上海市閔行區(qū)分級診療實踐效果研究

許成燕，宦紅梅，程佳，杭文權(quán)，馬應(yīng)忠*

自2009年以來，中國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步向“保基本、強基層、建機制”轉(zhuǎn)變［1］，通過建立以家庭醫(yī)生簽約、社區(qū)首診、分診有序的責(zé)任機制，為簽約居民提供優(yōu)先就診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、長處方、延處方等服務(wù)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康管理和費用管理的雙重“守門人”作用，構(gòu)建分級診療制度建設(shè)基本路徑。而在“建機制”方面，如何縱深推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展，進一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)模式及其效果評價等相關(guān)研究缺乏報道。本研究旨在分析閔行區(qū)2017—2018年社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點實踐效果及存在問題，為進一步建立可推廣的社區(qū)服務(wù)評價體系及完善分級診療制度提供實踐基礎(chǔ)和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源及觀察指標(biāo) 本研究時間為2017年1月—2018年12月。（1）通過上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革云管理平臺（市社區(qū)綜改平臺），收集2018年上海市16個區(qū)（縣）社區(qū)衛(wèi)生綜合改革全年得分情況，隨機抽取32次APP數(shù)據(jù)計算均值。主要包括6大指標(biāo)：簽約覆蓋得分（20分）、就診流向得分（15分）、頻次費用得分（20分）、健康管理得分（15分）、運行機制得分（25分）、電子健康檔案（EHR）評級得分（5分）。評分標(biāo)準(zhǔn)參照市社區(qū)綜改平臺評分依據(jù)。

（2）通過閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)管理中心下發(fā)的2017—2018年閔行區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理核心數(shù)據(jù)分析報告及閔行區(qū)社管平臺運行情況周報表收集2017—2018年閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革簽約服務(wù)情況（包括“1+1+1”簽約率、60歲以上居民簽約率、本社區(qū)居民人均就診次數(shù)、簽約居民人均就診次數(shù)、本社區(qū)居民人均門診費用、簽約居民人均門診費用、簽約居民社區(qū)就診率、簽約居民組合內(nèi)就診率、簽約居民組合外就診開具延處方比例）、上級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)量情況〔包括上級醫(yī)院門急診人次、住院人次，社區(qū)門急診人次、住院人次，社區(qū)慢性病處方情況（社區(qū)慢性病處方量、慢性病長處方量及其占比），社區(qū)延處方情況（社區(qū)延處方量及其金額）〕。

（3）通過閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政核心數(shù)據(jù)報表及醫(yī)聯(lián)體核心數(shù)據(jù)報表收集2017—2018年閔行區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診量（包括上轉(zhuǎn)人次、下轉(zhuǎn)人次）及上級醫(yī)院對社區(qū)技術(shù)幫扶情況〔包括區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院引進專家數(shù)，上級醫(yī)院對社區(qū)進行技術(shù)指導(dǎo)（包括講座、講課）次數(shù)，社區(qū)至上級醫(yī)院進修、學(xué)習(xí)人次，上級醫(yī)院對社區(qū)影像遠程會診（PACS）次數(shù)，上級醫(yī)院對社區(qū)心電圖遠程會診（MUSE）次數(shù)〕。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2018年上海市16個區(qū)（縣）社區(qū)衛(wèi)生綜合改革全年得分情況 2018年上海市16個區(qū)（縣）社區(qū)衛(wèi)生綜合改革全年總得分前3位分別為金山區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)，后3位分別為楊浦區(qū)、黃浦區(qū)、長寧區(qū)。閔行區(qū)主要失分項為簽約覆蓋、就診流向、頻次費用3大指標(biāo)（見表1）。

2.2 2017—2018年上海市閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革簽約服務(wù)情況 閔行區(qū)2018年“1+1+1”簽約率、60歲以上居民簽約率高于2017年，簽約居民人均就診次數(shù)、簽約居民人均門診費用、簽約居民社區(qū)就診率、簽約居民組合內(nèi)就診率、簽約居民組合外就診開具延處方比例低于2017年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；閔行區(qū)2018年本社區(qū)居民人均就診次數(shù)、本社區(qū)居民人均門診費用與2017年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 2017—2018年上海市閔行區(qū)上級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)量情況 與2017年相比，2018年閔行區(qū)上級醫(yī)院門急診人次增加0.99%，住院人次增加6.55%；社區(qū)門診人次下降1.32%，住院人次增加0.25%；社區(qū)慢性病長處方量增加7.58%，慢性病長處方量占比增長5.25個百分點，社區(qū)延處方量增加33.95%，延處方金額增加86.42%（見表3）。

