剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠彩超與MRI 聯(lián)合運用診斷價值及其病理對照分析

孫江連，侯立業(yè)（通訊作者），吳永華，高素芳，劉美娟

（1 廣東省東莞市茶山醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523380）

（2 東莞市茶山醫(yī)院放射科 廣東 東莞 523380）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP，cesarean scar pregnancy）是指胚胎組織著床于子宮下段前壁，原剖宮產(chǎn)瘢痕處[1]。近年隨著剖宮產(chǎn)術(shù)率增高，特別是二胎政策開放后，CSP發(fā)生率必然逐漸升高[2]，彩超是被認(rèn)為是CSP 首選的、也是近年來國內(nèi)外學(xué)者研究報道較多的診斷方法，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)師學(xué)者對本病的認(rèn)識，MRI 憑具超聲無法比擬的高組織分辨力，在CSP 診斷中占據(jù)著越來越重要地位，獲得越來越多認(rèn)可。本次研究回顧分析2014 年4 月至2019 年12 月我院60 例CSP 患者臨床、影像學(xué)及病理資料，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年4 月至2019 年12 月在我院住院診治并經(jīng)病理確診的CSP 患者60 例。60 例患者均進行彩超（經(jīng)陰道或聯(lián)合經(jīng)腹彩超）檢查，其中26 例聯(lián)合了MRI 檢查?；颊吣挲g段為25 ～43 歲，平均年齡為（31.0±4.5）歲；既往3 次、2 次及1 次剖宮產(chǎn)者分別5 例、12 例及43 例。停經(jīng)時間為32 天～11+周，間隔最近的剖宮產(chǎn)時間為5月至11 年余不等，24 例出現(xiàn)陰道流血，15 例出現(xiàn)輕微腹痛，2 例外院清宮術(shù)中出現(xiàn)無法控制的大出血而緊急入院，余無特殊癥狀。

1.2 儀器及方法

彩超技術(shù)與方法：采用GE-Voluson S8彩超儀，配置1.0～5.0MHz 經(jīng)腹探頭；5 ～8MHz 經(jīng)陰道探頭。對有剖宮產(chǎn)史者先經(jīng)陰超檢查、常規(guī)排除CSP；矢狀面觀察、測量并記錄孕囊下緣至瘢痕距離，如孕囊或包塊接近或植入瘢痕，局部放大，仔細(xì)探查其與瘢痕的關(guān)系，仔細(xì)觀察孕囊囊內(nèi)囊外情況、孕囊嵌入瘢痕與否及程度、孕囊內(nèi)外血供情況；取矢狀及橫斷面疤痕最薄處放大測量肌層厚度，最后進行宮頸及附件仔細(xì)探查。必要時，待患者充盈膀胱后，采用腹部探頭進行盆腔探查，存圖。

MRI 檢查方法：采用PHILIPS Multive 1.5TMRI 掃描儀，對自恥骨聯(lián)合至宮底部整個盆腔掃描，掃描前適當(dāng)充盈膀胱。對需要增強患者先注射對比劑Gd-DTPA（經(jīng)肘靜脈，0.1mmol/kg 劑量，流速保持2.5ml/s）后行增強掃描。掃描序列及參數(shù)包括：橫斷、矢狀面快速自旋回波；T1WI序列：TE10.0ms，TR640.0ms；T2WI 序列：TE100.0ms，TR2600.0ms；T2WI SPAIR：TE90.0ms，TR3500.0ms；DWI：TE90ms，TR390ms；層間隔及層厚均為5mm。

1.3 影像學(xué)分型

結(jié)合CSP 患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，參照曾紅艷[3]等分型，將其分為外生型、內(nèi)生型及包塊型：

外生型：孕囊完全植入于瘢痕處。

內(nèi)生型：孕囊植入瘢痕較淺，主要位于并生長于宮腔。

包塊型：瘢痕處見結(jié)構(gòu)雜亂的異常包塊不同程度植入，無孕囊結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)

兩60 例患者均見肌層內(nèi)絨毛植入，其中23 例伴有子宮瘢痕處橫紋肌組織缺損，細(xì)胞間隔不一、存在縫隙。

2.2 影像學(xué)診斷結(jié)果（見表1）

表1 彩超、MRI 及二者聯(lián)合運用診斷CSP 的結(jié)果[n（%）]

3 討論

CSP 是一種少見的特殊類型的異位妊娠[4]，在早孕期除了可能伴有不規(guī)則的陰道流血及輕微下腹痛外，余與正常早孕表現(xiàn)無異，極誤診。由子宮峽部位于子宮動脈旁，剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部無正常內(nèi)膜及肌層，CSP 的胚胎組織易侵犯周圍血管，再加之瘢痕為膠原纖維，并非止血組織，如果進行常規(guī)的清宮操作，通常會出現(xiàn)大出血癥狀，嚴(yán)重者須切除子宮，更甚者危及生命，及時、早期診斷CSP 并采取適宜治療措施，可有效保留患者的子宮，提高預(yù)后效果[5-6]。

