兒童門診藥房發(fā)藥差錯(cuò)分析及對(duì)策探討

□ 林奕沨 LIN Yi-feng 林光勇 LIN Guang-yong 朱光輝 ZHU Guang-hui

兒童門診藥房承擔(dān)著兒童用藥的審方和調(diào)配工作，是門診用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。藥師在調(diào)配和發(fā)藥過程中會(huì)出現(xiàn)不同的差錯(cuò)，如果沒有糾正機(jī)制，會(huì)對(duì)兒童和嬰幼兒身心健康造成不良影響，直接影響到醫(yī)院的形象。本文收集2018年1月—2019年12月醫(yī)院登記在《兒童西藥房差錯(cuò)登記表》中的220例處方調(diào)配差錯(cuò)，分析原因并提出改進(jìn)措施。

資料與方法

1.資料來源。醫(yī)院2018年1月―2019年12月記錄在《兒童西藥房差錯(cuò)登記表》中的處方差錯(cuò)，共220例。對(duì)220例處方差錯(cuò)進(jìn)行分類、匯總，對(duì)差錯(cuò)原因進(jìn)行分析，結(jié)合本院兒童藥房實(shí)際情況探討改進(jìn)措施。

結(jié)果

經(jīng)對(duì)220例差錯(cuò)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)藥品品種差錯(cuò)65例，占29.55%；藥品數(shù)量差錯(cuò)60例，占27.27%；用法用量差錯(cuò)35例，占15.91%；劑型與規(guī)格差錯(cuò)32例，占14.55%；醫(yī)生處方差錯(cuò)18例，占8.18%；其他差錯(cuò)(發(fā)錯(cuò)患者、包裝相似等)10例，占4.55%，各類差錯(cuò)構(gòu)成見表1。

表1 兒童西藥房處方調(diào)配差錯(cuò)及構(gòu)成

藥物品種差錯(cuò)基本發(fā)生在藥理作用相似或者相同的藥品，如強(qiáng)的松片和強(qiáng)的松龍片，由于藥師沒看清藥名發(fā)生差錯(cuò)；如霧化用藥可必特(吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液)和愛全樂(吸入用異丙托溴銨溶液)，容易混淆等。藥品數(shù)量差錯(cuò)基本無特異性，經(jīng)常由于藥師看錯(cuò)行或者發(fā)藥機(jī)槽位異常出現(xiàn)少出或者多出導(dǎo)致。用法用量差錯(cuò)多為藥師未嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)制度導(dǎo)致。劑型與規(guī)格差錯(cuò)常發(fā)生在相同成分的藥品之中，如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊和雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑等。醫(yī)生差錯(cuò)多為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和自身原因造成。

差錯(cuò)原因分析

1.人員因素

1.1藥師因素。(1)我院藥房藥師，實(shí)行每三個(gè)月輪轉(zhuǎn)制，尤其是兒童西藥房人員流動(dòng)性大，對(duì)于藥品的擺放、品種、規(guī)格、劑型等都需要一定的時(shí)間熟悉，在工作交接初期容易造成差錯(cuò)。(2)窗口藥師未嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑的四查十對(duì)制度[2]，調(diào)劑藥師調(diào)配處方時(shí)不夠仔細(xì)或藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握不夠，也會(huì)造成差錯(cuò)。(3)藥師調(diào)配處方時(shí)過度依賴于自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，發(fā)藥機(jī)少出藥或多出藥未進(jìn)行核對(duì)，也是差錯(cuò)原因之一。

