我院2015—2019年藥品不良反應報告分析

付騰飛 嚴 懿 鄭珊婉

1 廣州市第一人民醫(yī)院藥劑科，華南理工大學附屬第二醫(yī)院藥劑科(廣州510180)2 廣州市第一人民醫(yī)院病理科，華南理工大學附屬第二醫(yī)院病理科(廣州510180)

藥品不良反應(adverse drug reaction,ADR)，指質量合格的藥品在正常用法用量情況下出現的與用藥目的無關的有害反應，是藥品的固有特性，任何藥品都有可能出現不良反應。《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定：為及時、有效控制藥品風險，保障用藥安全，國家實行藥品不良反應報告制度。同時指出藥品生產和經營企業(yè)、醫(yī)療機構是實施藥品不良反應監(jiān)測報告的實施主體[1]。國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的2018年國家藥品不良反應(ADR)監(jiān)測年度報告[2]顯示，2018年全國醫(yī)療機構上報的ADR報告占86.8%，是發(fā)現、監(jiān)測、上報ADR的絕對主體，在及時發(fā)現和控制藥品安全風險，支撐藥品上市后安全監(jiān)管中發(fā)揮了重要作用。廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院(以下簡稱我院)是一家2008年成立的醫(yī)院，2015年啟動ADR監(jiān)測上報工作，筆者對2015—2019年我院上報國家不良反應監(jiān)測中心的224例ADR報告進行回顧性統(tǒng)計分析，以探討ADR發(fā)生的相關規(guī)律及特點，完善ADR監(jiān)測上報工作，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集2015年1月1日—2019年12月31日廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院(廣州市南沙中心醫(yī)院)上報國家藥品不良反應中心的報告，共224例，利用Excel電子表格及手工統(tǒng)計方法，從報告的來源、類型、涉及藥品、具體不良反應表現等情況進行分析。

2 結 果

2.1 患者性別及年齡分布情況

224例ADR中，女性略多于男性(1.07:1)，年齡最大91歲，最小5個月，平均年齡49.17歲，見表1。

表1 發(fā)生ADR患者性別和年齡分布

2.2 ADR涉及藥品(種類、劑型、用藥途徑)情況

ADR涉及藥品分布在抗感染、心血管、中樞神經系統(tǒng)等11個領域，發(fā)生例數最多為抗感染藥，占比43.3%，見表2。單藥ADR發(fā)生例數最多為左氧氟沙星(注射液、片)，占比13.39%，第2為阿托伐他汀鈣片和莫西沙星(注射液、片)，占比6.25%，第3為鹽酸二甲雙胍片和注射用五水頭孢唑林鈉，占比3.57%，第4為注射用頭孢曲松鈉，占比3.13%，第5為注射用哌拉西林舒巴坦(2:1)，占比2.23%，見表3。藥物劑型主要有片劑、注射劑、膠囊、外用制劑等8個劑型，例數最高的為注射劑，占比57.14%(粉針劑24.55%，注射液32.59%)，見表4。給藥途徑有口服、注射、霧化吸入、腸內給藥、外用5種，ADR發(fā)生例數最多為注射給藥，占比57.14%，見表5。

表2 ADR涉及藥物種類分布

表3 ADR發(fā)生例數前5名藥物

表4 ADR涉及藥物劑型分布

表5 給藥途徑分布

2.3 ADR累及系統(tǒng)及臨床表現

ADR累及系統(tǒng)主要有皮膚及附件、胃腸系統(tǒng)、中樞及外周神經系統(tǒng)等11個系統(tǒng)，ADR發(fā)生率最高的是皮膚及附件損害，占比26.43%，其次為胃腸系統(tǒng)損害，占比20.7%，見表6。

表6 ADR累及系統(tǒng)分布及臨床表現

注：同一藥物可累及多個系統(tǒng)，所以累及系統(tǒng)總例數大于ADR發(fā)生總例數

2.4 ADR報告類型和上報來源情況

新的和嚴重ADR上報情況、ADR上報來源分布分別見表7、表8。

表7 新的和嚴重ADR上報情況分布

3 討 論

3.1 患者性別及年齡分布

224例ADR中，男性108例，女性116例，女性略多于男性，研究認為，女性特有的生理特點使得女性對藥物的敏感度高于男性[3]。年齡分布于各個年齡段，ADR發(fā)生的平均年齡為49.17歲，60歲以上的老人發(fā)生例數最多，占比30.8%，老年人肝腎功能衰退，肝代謝藥物能力減退，腎排泄功能也下降，易使藥物蓄積，老年人又多合并多種疾病，用藥復雜，故ADR發(fā)生率較高[4]，對于老年患者，要加強用藥監(jiān)護，適時和醫(yī)師溝通調整用藥方案，降低ADR的發(fā)生率。

