化瘀定痛液降低膝關(guān)節(jié)以下骨折血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究?

朱旭日 徐 鋒 蔣 銘 張 強(qiáng) 吳曉峰

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

目前，臨床對深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)已經(jīng)提高，骨科患者手術(shù)前后預(yù)防深靜脈血栓已經(jīng)成為常態(tài)[1]，指南上推薦髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓預(yù)防策略從很大程度上降低了血栓風(fēng)險(xiǎn)，但對于膝關(guān)節(jié)以下的骨折損傷是否需要進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防目前仍有爭議，診療指南對此并沒有明確的規(guī)定[2]。臨床中觀察到對膝關(guān)節(jié)以下骨折的患者進(jìn)行早期預(yù)防血栓形成還是會(huì)顯著增加出血量。中醫(yī)藥是中華民族的偉大寶庫，不少中藥既有化瘀又有止血的功效。起源于昆山的閔氏傷科在吳門醫(yī)派的骨傷學(xué)界中獨(dú)樹一幟[3]，約有200年歷史，歷經(jīng)5代傳承，現(xiàn)為江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。閔氏傷科在治療骨傷病方面具有獨(dú)特的方法，主要有祖?zhèn)髦蝹^技和秘方傷膏藥方，對初、中、后期的跌打損傷、骨折脫臼、扭腰傷筋均療效顯著[4]?；龆ㄍ匆簽楣P者所在醫(yī)院內(nèi)部協(xié)定用藥。它是在閔氏傷科歷代醫(yī)案用藥基礎(chǔ)上的集體經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，該方由多味中草藥配伍而成，對減輕骨折早期患者患處腫痛取得了滿意的療效。為發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)的特色，筆者運(yùn)用隨機(jī)對照的前瞻性方案觀察膝關(guān)節(jié)以下骨折口服閔氏化瘀定痛液治療的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)以下骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[6]中對下膝關(guān)節(jié)以下骨折的辨證分型。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；中醫(yī)證型均為氣滯血瘀證；無手術(shù)禁忌證；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎肝心腦等系統(tǒng)疾病者；合并神經(jīng)、血管損傷者；病理性骨折患者；有出血及凝血障礙病史，近期服用過止血或抗凝類藥物者；病情危重難以對藥物的有效性和安全性作確切評價(jià)者；入院后患側(cè)肢體血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)已有深靜脈血栓形成的。

1.2 臨床資料 選取2018年11月至2019年9月昆山市中醫(yī)醫(yī)院診治的膝關(guān)節(jié)以下骨折進(jìn)行手術(shù)治療的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組與對照組各30例。中藥組男性14例，女性16例；年齡平均（47.50±4.20）歲；脛腓骨骨折13例，踝部骨折17例。對照組男性12例，女性18例；年齡平均為（45.30±3.80）歲；脛腓骨骨折11例，踝部骨折19例。兩組年齡、性別、骨折類型等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予低分子肝素鈉40 mg皮下注射，每日1次。中藥組口服閔氏化瘀定痛液，組成：丹參12 g，當(dāng)歸24 g，白術(shù)10 g，赤芍10 g，木通5 g，牡丹皮15g，紅花15 g，桃仁10 g，青皮10 g，穿山甲20 g，牡蠣8 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，制甘草8 g，澤瀉10 g。每日1劑，早晚分服。由昆山市中醫(yī)醫(yī)院藥房統(tǒng)一進(jìn)貨，并由制劑中心統(tǒng)一制成。均從入院第1日開始使用，術(shù)前24 h停用，術(shù)后12 h繼續(xù)使用，至術(shù)后14 d結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 1）VAS評分；2）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），D-二聚體水平（D-D），分別記錄分析患者骨折第1日、第7日，術(shù)后第1日、第7日、第14日觀察指標(biāo)；3）術(shù)后第14日彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓結(jié)果；4）出血量（mL）=術(shù)中出血量+引流量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段疼痛VAS評分比較 見表1。骨折第1日兩組VAS評分差別不大（P＞0.05）。骨折第7日，術(shù)后第7日、第14日，兩組VAS評分均較骨折第1日改善（均P＜0.05）；骨折第7日，術(shù)后第7日、第14日中藥組疼痛改善程度均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。術(shù)后第1日兩組間疼痛評分比較，差別不大（P＞0.05）。

表1 兩組不同時(shí)間段VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間段VAS評分比較（分，±s）

與本組骨折第1日比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別n 骨折第1日 骨折第7日 術(shù)后第1日 術(shù)后第7日 術(shù)后第14日中藥組對照組30 30 6.77±1.54 6.82±1.31 2.65±1.30*△4.87±1.32*6.65±1.40 8.54±1.62 3.81±1.62*△5.32±1.04*1.68±0.74*△3.83±2.32*

2.2 兩組不同時(shí)間段凝血功能指標(biāo)比較 見表2。骨折第1日兩組PT、APTT、D-D比較差別均不大（均P＞0.05）。骨折第7日，術(shù)后第1日、第7日、第14日對照組PT及APTT均較中藥組時(shí)間明顯延長（均P＜0.05）。兩組D-D在骨折第7日，術(shù)后第7日、第14日，均較骨折第1日均降低（均P＜0.05）；但中藥組D-D與對照組比較，差別不大（均P＞0.05）。

