操作技能直接觀察評(píng)估在全科醫(yī)學(xué)科畢業(yè)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果研究

齊殿君，朱亮亮，王爽，于曉松

有研究結(jié)果顯示，面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展全科醫(yī)學(xué)科病房實(shí)習(xí)，不僅完善了醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，而且深化了醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，增加了醫(yī)學(xué)生未來(lái)從事全科醫(yī)學(xué)的可能性，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科醫(yī)生制度的實(shí)施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［1］。目前的全科醫(yī)學(xué)科畢業(yè)實(shí)習(xí)尚處于探索階段，教學(xué)方法和教學(xué)評(píng)價(jià)手段都比較簡(jiǎn)單，有待于進(jìn)一步探索和完善。操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）是一種新型臨床操作技能評(píng)價(jià)方法，教師在觀察住院醫(yī)師技能操作的同時(shí)給予評(píng)價(jià)與反饋，簡(jiǎn)單高效，受到越來(lái)越多的應(yīng)用［2］。國(guó)內(nèi)應(yīng)用DOPS作為形成性評(píng)價(jià)的報(bào)道較少。本研究擬在全科醫(yī)學(xué)科畢業(yè)實(shí)習(xí)中采用DOPS進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，通過(guò)直接觀察學(xué)生技能操作過(guò)程即時(shí)給予評(píng)估和反饋，旨在加強(qiáng)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年9—10月，采用整群抽樣方法選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（大學(xué)五年級(jí)）學(xué)生72例為研究對(duì)象，其中男30例，女42例。所有學(xué)生均已了解并自愿參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。其中，試驗(yàn)組男15例，女21例，平均年齡（22.3±0.7）歲；對(duì)照組男15例，女21例，平均年齡（22.2±0.6）歲。兩組性別比例相同，年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t年齡=130.679，P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)組織 每周安排一組學(xué)生（試驗(yàn)組和對(duì)照組各9例）進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)科病房參加為期1周的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。試驗(yàn)組和對(duì)照組均開展以下4項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容：（1）每人由1例固定的主治醫(yī)師帶教，并作為實(shí)習(xí)醫(yī)師管理1～2張病床、2～3例患者。醫(yī)學(xué)生在管理患者的時(shí)候，主治醫(yī)生全程監(jiān)督并及時(shí)給予教學(xué)指導(dǎo)。（2）參加1次科內(nèi)小講座。小講座的主講人由病房帶教教師擔(dān)任。小講座內(nèi)容包括社區(qū)轉(zhuǎn)診、慢性病共病、慢性病危險(xiǎn)因素等內(nèi)容。（3）參加1次教學(xué)查房。教學(xué)查房安排病房副教授以上職稱的帶教教師主講，全體主治醫(yī)師和住院醫(yī)師參加。（4）臨床操作技能培訓(xùn)。入科后第1天，接受1次集中培訓(xùn)，包括心電圖機(jī)操作和胸部查體兩項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容1 h，共2 h。集中培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)生在接下來(lái)的1周臨床實(shí)踐過(guò)程中繼續(xù)鍛煉提高這兩項(xiàng)臨床操作技能水平。