2.4 2017—2018年上海市閔行區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診量及上級醫(yī)院對社區(qū)技術(shù)幫扶情況 與2017年相比，閔行區(qū)2018年上轉(zhuǎn)人次增加709.70%，下轉(zhuǎn)人次下降35.34%，區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院引進專家數(shù)增加13.92%，上級醫(yī)院對社區(qū)進行技術(shù)指導(dǎo)（包括講座、講課）次數(shù)增加4.87%，社區(qū)至上級單位進修、學(xué)習(xí)人次增加16.35%，PACS次數(shù)增加1.32%，MUSE次數(shù)增加10.91%（見表4）。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生綜合改革整體效果提升，簽約居民就診頻次、費用明顯下降 大力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，著力推進分級診療制度建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)［2］。本研究結(jié)果顯示，2018年上海市16個區(qū)（縣）社區(qū)衛(wèi)生綜合改革全年得分中，閔行區(qū)總得分排名靠前，優(yōu)勢得分項為健康管理、運行機制及EHR評級，提示閔行區(qū)在慢性病管理、全面預(yù)算管理及信息化建設(shè)方面優(yōu)勢明顯。上海市閔行區(qū)2018年“1+1+1”簽約率、60歲以上居民簽約率高于2017年，簽約居民人均就診次數(shù)、簽約居民人均門診費用、簽約居民社區(qū)就診率、簽約居民組合外就診開具延處方比例低于2017年，社區(qū)門診人次下降1.32%，社區(qū)住院人次增加0.25%，社區(qū)慢性病長處方量增加7.58%，慢性病長處方量占比增加8.91%，社區(qū)延處方量增加33.95%，延處方金額增加86.42%。充分體現(xiàn)通過擴大簽約覆蓋面及市社區(qū)綜改平臺管控簽約服務(wù)質(zhì)量，2018年社區(qū)衛(wèi)生綜合改革較2017年成效凸顯，為有序就醫(yī)、合理控費及緩解上級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)壓力起積極作用。

表1 2018年上海市16個區(qū)（縣）社區(qū)衛(wèi)生綜合改革全年得分情況（±s，分）Table 1 Annual average scores of comprehensive community healthcare reform in 16 districts，Shanghai in 2018

表1 2018年上海市16個區(qū)（縣）社區(qū)衛(wèi)生綜合改革全年得分情況（±s，分）Table 1 Annual average scores of comprehensive community healthcare reform in 16 districts，Shanghai in 2018

注：EHR=電子健康檔案；表中標(biāo)準(zhǔn)差0.00為修約所致

區(qū)（縣）名稱 總得分 簽約覆蓋得分 就診流向得分 頻次費用得分 健康管理得分 運行機制得分 EHR評級得分金山區(qū) 76.88±3.67 14.79±0.60 12.50±0.34 14.28±1.21 13.09±1.45 21.30±3.17 0.85±0.13閔行區(qū) 76.78±2.50 13.13±0.81 10.05±0.81 10.84±1.74 14.99±0.04 24.19±0.39 3.58±0.26松江區(qū) 76.06±2.16 13.81±0.53 10.69±0.74 14.05±1.36 13.91±0.83 22.58±0.80 0.85±0.73嘉定區(qū) 74.85±2.14 14.07±0.63 10.90±0.65 14.28±1.18 12.09±2.45 22.59±0.73 0.92±0.00寶山區(qū) 74.38±2.81 14.26±0.69 10.52±0.87 11.04±1.55 14.06±0.83 22.19±0.97 2.28±1.22崇明區(qū) 73.74±1.68 14.49±0.51 9.91±0.51 13.87±1.41 14.86±0.18 20.20±0.37 0.35±0.08浦東區(qū) 72.29±9.23 11.67±2.43 11.09±2.23 13.18±2.94 14.14±1.68 22.60±2.73 0.29±1.57奉賢區(qū) 71.29±3.38 13.20±0.74 12.32±0.56 14.28±1.20 13.21±1.60 18.00±2.41 0.29±0.00徐匯區(qū) 71.08±2.21 13.66±0.86 7.80±0.56 8.29±1.71 15.00±0.00 22.7±0.58 3.73±0.15靜安區(qū) 68.24±1.36 14.32±0.28 5.92±0.48 6.90±0.62 14.88±0.33 24.24±0.04 1.98±1.05虹口區(qū) 67.54±1.87 13.93±0.77 7.92±0.53 6.35±1.33 15.00±0.00 22.95±0.53 1.38±0.00普陀區(qū) 65.58±5.33 12.57±0.49 8.57±0.95 8.13±1.79 14.79±0.33 21.92±1.15 0.90±0.29青浦區(qū) 62.71±4.92 12.06±0.77 8.46±0.81 13.24±0.75 10.73±3.01 17.95±4.29 0.30±0.00楊浦區(qū) 58.71±3.65 12.69±0.57 4.58±0.73 9.36±1.83 14.29±0.61 21.18±0.97 0.12±0.00黃浦區(qū) 53.68±2.45 10.28±1.07 8.73±0.86 7.35±1.71 14.79±0.18 12.11±0.66 0.40±0.00長寧區(qū) 37.61±17.60 7.92±2.09 7.6±2.87 7.46±2.00 13.41±1.79 13.37±1.89 0.80±0.00