表2 兩組不同時(shí)間段凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間段凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別中藥組（n=30）對照組（n=30）時(shí)間骨折第1日骨折第7日術(shù)后第1日術(shù)后第7日術(shù)后第14日骨折第1日骨折第7日術(shù)后第1日術(shù)后第7日術(shù)后第14日PT（s）12.33±0.21 12.14±0.65△13.54±0.78△11.87±0.34△10.56±1.39△11.78±0.48 12.83±0.77 15.14±0.53 13.83±0.56 12.14±0.63 APTT（s）34.56±4.38 29.78±4.43△26.45±0.47△23.89±0.42△17.86±1.34△34.23±1.74 33.82±2.16 30.32±0.55 28.92±1.21 25.73±1.11 D-D（mg/L）6.69±2.32 3.23±1.12*8.54±2.11 4.72±1.23*1.61±0.82*6.79±1.27 3.34±0.44*8.22±1.06 5.31±1.80*1.87±0.14*

2.3 兩組出血量比較 見表3。中藥組出血量低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組出血量比較（mL，±s）

表3 兩組出血量比較（mL，±s）

與對照組比較，△P＜0.05

組別中藥組對照組n 30 30出血量187.32±33.34△288.76±23.78

2.4 兩組術(shù)后第14日超聲檢查下肢深靜脈血栓情況比較 中藥組1例小腿肌間靜脈血栓形成，對照組未發(fā)現(xiàn)，差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

目前，臨床對深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)已經(jīng)提高，骨科患者手術(shù)前后預(yù)防深靜脈血栓已經(jīng)成為常態(tài)[1]，指南上推薦的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓預(yù)防策略從很大程度上降低了血栓風(fēng)險(xiǎn)，但對于膝關(guān)節(jié)以下的骨折損傷是否需要進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防目前仍有爭議，診療指南對此并沒有明確的規(guī)定[2]。研究發(fā)現(xiàn)，對膝關(guān)節(jié)以下骨折的患者進(jìn)行早期預(yù)防血栓形成還是會(huì)顯著增加出血量[3，7]。

閔氏傷科在治療骨折初期時(shí)，重視氣血為重、以氣行血，注重筋骨并重、以筋為先，擅長循經(jīng)用藥，強(qiáng)調(diào)急則治其標(biāo)、緩則治其本[8]。“補(bǔ)氣以活血生血，理氣以破結(jié)散瘀”是閔氏傷科治療骨折初期的理論精髓，在治療骨傷病時(shí)注重氣血同調(diào)，但又以氣為重[9]。以補(bǔ)氣、行氣藥物為君藥，方中多用活血化瘀藥如桃仁、紅花、乳香、沒藥等具有行氣破氣作用的青皮、山甲、枳實(shí)等治療。閔氏傷科注重“筋骨并重，以筋為先”肝在體為筋而藏血，肝血足則筋柔，肝主疏泄，肝氣條達(dá)則筋氣舒暢，用藥多以當(dāng)歸、丹參、牡丹皮疏肝氣補(bǔ)肝血[10]。腎主骨生髓，骨為髓府，髓養(yǎng)骨，腎氣充而骨實(shí)，反之骨傷則內(nèi)動(dòng)于腎，肝血旺，則腎精充，是為筋骨并重[11]。對于骨折初期瘀痛為重，閔氏傷科強(qiáng)調(diào)急則治其標(biāo)，治療上應(yīng)以活血化瘀、消腫止痛為大法，多投以桃仁、紅花、乳香、沒藥、青皮、山甲等活血化瘀之品；患肢腫脹明顯者，加用化濕滲濕之品，如蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉等。

本研究中口服化瘀定痛液治療后患者疼痛得到了較大程度的改善，方中乳香、沒藥配伍澤瀉，共奏瀉熱散結(jié)消腫之功。其中乳香提取物乳香酸類化合物還能阻斷前列腺素-2的合成，既能降低炎癥反應(yīng)，也可以提高患者痛閾，緩解疼痛[12]。APTT代表的是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)情況，PT代表的是外源性凝血系統(tǒng)情況。中藥組手術(shù)前后PT和APTT時(shí)間及出血量均低于對照組，表明中藥組的出血風(fēng)險(xiǎn)低于對照組，閔氏化瘀定痛液不僅有活血止痛之功，亦有化瘀止血之效。

D-D是由交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過纖溶酶作用后產(chǎn)生的一種特異性的降解產(chǎn)物，其水平的增高常常反映出繼發(fā)的纖溶能力的增強(qiáng)[13]。D-D是目前臨床檢測術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的常用指標(biāo)，常用于臨床DVT可能性的排除，并一定程度表明了DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)[14]。手術(shù)前后不同時(shí)間段中藥組D-D與LMWH并無明顯差異，表明閔氏化瘀定痛液一定程度上可以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。近年來研究表明丹參、當(dāng)歸、赤芍夠通過抗氧化作用保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[15]。紅花、桃仁、青皮有抑制內(nèi)皮素分泌的作用，使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)正常[16]。乳香、沒藥促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生成前列環(huán)素，前列環(huán)素是較強(qiáng)的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，從而抑制血小板聚集，避免血栓形成[17-18]。

本研究中口服閔氏化瘀定痛液降低了膝關(guān)節(jié)以下骨折患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但有1例患者出現(xiàn)小腿肌間血栓，可能由于樣本量較小的原因，與低分子肝素組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，有待后期樣本量的增加以明確口服閔氏化瘀定痛液對預(yù)防血栓形成的臨床療效。