1.2.2 臨床實(shí)踐 對(duì)照組的臨床實(shí)踐操作技能培訓(xùn)采用傳統(tǒng)帶教方法，試驗(yàn)組在1周的臨床實(shí)踐過(guò)程中開展2次DOPS形成性評(píng)價(jià)，兩組由相同的教師授課。DOPS形成性評(píng)價(jià)具體實(shí)施方案如下：首先進(jìn)行師資培訓(xùn)，向參與評(píng)價(jià)的教師介紹形成性評(píng)價(jià)的作用和意義，以及DOPS量表的內(nèi)容和使用方法；試驗(yàn)組學(xué)生每?jī)商旖邮?次DOPS評(píng)價(jià)。DOPS評(píng)估表包括11項(xiàng)內(nèi)容：相關(guān)知識(shí)掌握；獲取知情同意；臨床操作技能操作前的準(zhǔn)備工作、患者身份識(shí)別；適當(dāng)止痛及鎮(zhèn)靜；執(zhí)行臨床操作技能的技術(shù)能力；無(wú)菌操作技術(shù)，正規(guī)“六步洗手法”洗手、手消毒；視需要尋求協(xié)助；操作后物品的處理及注意事項(xiàng)；溝通技巧；醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)；整體表現(xiàn)［3］。帶教教師隨機(jī)選擇1例住院患者接受學(xué)生進(jìn)行心電圖機(jī)操作和胸部查體，教師進(jìn)行打分，并回到醫(yī)生辦公室對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋，對(duì)學(xué)生具體技能操作的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和需要改進(jìn)之處進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。最后，學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)進(jìn)行反饋。統(tǒng)計(jì)每次DOPS評(píng)價(jià)的教師觀察時(shí)間、教師反饋時(shí)間和總時(shí)間。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 出科考試 試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用理論考試與實(shí)踐考試相結(jié)合的方法進(jìn)行考核。（1）理論考試。卷面滿分為100分，題型為主觀題，主要考查學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)科病房常見(jiàn)病種（例如高血壓、冠心病、糖尿病等）的掌握情況，共10道題。所有試卷由同一名教師閱卷。（2）實(shí)踐考試。技能操作能力評(píng)價(jià)采用小型臨床評(píng)價(jià)演練（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）［4］和臨床技能操作評(píng)分表［5］。學(xué)生在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下接診1例患者，進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、初步診斷和處置。Mini-CEX從病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷與處理、溝通技巧、組織效能和整體表現(xiàn)總計(jì)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面滿分9分。臨床操作技能操作打分表滿分100分，具體內(nèi)容見(jiàn)參考文獻(xiàn)［5］。實(shí)踐考試由帶教教師負(fù)責(zé)評(píng)分。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 采用自制的問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生對(duì)DOPS的看法。問(wèn)題包括：（1）DOPS有利于發(fā)現(xiàn)學(xué)生臨床操作技能中的小問(wèn)題；（2）學(xué)生在DOPS考核中不緊張；（3）通過(guò)接受DOPS評(píng)價(jià)，讓我感到了教師對(duì)我的重視和關(guān)懷；（4）DOPS評(píng)價(jià)不會(huì)占用我太多時(shí)間，可行性強(qiáng)；（5）DOPS不僅可以提高學(xué)生的操作技能，還能培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)和交流溝通能力。答案選項(xiàng)采用李克特5級(jí)評(píng)分法，包括非常贊同、贊同、中立、反對(duì)、非常反對(duì)。問(wèn)卷由項(xiàng)目組安排1例教師統(tǒng)一負(fù)責(zé)發(fā)放、回收并檢查問(wèn)卷填寫是否完整、清楚，由36例試驗(yàn)組學(xué)生負(fù)責(zé)填寫，每例學(xué)生負(fù)責(zé)填寫1份問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷36份，回收有效問(wèn)卷36份，問(wèn)卷有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試和臨床技能操作評(píng)分表成績(jī)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的理論考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組學(xué)生的臨床技能操作成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組Mini-CEX成績(jī)比較 試驗(yàn)組學(xué)生體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技巧、整體表現(xiàn)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組學(xué)生病史采集、臨床診斷與處理、組織效能得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 DOPS花費(fèi)時(shí)間統(tǒng)計(jì) 本研究統(tǒng)計(jì)了72次DOPS形成性評(píng)價(jià)所花費(fèi)的時(shí)間。其中，臨床操作時(shí)間為（11.32±1.76）min，反饋時(shí)間為（13.14±2.21）min，合計(jì)時(shí)間為（24.46±1.97）min。

2.4 試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)DOPS的評(píng)價(jià) ＞80%的學(xué)生認(rèn)為DOPS有利于發(fā)現(xiàn)自身操作中的小問(wèn)題、有助于感受到教師的重視和關(guān)懷、可行性強(qiáng)、可以提高操作技能、培養(yǎng)人文素養(yǎng)和交流溝通能力（見(jiàn)表3）。

3 討論

3.1 DOPS有利于提高臨床操作技能培訓(xùn)效果 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是全科醫(yī)生工作的主戰(zhàn)場(chǎng)［6］。缺乏高精尖的診療設(shè)備是全科醫(yī)生工作環(huán)境的特點(diǎn)之一。這就需要全科醫(yī)生掌握嫻熟的臨床操作技能，以彌補(bǔ)診療設(shè)備方面的不足［7］。目前的臨床操作技能培訓(xùn)以集中培訓(xùn)（操作演示和模擬訓(xùn)練）為主［8］，這與學(xué)生在真人身上進(jìn)行操作有較大區(qū)別。因此，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中需特別重視學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中多練習(xí)臨床操作技能。此外，在長(zhǎng)期的實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于缺乏及時(shí)的點(diǎn)評(píng)，學(xué)生的錯(cuò)誤操作得不到及時(shí)糾正，形成習(xí)慣后很難改變。本研究在學(xué)生接受了集中培訓(xùn)和臨床實(shí)踐操作以后，由教師利用DOPS進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，可以盡早糾正學(xué)生在實(shí)際操作中存在的問(wèn)題。結(jié)果顯示，增加DOPS進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)以后，學(xué)生的臨床技能操作成績(jī)和Mini-CEX成績(jī)明顯提高。

