo)致社會公眾對醫(yī)務(wù)人員誠信度愈發(fā)質(zhì)疑，從而加重了患者對醫(yī)方的預(yù)設(shè)性不信任。

（三）患者盲目的過高期待引發(fā)的信任危機

醫(yī)患認知差異是導(dǎo)致醫(yī)患信任危機的重要原因之一。同時，由于患者無法從專業(yè)的角度來審視疾病，對疾病的診療、存在的風(fēng)險等認知不足，因此盲目認為醫(yī)學(xué)科學(xué)無所不能，對醫(yī)療效果期望值過高，由此寄托的信任也越高?；颊吒叨鹊木歪t(yī)期待往往使患者忽視了疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，但是現(xiàn)實生活中，醫(yī)學(xué)由于其不確定性和高風(fēng)險性，疾病的治愈往往是有時，而不是常常，更不是總是。醫(yī)學(xué)不能治愈一切疾病，也不可能治愈每一個病人。由于患者的不當預(yù)期，當實際醫(yī)療診治效果與患者過高期待不一致時，患者就會將所有問題歸咎于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院，從而影響了醫(yī)患之間的信任。

（四）醫(yī)患認知差異導(dǎo)致醫(yī)方潛在的倫理風(fēng)險

醫(yī)患之間存在一定的認知差異，正是這種認知差異使得雙方在追求各自利益最大化過程中處于不對等的地位。醫(yī)療工作的高度專業(yè)性，使得醫(yī)務(wù)人員在診療過程中處于信息優(yōu)勢地位，醫(yī)務(wù)人員擁有全部的診療信息，而患者由于缺乏醫(yī)學(xué)常識，僅少量擁有相關(guān)的診療信息，由此必然給醫(yī)務(wù)人員帶來一定的倫理風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員有可能為追求經(jīng)濟利益誘導(dǎo)患者過度治療，隱瞞或披露虛假醫(yī)療信息，為減免自身責(zé)任而實施保護性醫(yī)療。而患者由于醫(yī)學(xué)背景知識，無法判斷醫(yī)生診療行為的合理性，往往只能聽從醫(yī)務(wù)人員的安排，從而產(chǎn)生了醫(yī)患信任危機的可能性。

（五）媒體輿論的畸形導(dǎo)向作用

媒體塑造的醫(yī)方形象在信息傳播過程中直接或間接地影響公眾對醫(yī)方形象的認知，而公眾對醫(yī)方形象的感知則直接影響醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患信任的建立[5]。在醫(yī)療診治過程中，患方由于缺少相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，常常被視為醫(yī)患關(guān)系中的弱勢群體。因此媒體報道往往喜歡以患者為話語主體來討論和分析醫(yī)患糾紛，對于醫(yī)務(wù)人員卻少有讓其發(fā)聲。患者作為弱勢群體，其自身的社會地位和生存狀態(tài)更容易獲得社會的同情，從而引導(dǎo)了受眾對醫(yī)方和患方形象的真實感知。同時，隨著媒體商業(yè)化進程的加快，在當前的現(xiàn)實社會環(huán)境下，為了追求新聞價值和迎合大眾心理，新聞媒體偏愛關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的非常態(tài)的醫(yī)患矛盾和負性事件，使讓患者在接受醫(yī)療診治前就產(chǎn)生消極和防備的心理，醫(yī)療糾紛的片面認識由此逐漸被轉(zhuǎn)化為集體的不信任。

四、醫(yī)患信任關(guān)系的現(xiàn)實構(gòu)建

（一）加快公立醫(yī)院改革，打破醫(yī)患經(jīng)濟利益對立格局

醫(yī)患雙方在經(jīng)濟利益上的對立，是影響醫(yī)患信任最直接的原因。所以，政府應(yīng)該加快公立醫(yī)院改革，增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，進一步加大對公立醫(yī)院的財政支持，逐步減少公立醫(yī)院自負盈虧的比例。擴大衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，健全經(jīng)費保障體系，加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入和公立醫(yī)院的經(jīng)濟補償，從根本上切斷醫(yī)生收入與患者醫(yī)療費用的直接聯(lián)系，打破醫(yī)患雙方直接利益的對立，重建患者對醫(yī)生的信任。