表8 ADR上報來源分布

3.2 ADR涉及藥品

ADR高發(fā)于抗感染藥、心血管疾病用藥和中樞神經系統(tǒng)用藥，三者共占所有ADR的68.75%。據國家藥品不良反應監(jiān)測中心公布的數據(2015～2018)顯示，抗感染藥的ADR報告數量每年均排第一，抗感染藥物在治療和挽救患者生命的同時，引起的ADR也日益凸顯，對疾病治療產生重大負面影響[5]。其中頭孢菌素類和氟喹諾酮類分別占據一二名，ADR發(fā)生率最高的為左氧氟沙星。結合表3可以看出，氟喹諾酮類藥物(左氧氟沙星、莫西沙星)是我院2015～2019發(fā)生ADR例數最多的藥物，跟國家藥品不良反應中心的監(jiān)測報告一致，左氧氟沙星，因其適應癥廣、臨床應用廣泛、價格低等因素，在臨床大量使用的同時也出現了許多不良反應，是我院化藥中ADR發(fā)生率最高的藥物，且不良反應表現在多個系統(tǒng)，如表現在皮膚及附件上的皮疹瘙癢，胃腸道系統(tǒng)的惡心嘔吐，中樞神經系統(tǒng)的煩躁失眠等，臨床醫(yī)師在使用氟喹諾酮類藥物時，處方藥品前應詳詢患者既往病史和過敏史，注意特殊人群用藥，護士對滴速、溶媒等操作流程要嚴格核實操作，同時臨床藥師應對不合理使用氟喹諾酮類藥物的處方進行及時干預，聯合醫(yī)師制訂合理的抗感染治療方案，對患者進行用藥教育，及時發(fā)現和處理可能出現的ADR[6]。頭孢類藥物也是我院監(jiān)測到的出現ADR最多的藥物之一，頭孢菌素類殺菌力強、抗菌譜廣、組織體液濃度高，可供選擇的品規(guī)豐富，在臨床中得到廣泛應用，國家不良反應監(jiān)測報告數據顯示，頭孢菌素使用中發(fā)生的ADR數常年高居榜首，我院監(jiān)測數據與此不符，可能跟我院報告樣本數據較少有關系。頭孢菌素類高發(fā)ADR與藥品類型不合理，給藥途徑、療程不合適、藥品聯用等有密切關系[7]。心血管用藥發(fā)生ADR例數居第二位，我院監(jiān)測數據顯示心血管疾病多發(fā)于50歲以上人群，老年人對藥物敏感性增加，聯合用藥較多，故ADR發(fā)生率較高。阿托伐他汀鈣是臨床應用最為廣泛的降血脂藥物，其不良反應主要為轉氨酶升高、胃腸道反應、肌痛等[8]，我院監(jiān)測到阿托伐他汀鈣的不良反應為轉氨酶升高，但減量或者停藥后，轉氨酶都恢復到用藥前水平。臨床在應用他汀類藥物前后應加強評估患者肝功能，對肝功能不全患者選取對肝功能影響較小的瑞舒伐他汀等，或根據情況采用保肝藥物治療。

藥物劑型和給藥途徑對ADR的發(fā)生有較大影響，靜脈給藥由于直接入血，無首過效應，作用快，ADR發(fā)生率最高[9]。注射劑對藥物質量要求較高，藥物pH值、內毒素、微粒、賦形劑等均有可能成為ADR誘因，特別是不溶性微粒可造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞，產生水腫或靜脈炎等。靜脈給藥中不同劑型的注射劑誘發(fā)的ADR亦有不同，李學林等[10]對紅花黃色素注射劑不良反應文獻進行統(tǒng)計分析發(fā)現,紅花黃色素氯化鈉注射液致過敏性休克發(fā)生率顯著高于注射用紅花黃色素，刁麗等[11]研究表明紅花黃色素導致不良反應的患者年齡低于粉針劑，首次用藥和24～48 h內發(fā)生不良反應的比例高于粉針劑，注射液引起的皮膚及附件損害和呼吸系統(tǒng)損害數大于粉針劑，中樞及外周神經系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害和心血管系統(tǒng)損害數低于粉針劑。我院監(jiān)測到的注射液和粉針劑的ADR發(fā)生情況與之類似，可能是注射液對劑型穩(wěn)定性要求較高，溫度、濕度、光照、輔料(增溶劑、穩(wěn)定劑)等對注射液質量影響較大，導致其ADR發(fā)生率較高。相比靜脈給藥，口服給藥的ADR發(fā)生率僅有40.18%，臨床應遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，選擇相對安全的給藥方式，降低ADR發(fā)生率。