1.2醫(yī)師因素。部分醫(yī)生對(duì)門診處方操作系統(tǒng)不夠熟練或者出現(xiàn)按鍵錯(cuò)誤等，導(dǎo)致藥品品種和數(shù)量、用法用量、規(guī)格、劑型、用藥次數(shù)等出現(xiàn)差錯(cuò)，這也是造成差錯(cuò)原因之一。比如順爾寧有4mg、5mg、10mg三種規(guī)格，含有布洛芬成分有美林、吉浩、芬必得三個(gè)品種，對(duì)乙酰氨基酚有滴劑和栓劑兩種，西替利嗪滴劑使用量是5～10滴，但經(jīng)常有醫(yī)師打成幾毫升，導(dǎo)致劑量成倍增加等因素，醫(yī)生稍有疏忽就會(huì)造成差錯(cuò)。

1.3患者因素。我院(兒童醫(yī)院)處方每天近3000張，患兒人數(shù)多是造成差錯(cuò)的原因之一；有些患者同名同姓，有些患者姓名不同但處方相同，窗口排隊(duì)人數(shù)多，患者等待時(shí)間長、心情煩躁，干擾藥師發(fā)藥，導(dǎo)致藥師用藥交代不清晰等也是造成差錯(cuò)的原因之一。

2.環(huán)境因素

2.1自動(dòng)發(fā)藥機(jī)。自動(dòng)發(fā)藥機(jī)軌道傳送帶噪音大，使人耳朵發(fā)悶，且經(jīng)常性出現(xiàn)藥品掉落差錯(cuò)，智能存儲(chǔ)柜經(jīng)常性出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、槽位藥品錯(cuò)誤或不定位現(xiàn)象等，藥師一旦形成依賴自動(dòng)發(fā)藥機(jī)之后，就會(huì)潛意識(shí)里不看藥槽里的藥進(jìn)行配置[3]，這些都是導(dǎo)致差錯(cuò)的原因。

2.2發(fā)藥窗口環(huán)境。我院窗口設(shè)計(jì)屬于半開放式窗口，經(jīng)常發(fā)生幾個(gè)患兒家長同一時(shí)間咨詢問題，導(dǎo)致藥師分心，且處方量大，窗口排隊(duì)人數(shù)多，有患者插隊(duì)或者遺失手機(jī)和就診卡、病人之間的爭吵等需要藥師協(xié)調(diào)解決，且藥師需要報(bào)名字核對(duì)患者身份，經(jīng)常出現(xiàn)同名同姓或者名字讀音相似等情況[4]。

3.流程因素。我院采用預(yù)配候取模式進(jìn)行發(fā)藥，該模式患者人數(shù)不多的時(shí)候非常有效，但是隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，大部分患者都是采用移動(dòng)支付，縮短了處方支付流程，就會(huì)導(dǎo)致高峰期窗口藥框疊加，藥師需要耗費(fèi)更多時(shí)間在尋找對(duì)應(yīng)的藥框上，分散了精力，這也是基數(shù)大導(dǎo)致出錯(cuò)的原因之一。

4.管理因素。我院藥品根據(jù)藥品劑型、藥理、麻精毒放藥品分類擺放，導(dǎo)致有些同類藥品、同一廠家包裝相似的藥品擺放位置過近，容易造成差錯(cuò)。特別是有些藥品藥理相反但同一廠家生產(chǎn)的藥品包裝相似(優(yōu)甲樂和賽治等)，也易造成差錯(cuò)。

防范差錯(cuò)舉措

1.提高藥師業(yè)務(wù)水平與責(zé)任心。定期組織科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并考核藥師對(duì)專業(yè)知識(shí)的熟練程度；藥師審核處方時(shí)需認(rèn)真執(zhí)行四查十對(duì)制度，對(duì)處方合理性存在疑問要及時(shí)與醫(yī)生溝通，特別是高燒患兒同時(shí)開具兩種退燒藥時(shí)要詳細(xì)交代如何使用，益生菌藥物的水溫要控制得當(dāng)，蒙脫石散與其他藥物分開服用等；了解患者在窗口取藥時(shí)遇到的常見問題，同時(shí)評(píng)價(jià)藥師在發(fā)藥時(shí)是否進(jìn)行用藥交代和指導(dǎo)，鼓勵(lì)藥師對(duì)自我和對(duì)醫(yī)生的差錯(cuò)進(jìn)行登記，定期進(jìn)行差錯(cuò)分析，及時(shí)反饋當(dāng)事人，杜絕下次再犯同樣的錯(cuò)誤。