（二）改善公立醫(yī)院管理機制，建立合理的醫(yī)生薪酬制度

醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度長期處于不合理的狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員在前期教育投入大，后期臨床工作中除了要承受高強度的工作，還要承擔(dān)高的風(fēng)險的情況下，工資待遇卻相對偏低。因此，簡歷合理的醫(yī)生薪酬制度非常必要。不能只是單純講科室醫(yī)療收入作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的標準，應(yīng)當推進績效考核的多元化，如根據(jù)醫(yī)務(wù)人員自身醫(yī)術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)來確定其待遇?？煽紤]保留獎勵津貼，但對津貼級別的評定模式放棄以經(jīng)濟效益為唯一標準，由患者、社會中間機構(gòu)及醫(yī)院管理人員三方按各項工作指標進行評定，建立動態(tài)醫(yī)生薪酬體系，參考藥物經(jīng)濟學(xué)的評價方法客觀地考慮醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的效益、成果和效率[6]。如此一來，從根本上切斷醫(yī)生收入與患者醫(yī)療費用的直接聯(lián)系，才是重建患者對醫(yī)生信任的關(guān)鍵。

（三）強化醫(yī)學(xué)倫理理念，以人文關(guān)懷助力醫(yī)患互信

患者在選擇醫(yī)院就醫(yī)時，往往都比較傾向選擇行業(yè)信譽度高、社會聲譽好的醫(yī)院。當前醫(yī)務(wù)群體的整體道德素質(zhì)及源于這種群體素質(zhì)的“人為影響力”，是影響醫(yī)療行業(yè)信譽和職業(yè)聲望的重要方面，具有內(nèi)源性特點[7]。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循以患者利益為主的基本原則，增強踐行醫(yī)德規(guī)范的自律意識，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，理性看待社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，堅決杜絕收紅包和回扣，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，樹立起正確的職業(yè)精神，全心全意為患者服務(wù)，努力維護和提高醫(yī)生的執(zhí)業(yè)崇高感，維護醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的良好信譽和形象。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中，要以高度的責(zé)任心來為患者治病，讓患者在整個診療過程中能夠感受到人文關(guān)懷，使患者也更加理解、信任醫(yī)務(wù)人員。

同時，在醫(yī)療實踐工作中，醫(yī)務(wù)人員要改變傳統(tǒng)的醫(yī)生主導(dǎo)模式，積極轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)觀念，充分尊重患者的各項權(quán)益，及時詳細告知患者真實全面的病情，以及不同診療方案的利弊，盡可能消除或減少醫(yī)患之間的信息不對稱，讓患者可以自主參與到與自身相關(guān)的醫(yī)療決策中，建立起互相參與、共同決策的醫(yī)患合作模式。

（四）重建患者合理期待，使患者信任理性化

社會各方力量應(yīng)該聯(lián)合向民眾普及醫(yī)學(xué)常識，引導(dǎo)公眾樹立起正確的疾病觀念和健康觀念，科學(xué)就醫(yī)。提升患者對醫(yī)療活動的多方面認識，使其了解當前我國醫(yī)療水平的現(xiàn)狀和局限性，了解和熟悉醫(yī)療診治的程序，對醫(yī)療診治等有一定的認識，提高醫(yī)療風(fēng)險意識，充分認識到醫(yī)療診治還存在著一定的局限性和風(fēng)險性，并不是所有的疑難雜癥都可以靠當前的醫(yī)療技術(shù)來解決，引導(dǎo)患者科學(xué)調(diào)整就醫(yī)期望，使患者信任理性化。

（五）規(guī)范輿論導(dǎo)向，減少患者預(yù)設(shè)性不信任

轉(zhuǎn)變對醫(yī)務(wù)人員的片面認識必須從規(guī)范新聞宣傳報道、促使新聞媒體堅持正確的輿論導(dǎo)向開始。新聞媒體應(yīng)把握好新聞價值與社會價值的關(guān)系，要意識到新聞報道應(yīng)當以社會效益為首位目標，肩負起社會責(zé)任，積極配合相關(guān)部門進行一系列的醫(yī)療宣傳、科普推廣等工作以增強對于醫(yī)療行業(yè)的正確認識。要客觀公正地評價醫(yī)務(wù)人員，特別是對于醫(yī)患糾紛問題的報道，要堅持不偏不倚的公正立場，不以渲染炒作的方式處理具有重大社會影響的醫(yī)患關(guān)系問題，不能為了尋求賣點而盲目進行不全面和不客觀的報道，從而為醫(yī)患信任關(guān)系的提升營造積極的輿論氛圍。

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（作者單位：1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510095;2.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)，廣東 廣州 510642）