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    影響孕晚期死胎延遲就診的臨床因素分析

    2020-06-15 07:28:42潘秀玉郭凱敏周艷紅蔣艷敏
    廣州醫(yī)藥 2020年3期
    關鍵詞:死胎胎動胎盤

    潘秀玉 郭凱敏 周艷紅 蔣艷敏

    廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產科(廣州 510623)

    母體對胎動的感知是最早的,也是最常用的評估胎兒宮內健康狀況的方法。胎動減少是整個孕期令孕婦擔心焦慮的一個常見現象,也是孕婦門急診就診最主要原因。在懷孕期間至少有40%的孕婦會經歷一次或多次感知胎動減少,但大多數情況下胎動減少是一過性的[1]。4%~15%的孕婦會因妊娠晚期持續(xù)性胎動減少而就診[2]。胎動減少(Decreased Fetal Movement,DFM)是產前評估胎兒受損的敏感但非特異性指標[3]。有證據表明胎動減少和低氧血癥有關[4],亦和死胎有極大的關系[5],所以孕婦自身關注胎動變化,并積極就診對降低死胎風險很重要。目前臨床實踐指南較多關注的是DFM妊娠女性的進一步評估,區(qū)分DFM的病理原因[6- 7]。其中FISHER[6]建議孕晚期若孕婦感知胎動減少應立即就診,及時確定胎兒宮內狀態(tài),不建議等待至第二天造成延遲就診。但是關于影響DFM妊娠女性延遲就診的臨床因素,目前研究較少,因此本文重點圍繞我院單胎妊娠孕晚期胎動減少后死胎的就診時間,對臨床資料進行分析,希望能夠找到影響其就診的臨床因素,為圍產期保健提供指導。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析我院2017年1月—2019年10月我院死胎病例。我院2017年1月份—2019年10月份晚期妊娠分娩量為68 206人,其中孕周≥28周的單胎妊娠死胎79例,胎動減少發(fā)生胎死宮內的59例。一般資料如下:79例死胎孕婦的年齡23~45歲,平均年齡(32.04±4.52)歲,高齡孕婦占24.05%;孕周28~41.29周,平均孕周(33.99±3.77)周;孕1~6次,平均(1.94±1.13)次;產0~2次,平均(0.47±0.53)次;BMI(18.67- 36.65)kg/m2,平均(24.97±3.39)kg/m2。

    1.2 方法

    所有孕婦均經超聲確診無胎心搏動、胎死宮內。通過查閱電子病歷從病例資料中獲得孕產婦臨床資料,包括年齡、孕周、體質量指數(Body Mass Index ,BMI)、孕產史、是否疤痕子宮、有無高血壓糖尿病、有無胎兒異常、是否感知胎動減少、胎動減少后的就診時間、就診時是否存在腹痛及陰道出血、前置胎盤及羊水量異常等、引產兒娩出體質量、死胎臍帶胎盤情況,以及可能的死因。通過臨床資料分析死胎伴胎動減少的臨床特點,有無延遲就診以及影響其延遲就診的臨床因素。胎動減少即為胎兒運動的減少或消失。胎動減少超過24小時就診即為延遲就診。胎兒生長受限、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及前置胎盤、羊水量異常等的診斷標準,均按照《婦產科學》[8]的診斷標準。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    2 結 果

    2.1 影響感知胎動減少的圍產期臨床資料分析

    79例死胎中59例孕婦出現胎動減少,20例孕婦無胎動減少。胎動減少組的平均年齡(32.29±4.04)歲,高齡孕婦74.58%(44/59)。當出現腹痛和陰道出血等可能的產兆時,孕婦對胎動減少的感知下降(P=0.003,P=0.002)。見表1。

    表1 死胎孕婦的基本臨床資料

    2.2 感知胎動減少時就診時間

    59例胎動減少死胎中,24小時內就診27人,占45.76%。24小時后就診率54.24%,其中48小時之內12人,72小時之內10人,4天之內2天,5天之內4人,7天及以上4人。

    2.3 影響胎動減少延遲就診的臨床因素分析

    通過對高齡、產次、BMI、前置胎盤、羊水量、孕周、高血壓、糖尿病、FGR等多項臨床資料分析發(fā)現,妊娠是否合并FGR可能會影響延遲就診(P=0.03<0.05)。見表2。

    3 討 論

    通過對我院孕晚期79例單胎死胎病例分析,我們發(fā)現大部分死胎發(fā)生前,孕婦可感知胎動減少,即59例自覺胎動減少(59/79=74.68%)。其中自覺胎動減少24小時內就診27人,占45.76%(27/59)。妊娠不合并FGR可能是影響胎動減少延遲就診的原因,當孕期FGR伴胎動減少時,孕婦會積極尋求產前就診。