3.2 DOPS有利于加強(qiáng)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng) 全科醫(yī)生提供的是以人為中心的全人照顧［9］。因此，有必要著重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力。目前，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域關(guān)于人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方法單一，評(píng)價(jià)手段缺乏［10］。DOPS量表不僅涵蓋了知識(shí)、技能，還包括知情同意、身份識(shí)別、合理尋求協(xié)助、溝通技巧等內(nèi)容，對(duì)于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)和崗位勝任力的提高具有很好的推動(dòng)作用。本研究通過(guò)開展DOPS，在學(xué)生實(shí)踐過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正學(xué)生在人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通方面的問(wèn)題，以期提高學(xué)生人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通水平。結(jié)果顯示，增加DOPS進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)以后，學(xué)生Mini-CEX成績(jī)中人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通得分明顯提高。

3.3 DOPS簡(jiǎn)單高效，容易被學(xué)生所接受，可行性強(qiáng) 形成性評(píng)價(jià)指的是為了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。每次DOPS評(píng)價(jià)不超過(guò)0.5 h，簡(jiǎn)單高效，不會(huì)給師生雙方增加過(guò)多的時(shí)間負(fù)擔(dān)。由于是形成性評(píng)價(jià)，成績(jī)不計(jì)入最終的考試成績(jī)，學(xué)生沒(méi)有過(guò)多的心理負(fù)擔(dān)，更容易被學(xué)生所接受。本研究結(jié)果顯示，80%以上的學(xué)生認(rèn)為在接受DOPS考核時(shí)不緊張，DOPS評(píng)價(jià)不會(huì)占用太多時(shí)間，可行性強(qiáng)。

表1 兩組理論考試和臨床技能操作評(píng)分表成績(jī)比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical test scores and clinical skill operation scores between the experimental group and the control group

表1 兩組理論考試和臨床技能操作評(píng)分表成績(jī)比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical test scores and clinical skill operation scores between the experimental group and the control group

注：對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教方法，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加了DOPS；DOPS=操作技能直接觀察評(píng)估

組別 例數(shù) 理論筆試成績(jī) 臨床技能操作成績(jī)對(duì)照組 36 73.89±8.11 72.50±7.66試驗(yàn)組 36 74.83±7.97 76.67±6.20 t值 -0.498 -2.538 P值 0.620 0.013

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組Mini-CEX成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the experimental group and the control group

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組Mini-CEX成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the experimental group and the control group

注：Mini-CEX=小型臨床評(píng)價(jià)演練

組別 例數(shù) 病史采集 體格檢查 人文關(guān)懷 臨床診斷與處理 溝通技巧 組織效能 整體表現(xiàn)對(duì)照組 36 5.78±1.20 5.22±1.31 5.23±1.38 5.72±1.30 5.42±1.38 5.69±1.21 5.50±0.87試驗(yàn)組 36 5.89±1.72 6.06±1.67 5.97±1.44 5.86±1.48 6.22±1.62 5.55±1.34 6.08±1.32 t值 -0.318 -2.352 -2.257 -0.423 -2.268 0.461 -2.210 P值 0.751 0.021 0.027 0.673 0.026 0.646 0.030

表3 36例試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)DOPS的評(píng)價(jià)〔n（%）〕Table 3 Opinions of 36 students on DOPS in experimental group

總之，在全科醫(yī)學(xué)科畢業(yè)實(shí)習(xí)中開展DOPS作為形成性評(píng)價(jià)可以有效提高教學(xué)效果。但本研究樣本量較小，且輪轉(zhuǎn)時(shí)間偏短，可能會(huì)影響研究的評(píng)價(jià)效果，今后尚需開展大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證評(píng)價(jià)效果。

作者貢獻(xiàn):齊殿君、王爽、于曉松負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；齊殿君負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，DOPS實(shí)施，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，論文撰寫；齊殿君、朱亮亮負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；朱亮亮、王爽負(fù)責(zé)教學(xué)整體實(shí)施；于曉松對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。