3.3 ADR累及系統(tǒng)

我院監(jiān)測到的ADR累及系統(tǒng)前三名分別是皮膚及附件(26.43%)、胃腸系統(tǒng)(20.7%)、中樞及外周神經系統(tǒng)(18.06%)。皮膚及附件損害主要表現為皮疹、瘙癢、紅斑等，癥狀較輕，消化系統(tǒng)損害主要表現為惡心、嘔吐和腹瀉，癥狀較重者對癥補充電解質治療，中樞及外周神經系統(tǒng)主要表現為頭暈、頭痛和煩躁等，一般停藥處理，多數轉歸良好。皮膚及附件損害易于發(fā)現，胃腸系統(tǒng)損害和神經系統(tǒng)損害癥狀也比較明顯，而對于血液系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等經過一定用藥時間、需要生化檢測和前后對比才能發(fā)現的ADR損害，發(fā)現率較低[12]。臨床應加強對潛在性、遲發(fā)性、隱匿性ADR的監(jiān)測工作，保障患者用藥安全。

3.4 ADR報告類型及上報來源情況

2018國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告顯示，新的和嚴重ADR報告比例呈持續(xù)增長態(tài)勢，新的和嚴重ADR報告比例的增長也表明我國ADR監(jiān)測數據總體質量和可利用性在逐步提高[13]。從表7可以看出，我院224例ADR報告中，嚴重的ADR報告比例僅為6.25%，遠低于WHO規(guī)定的30%標準，提示我院ADR報告質量偏低，嚴重ADR主要是由抗感染藥引發(fā)的心血管損害、中樞神經系統(tǒng)損害以及休克，停藥對癥處理后轉歸良好。

我院從2015年實行ADR監(jiān)測以來，整體數量保持增長的趨勢，上報來源從開始的以醫(yī)生上報為主，到后來的以藥師尤其是臨床藥師上報為主，護士上報率為0。部分醫(yī)生和護士對ADR存在認識誤區(qū)，包括認為ADR就是醫(yī)療錯誤和醫(yī)療事故、發(fā)生ADR的藥就是假劣藥等。護士執(zhí)行醫(yī)囑，面向臨床患者，最容易發(fā)現不良反應[14]，然而由于護士對ADR認識的不足，嚴重缺乏上報ADR的意識，導致護士無人上報ADR。近年來臨床藥師在ADR的監(jiān)測上報中發(fā)揮越來越多的作用，醫(yī)生由于擔心醫(yī)患糾紛、工作繁忙等原因上報積極性有所降低，我科也針對性的組織臨床藥師逐個病區(qū)進行宣講，消除臨床顧慮，并繼續(xù)推行ADR上報獎勵政策，調動各方積極性，一旦發(fā)現疑似ADR，采取相應緊急處理措施后，及時填寫ADR報表，防止漏報。

隨著不斷研發(fā)成功的新藥推向臨床，藥品品種的增多和普及率的提高，ADR發(fā)生率逐年上升，ADR監(jiān)測工作的重要性也日益凸顯，其不僅是藥品上市后再評價的重要手段，也是設置藥物警戒線和保障患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)[15]。通過對我院近5年ADR上報情況的全面梳理分析，建議臨床醫(yī)護人員需重視藥品的合理使用，重視ADR的監(jiān)測上報分析工作，醫(yī)生、護士、藥師應緊密合作，在ADR的監(jiān)測上報中協(xié)同合力，對ADR的發(fā)生追蹤溯源，及時發(fā)現和控制藥品安全風險。我院開展此項工作較晚，ADR監(jiān)測數據相對較少，未來我科將及時對ADR上報情況進行總結分析，提出針對性的改進措施，做好ADR監(jiān)測上報工作，促進臨床安全合理用藥，保障患者用藥安全。