    表2 影響胎動減少死胎延遲就診的臨床因素分析

    續(xù)表

    本文74.68%的死胎孕婦伴胎動減少,由此可以看出死胎與胎動減少密切相關,與Warland等人[9]的研究一致,其通過對1 714例孕晚期死胎的隊列研究認為死胎與胎動減少顯著相關。有研究認為正常胎動體現了胎兒調節(jié)系統(tǒng)的完整性,當出現輕度低氧血癥時,DFM是胎兒代償性行為反應,類似于代償性血液重新分配到重要器官的生理反應;當低氧血癥更嚴重和更持續(xù)時,代償性反應最終可能無法保護胎兒,從而導致胎兒器官損傷或死亡[10]。多項研究認為母親感知胎動的頻率受到諸多因素的影響,如母親的體位、活動、壓力、血糖、咖啡因攝入、吸煙、肥胖、羊水量、胎盤位置、胎兒位置、產次,胎兒睡眠周期,胎兒貧血,胎兒水腫,胎兒畸形,FGR以及母體是否關注胎動等[3,11-13]。一項系統(tǒng)研究認為,關于肥胖妊娠女性更容易感知胎動減少的證據不足,但在胎動減少的孕婦中,肥胖可能與不良妊娠結局包括死產有關[14]。Tveit也認為當胎動持續(xù)減少時,超重、高齡和吸煙的孕婦應視為發(fā)生死胎的嚴重高風險人群[15]。在本文中當孕婦出現腹痛和/或陰道流血時,45%(9/20)孕婦未感知到胎動減少(P=0.003,P=0.002)??赡芤驗楫敵霈F宮縮腹痛,陰道流血等產兆時,孕婦的焦點轉移,未留意胎動;或是有些孕婦誤將宮縮感知為胎動[16],然而當出現陰道出血伴胎動減少時我們應該警惕前置血管出血,胎盤早剝,前置胎盤等產科急診情況,這需要我們在平時做好宣教,引起孕婦及其家屬的重視。

    我們的研究發(fā)現54.24%的孕婦在自覺胎動減少24小時后就診,說明胎動減少后延遲就診和死胎密切相關,與Holm等人[12]的研究結果相吻合。Tveit研究發(fā)現1/3孕婦就診于胎動消失后,甚至1/4的孕婦在胎動消失后又等了24小時才就診[2]。本文有28例是胎動消失后就診的,占47.46%;其中10例(35.71%)24小時后才就診,甚至1例孕33+1周伴妊娠期糖尿病的高齡經產婦在胎動消失1周后才就診。Linde[17]對胎動減少后就診原因分析,發(fā)現對胎兒宮內安危的擔心是產前就診的關鍵原因,但大部分出現延遲就診主要是因為孕婦認為胎動減少是暫時的,并且認為沒有必要浪費醫(yī)療資源,就診需經歷胎動減少后一段時間的等待。

    本文通過對胎動減少死胎的臨床資料進行分析,發(fā)現孕期若不存在胎兒生長受限,可能會影響延遲就診(P=0.03<0.05);FGR伴胎動減少的孕婦延遲就診率是18.19% ,無FGR伴胎動減少的延遲就診率48.65%??赡苁且驗镕GR孕婦接受孕期產檢的反復宣教,比較擔心胎兒宮內情況,所以平時比較重視胎動,當出現胎動減少后能夠及時就診。

    鑒于胎動減少延遲就診死胎風險增高,目前多項指南[6- 7, 18]均建議當出現胎動減少后盡快就診,不要等到第二天。孕晚期胎動減少就診時應盡快(最好在2小時內)評估胎兒宮內狀態(tài),常規(guī)檢查是胎心監(jiān)護,超聲行生物物理評分(BPS,Biophysical score),胎兒大小,胎兒血流,或者是胎兒結構評估,必要時評估后盡快分娩。研究認為孕晚期胎動減少的主要原因之一是胎盤功能不足所致[19],PlGF/sFlt-1有望作為評估胎盤功能的生物標志物[20]。

    圍產期保健的重要任務就是早期發(fā)現可能影響妊娠結局的母胎情況,特別是孕晚期能夠及時發(fā)現并采取預防措施,降低死胎風險,使母兒受益。由于健康胎兒正常胎動的生物學差異很大,以及母體對胎兒活動感知的廣泛變化,胎動減少并沒有統(tǒng)一的診斷標準,如何使用統(tǒng)一規(guī)范的內容加強胎動的產前宣教,強調感知胎動減少后早期就診,縮短感知胎動減少后的就診時間,減少延遲就診是我們值得深思的。

    孕晚期感知胎動減少時,發(fā)生死胎風險增加,加強統(tǒng)一規(guī)范的胎動產前宣教,包括在感知胎動減少后強調早期就診,可減少死胎風險。

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