3.2 醫(yī)聯(lián)體服務(wù)能級較前提升，上級醫(yī)院對社區(qū)技術(shù)幫扶增多 依托“復(fù)旦-閔行”“中醫(yī)大-閔行”醫(yī)教研協(xié)同型健康服務(wù)體系（AHS），閔行區(qū)持續(xù)推進該體系框架下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，現(xiàn)已建成8個醫(yī)聯(lián)體、4個?？坡?lián)盟和4個社會辦醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，包括綜合型醫(yī)聯(lián)體、中醫(yī)中西醫(yī)型醫(yī)聯(lián)體、?？菩歪t(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟、社會辦型醫(yī)聯(lián)體。與2017年相比，區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院引進專家數(shù)增加13.92%，其中，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院通過“中山-閔行”醫(yī)聯(lián)體引入周良輔、葛均波、顧玉東院士工作站，上海市第五人民醫(yī)院通過“華山-五院”醫(yī)聯(lián)體幫扶建立閔行醫(yī)聯(lián)體臨檢中心、綜合卒中中心、中國胸痛中心等臨床診療中心。隨著市級專家進駐閔行區(qū)越來越多，區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療服務(wù)水平越來越高，與2017年相比，上級醫(yī)院對社區(qū)進行技術(shù)指導(dǎo)次數(shù)增加4.87%，社區(qū)至上級單位進修、學(xué)習(xí)人次增加16.35%，PACS次數(shù)增加1.32%，MUSE次數(shù)增加10.91%。同時，家庭醫(yī)生依托信息化技術(shù)，獲得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源支持和專業(yè)支撐，為病情變化的患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。與2017年相比，2018年上海市閔行區(qū)上級醫(yī)院門急診人次增加0.99%，住院人次增加6.55%。同時，社區(qū)與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系，這是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、推動建立合理有序分級診療模式的重要途徑［3］。

3.3 簽約居民就診流向需加強，非簽約居民管控亦兼顧 2018年閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革全年總得分主要失分項為簽約覆蓋、就診流向、頻次費用3大指標(biāo)。就診流向包括簽約居民組合內(nèi)就診率，閔行區(qū)2018年簽約居民組合內(nèi)就診率比2017年低，故家庭醫(yī)生需不斷提升服務(wù)水平、服務(wù)理念、業(yè)務(wù)技術(shù)，鼓勵家庭醫(yī)生與簽約居民建立對應(yīng)關(guān)系，提高簽約居民對家庭醫(yī)生黏性，引導(dǎo)簽約居民有序就醫(yī)，為居民提供可及、便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。費用頻次包括本社區(qū)居民人均就診次數(shù)、簽約居民人均就診次數(shù)、本社區(qū)居民人均門診費用、簽約居民人均門診費用，上海市閔行區(qū)2018年本社區(qū)居民人均就診次數(shù)、本社區(qū)居民人均門診費用與2017年無差異，閔行區(qū)2018年簽約居民人均就診次數(shù)、簽約居民人均門診費用低于2017年，提示家庭醫(yī)生對非簽約居民管控不足，故“1+1+1”簽約要堅持簽約與服務(wù)并進，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系［4］，使轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從整體上達到科學(xué)管控。