2.及時(shí)與信息科溝通并完善合理用藥軟件系統(tǒng)，完善醫(yī)生診間系統(tǒng)對(duì)給藥途徑、頻次等的設(shè)定，設(shè)置高危藥品單張?zhí)幏阶畲髣┝亢陀昧?。設(shè)立藥物咨詢窗口，可以在取藥高峰期協(xié)助窗口藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)和退藥等日常工作，減少外界因素對(duì)窗口藥師的干擾，避免“忙中出錯(cuò)”。

3.及時(shí)解決自動(dòng)發(fā)藥機(jī)和智能存儲(chǔ)柜出現(xiàn)的問題，或即刻反饋工程師，督促工程師對(duì)經(jīng)常出錯(cuò)的藥品槽位進(jìn)行排查和檢修，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，每日更換智能藥框電池，以確保設(shè)備正常運(yùn)行。

4.分開存放包裝相似容易混淆的藥品，并確保通知到每一位藥師；退回的藥品認(rèn)真檢查包裝和有效期，及時(shí)歸位，需要冷藏的藥品和麻精藥品不予退藥；對(duì)于易混淆的藥品制作圖表并張貼于藥房醒目位置，時(shí)刻提示藥師注意，重點(diǎn)提醒實(shí)習(xí)生和剛輪轉(zhuǎn)過來的藥師，在發(fā)藥窗口內(nèi)側(cè)放置警示牌如“您核對(duì)了嗎？”等，讓藥師時(shí)時(shí)刻刻提醒自己，為兒童安全用藥再加上一道保險(xiǎn)[5]。

討論

兒童是特殊的群體，因?yàn)槟挲g小，病情變化快等特點(diǎn)，同時(shí)又由于嬰幼兒身體發(fā)育不完善，自身免疫能力不足，一旦用藥不合理易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至對(duì)患兒的生命安全造成威脅，若用藥錯(cuò)誤，則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)過疾病最佳治療時(shí)機(jī)。因此，窗口發(fā)藥和取藥時(shí)的用藥交代顯得尤為重要，通過窗口藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)，能夠有效提高兒童用藥的合理性和依從性，對(duì)其疾病的康復(fù)非常有意義[6]。藥師對(duì)藥物的不良反應(yīng)了解充分，可以提前交代患兒父母，使其在使用過程中減少擔(dān)憂，提升藥師在公眾心目中的專業(yè)形象。

由于藥品的調(diào)配與發(fā)藥一般是患者診療過程中的最后一環(huán)，其服務(wù)質(zhì)量好壞直接影響到兒童的用藥安全與滿意度。窗口發(fā)藥直面患兒父母，容易受到制度、設(shè)備以及人員等方面的影響，因此必須做好相關(guān)方面的管理工作。建立兒童藥房窗口處方差錯(cuò)登記制度，統(tǒng)計(jì)并分析差錯(cuò)原因，在醫(yī)院已開展的管理舉措上，進(jìn)一步完善改進(jìn)措施與細(xì)化管理，建立健全規(guī)章制度，定期對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)與考核，并在科務(wù)會(huì)上實(shí)名表揚(yáng)與批評(píng)，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。積極與醫(yī)院信息科溝通和交流，針對(duì)藥師在實(shí)際工作中遇到問題與改進(jìn)建議，充分利用信息化管理手段，對(duì)系統(tǒng)程序進(jìn)行改造升級(jí)。窗口藥師要端正工作態(tài)度，加強(qiáng)責(zé)任心，耐心回答患者的疑問，為患者提供專業(yè)、準(zhǔn)確、高效、安全的藥學(xué)服務(wù)[7]，提升兒童用藥的合理性。