本組資料60 例CSP 患者術(shù)后病理檢查均顯示肌層內(nèi)見絨毛組織，符合CSP 的病理標(biāo)準(zhǔn)[7]；本組資料顯示對CSP 的診斷，彩超（88.3%）及MRI（92.8%）正確率均高，與袁源[8]等研究一致，均可較好地反映了其病理特征，二者聯(lián)合應(yīng)用，效果更佳，在總體及各分型的正確率均達100%。

彩超憑著其無創(chuàng)、檢查費用低、可重復(fù)性高、并能實時動態(tài)的特點在CSP 診斷中發(fā)揮重要作用，經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超的聯(lián)合既彌補了經(jīng)腹彩超分辨率較低、易受患者體型、腸氣及子宮周圍組織干擾的缺點又解決了經(jīng)陰道檢查時剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮受牽拉，位置過高而難以顯示及因陰道超聲穿透力差難以清晰全面評估子宮周圍組織等問題。在CSP 的診斷方面，彩超能清晰孕囊囊內(nèi)外情況，包括囊內(nèi)是否有卵黃囊及胚芽、胚芽內(nèi)是否有胎心等，囊外則可顯示孕囊位置、囊周是否合并出血、低回聲或中等回聲的瘢痕組織，孕囊下緣與瘢痕的距離、肌層厚度等，并顯示血流情況，另外還可以觀察宮頸、宮腔及附件，結(jié)合CSP 的特點及本次研究結(jié)果可見彩超對外生型診斷效果最佳，原因在于外生型孕囊完全植入并生長于瘢痕，子宮前壁下段不同程度隆起，局部肌層不同程度變薄，圖像典型、不易誤診。彩超對內(nèi)生型及包塊型診斷還存在一定的困難，本組資料4 例內(nèi)生型（4/22）誤診為宮內(nèi)孕、3 例（3/11）包塊型誤診為不全流產(chǎn)（2 例）、難免流產(chǎn)（1 例），可能原因在于內(nèi)生型及部分包塊型妊娠物位于宮腔內(nèi)，無明顯子宮峽部隆起改變、瘢痕處肌層無明顯變薄、病灶嵌入肌層不明顯，超聲圖像不典型、檢查醫(yī)師忽略病史所致。

MRI 可多序列、多角度、多層面成像，能清晰顯示瘢痕組織、孕囊位置及肌層厚度等，特別是在對孕囊與瘢痕關(guān)系的判斷、宮腔及或孕囊內(nèi)少量出血及孕囊對肌層植入情況較超聲更可靠、更具有優(yōu)勢[9]，原因可能在于MRI 子宮壁層次較彩超清晰、分明，MRI 的T2WI 清晰顯示低信號的結(jié)合帶（肌層內(nèi)層），其將高信號的內(nèi)膜及等回聲肌層外層清晰顯示并明顯分隔，但在超聲上內(nèi)膜基底層顯示為與肌層大致等同的低回聲，與肌層無明顯分界。本次研究MRI 對CSP 的診斷總體及各型正確率均高，經(jīng)MRI 檢出的21 例（21/26）CSP 顯示見孕囊結(jié)構(gòu)，MRI 顯示為平掃表現(xiàn)為外環(huán)呈T1WI 等、T2WI 高信號的囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)信號視其出血或胚芽組織具有相應(yīng)表現(xiàn)，增強見胚芽強化、孕囊包膜呈環(huán)狀強化；5 例為包塊型，呈T1WI 等或略低、長T2 信號，增強T1WI 見樹突狀、斑片狀強化。2 例誤診，其中1 例內(nèi)生型誤診為宮腔下段囊樣結(jié)構(gòu)，可能由于孕囊植入瘢痕不明顯、孕囊內(nèi)無胚芽而導(dǎo)致誤診；1 例包塊型誤診為不全流產(chǎn)，可能由于包塊內(nèi)及周圍出血過多，結(jié)合帶模糊，未能判斷包塊是否植入瘢痕所致。MRI 在診斷CSP 的優(yōu)勢還在于可清晰顯示超聲對比不明顯的蛻膜層及多數(shù)陰超無法顯示瘢痕憩室[10]。王麗[11]等認(rèn)為MRI 能清晰顯示胎盤邊緣，在判斷是否存在胎盤植入及粘連更加準(zhǔn)確，但謝紅寧[12]等則認(rèn)為MRI 對孕早期胎盤是否植入瘢痕及植入程度的評估仍存在困難。MRI 在檢查及診斷CSP時也一定局限性，一在于MRI 對卵黃囊、胚芽及胎心搏動的顯示不如彩超[13]，二是MRI 檢查時間長、費用高、在操作方面不如彩超簡單方便，另外對于心臟安裝起搏器、人工瓣膜、宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)等者禁行MRI 檢查。

總之，彩超及MRI 在檢查診斷CSP 各有優(yōu)劣，二者聯(lián)合運用價值更高，能更好反映CSP 的病理特點以及給臨床CSP 診治提供更全面的資料。