表2 2017—2018年上海市閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革簽約服務(wù)情況Table 2 The delivery of contracted community-based healthcare services in Shanghai's Minhang District during the comprehensive community healthcare reform in 2017—2018

表3 2017—2018年上海市閔行區(qū)上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)量情況Table 3 Medical workload in both higher level hospitals and community health centers in Shanghai's Minhang District，2017—2018

表4 2017—2018年上海市閔行區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診量及上級醫(yī)院對社區(qū)技術(shù)幫扶情況Table 4 Bi-directional referrals，and technical assistance from higher level hospitals to community hospitals within medical consortiums in Shanghai's Minhang District in 2017—2018

3.4 雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)明顯增多，但下轉(zhuǎn)不暢有待加強目前我國分級診療普遍存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，以單向轉(zhuǎn)診為主”的問題［5］。與2017年相比，上海市閔行區(qū)2018年上轉(zhuǎn)人次增加709.70%，下轉(zhuǎn)人次下降35.34%，原因可能為：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位緊張，無足夠資源和床位承接下轉(zhuǎn)患者。鑒于此，閔行區(qū)將完善雙向轉(zhuǎn)診機制，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療中心功能配置，以醫(yī)聯(lián)體為載體，將區(qū)域醫(yī)療中心對應(yīng)相應(yīng)社區(qū)，構(gòu)成分級診療網(wǎng)絡(luò)體系；整合區(qū)域老年護理、康復(fù)醫(yī)療資源，與區(qū)域醫(yī)療中心形成雙向轉(zhuǎn)診模式，為承接下轉(zhuǎn)患者提供有效補充。（2）下轉(zhuǎn)信息采集不完善。閔行區(qū)不斷充分利用大數(shù)據(jù)、“捷醫(yī)”平臺及云計算等新技術(shù)，提高信息系統(tǒng)的科學(xué)化、智能化水平，但目前上轉(zhuǎn)主要以預(yù)約掛號功能為主，患者在上級醫(yī)院就診信息并未回傳共享，導(dǎo)致下轉(zhuǎn)路徑不通暢。為更好地實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)信息互聯(lián)互通［6］，閔行區(qū)建設(shè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診平臺且已完成了運行測試，實現(xiàn)上級醫(yī)院與基層醫(yī)院共享、調(diào)閱、回傳就診信息及上級醫(yī)院醫(yī)師處方意見等的雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)路徑。

本研究不足之處為僅圍繞市社區(qū)衛(wèi)生綜改平臺指標(biāo)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診及上級醫(yī)院對社區(qū)幫扶情況等來進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價，未從簽約居民慢性病管理控制率、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院住院率及費用等應(yīng)用目標(biāo)角度進行評價，因此，如何建立更全面、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價體系有待進一步研究。

綜上所述，上海市閔行區(qū)通過擴大簽約覆蓋面、提高簽約服務(wù)質(zhì)量及加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等舉措，2018年在市社區(qū)綜改平臺中總得分排名靠前，簽約率明顯提高，簽約居民就診次數(shù)及門診費用得到有效控制，長處方及延處方量明顯增加，社區(qū)門診人次減少，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)引進專家量、雙向轉(zhuǎn)診量和上級醫(yī)院對社區(qū)技術(shù)幫扶明顯增多，總體上社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點實踐效果突出，為建立可推廣的評價體系及完善分級診療制度提供實踐基礎(chǔ)。針對就診流向不足及下轉(zhuǎn)不暢等問題，閔行區(qū)將不斷完善工作機制，進一步擴大簽約覆蓋面，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加強基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診承載力及優(yōu)化信息化平臺，繼續(xù)當(dāng)好醫(yī)改的排頭兵、先行者。

作者貢獻:許成燕進行文章構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂；馬應(yīng)忠進行研究實施與可行性分析、文章質(zhì)量控制及審校；宦紅梅進行數(shù)據(jù)搜集與整理；程佳、杭文權(quán)對研究結(jié)果進行解析，提出建議與指導(dǎo)。

本文無利益沖突。